蔣思源，柯 偉，張 馥，曾伯石，陳 玲，李 琴

（1．湖北省孝感市中心醫(yī)院，湖北 孝感 432000； 2．湖北省中山醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

安眠藥中毒在急性藥物中毒中最常見，是急診內(nèi)科常見疾病[1]。適量的鎮(zhèn)靜安眠藥可在一定程度上抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)、鎮(zhèn)靜、催眠、松弛橫紋肌及抗驚厥，但過量則可導(dǎo)致中毒，使人體的呼吸中樞和血管運(yùn)動中樞受到抑制，發(fā)生昏迷、血壓下降、休克等臨床癥狀，嚴(yán)重時還會導(dǎo)致呼吸衰竭和循環(huán)衰竭，甚至死亡[2-3]。目前，治療安眠藥中毒常采用利尿、洗胃、導(dǎo)瀉、通氣、維持水電解質(zhì)酸堿平衡等方法，但搶救成功率不高[4]。納洛酮為結(jié)構(gòu)類似嗎啡的特異性阿片類受體拮抗劑，通過競爭性結(jié)合阿片類受體，可抑制β-內(nèi)啡肽類水平，增加呼吸中樞的敏感性，從而有效解除呼吸抑制[5]。血液灌流是治療中毒患者的常用手段，療效良好[6]。兩者聯(lián)合治療安眠藥中毒臨床療效顯著[7]。本研究中通過回顧性分析116例安眠藥中毒患者的臨床資料，探討血液灌流聯(lián)合納洛酮對安眠藥中毒患者的搶救成功率及呼吸狀況的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：有服用過量安眠藥物史；于2～24 h內(nèi)至醫(yī)院就診；入院時存在昏迷、瞳孔反射遲鈍或消失、呼吸抑制等中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤，免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；臨床資料不完整。

病例選擇與分組：選取孝感市中心醫(yī)院2014年8月至2017年8月收治的安眠藥中毒患者116例，根據(jù)治療方法不同分為對照組和研究組，各58例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。詳見表1。

1．2 方法

對照組患者予以常規(guī)對癥支持治療，包括吸氧、心電監(jiān)護(hù)、洗胃、利尿、導(dǎo)瀉、保暖、促醒、維持水電解質(zhì)酸堿平衡等，保持患者的呼吸道通暢，防止肺部感染，保護(hù)肝、腎功能，發(fā)生休克時予以抗休克治療，發(fā)生嚴(yán)重呼吸衰竭時予以氣管插管機(jī)械通氣。研究組患者在對照組治療基礎(chǔ)上予以血液灌流聯(lián)合納洛酮治療，予鹽酸納洛酮注射液（西安迪賽生物藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20058811，規(guī)格為每支1 mL∶0．4 mg）0．8 mg加入10%葡萄糖注射液靜脈滴注，每3 h重復(fù)1次；3 h后昏迷無好轉(zhuǎn)者，采用HA230型血液灌流器（珠海健帆生物科技有限公司）經(jīng)中心靜脈穿刺予以血液灌流，用0．9%氯化鈉注射液500 mL灌流沖洗，控制血流為100～250 mL／min，灌流時間為每次2～2．5 h，隔天1次，重復(fù)治療1～5次；根據(jù)患者的具體情況，在灌流過程中適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白、低分子右旋糖酐等。

表1 兩組患者一般資料比較（n=58）

1．3 觀察指標(biāo)

搶救成功評價：經(jīng)治療后臨床癥狀消失，每項指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，且順利出院。呼吸狀況評價：分別于治療前后抽取肱動脈血各1 mL，采用Irma Trupoint血?dú)夥治鰞x（雷度米特設(shè)備＜上海＞有限公司）測定血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）水平，在15 min內(nèi)完成；測定酸堿值（pH），在1 h內(nèi)完成。平均動脈壓（MAP）：采用醫(yī)用血壓測量儀測量，MAP=（收縮壓＋2×舒張壓）／3。記錄患者意識恢復(fù)時間、完全蘇醒時間、住院時間、血漿藥物濃度降至正常范圍的時間。并發(fā)癥發(fā)生情況：包括肺部感染、昏迷、呼吸困難、惡心嘔吐等。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS20．0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計量資料以X±s表示，行t檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組患者呼吸狀況指標(biāo)比較（X±s，n=58）

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。

表3 兩組患者生命體征恢復(fù)正常的時間比較（X±s，n=58）

表4 兩組患者搶救情況與并發(fā)癥比較[例（%），n=58]

3 討論

當(dāng)藥物中毒劑量達(dá)到中毒致死量或超過人體自身清除能力的30%時，可導(dǎo)致心、肝、腎、腦等臟器功能嚴(yán)重障礙，可危及生命[8]。安眠藥中毒患者機(jī)體在高度應(yīng)激狀態(tài)下，β-內(nèi)啡肽釋放量相應(yīng)增加，與腦組織內(nèi)嗎啡受體發(fā)生特異性結(jié)合而導(dǎo)致中樞神經(jīng)受到抑制，臨床表現(xiàn)為呼吸停頓、心跳暫停、皮膚濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓降低、深度昏迷等，故迅速、有效地將血漿藥物濃度降至正常范圍是治療關(guān)鍵。血液灌流又稱血液吸附，指血液借助體外循環(huán)通過吸附劑快速清除某些內(nèi)源性或外源性的有毒物質(zhì)，以達(dá)到凈化血液的目的，廣泛應(yīng)用于臨床搶救急性藥物中毒患者，具有吸附速率快、容量大、清除能力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，可有效改善患者的臨床癥狀和提高搶救成功率。納洛酮為內(nèi)源性阿片受體阻滯劑，具有較強(qiáng)阻斷β-內(nèi)啡肽類、強(qiáng)啡肽、腦啡肽等內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)，而內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)可直接影響神經(jīng)、呼吸運(yùn)動等生理功能，其中β-內(nèi)啡肽類是一種可參與機(jī)體系統(tǒng)功能調(diào)節(jié)的內(nèi)源性呼吸抑制劑，β-內(nèi)啡肽類的過度激活可降低腦干神經(jīng)細(xì)胞對CO2的敏感性，從而導(dǎo)致呼吸抑制，故納洛酮可通過減少β-內(nèi)啡肽類釋放量而有效解除呼吸抑制[9]。

血液灌流與納洛酮分別聯(lián)合常規(guī)對癥治療對安眠藥中毒的臨床療效已被大量研究所證實(shí)。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后MAP和PaO2均較治療前明顯增高，PaCO2和pH均較治療前明顯降低（P＜0．05），且研究組明顯優(yōu)于對照組（P＜0．05）。表明血液灌流聯(lián)合納洛酮治療安眠藥中毒患者在改善其呼吸狀況方面更有優(yōu)勢[10]。由于安眠藥中毒后可導(dǎo)致呼吸中樞受到抑制，血壓降低，易引起酸中毒，而納洛酮可興奮呼吸中樞，使低氧血癥和高碳酸血癥得到改善，保護(hù)細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，拮抗和逆轉(zhuǎn)β-內(nèi)啡肽類對呼吸中樞的抑制作用，促進(jìn)意識恢復(fù)，同時可保護(hù)腦細(xì)胞，減輕腦水腫；血液灌流可維持電解質(zhì)酸堿平衡[11]。本研究結(jié)果顯示，研究組意識恢復(fù)時間、完全蘇醒時間、住院時間、血漿藥物濃度降至正常范圍的時間均明顯短于對照組（P＜0．05）。納洛酮可通過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)，促進(jìn)患者神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)，從而使意識迅速得到恢復(fù)直至完全蘇醒；血液灌流可迅速清除血內(nèi)毒素，快速降低血漿毒物濃度。本研究結(jié)果顯示，研究組搶救成功率明顯高于對照組（P＜0．05），表明血液灌流聯(lián)合納洛酮可有效緩解安眠藥中毒患者的臨床癥狀，改善呼吸狀況，促進(jìn)意識恢復(fù)，提高搶救成功率。研究組肺部感染、昏迷、呼吸困難、惡心嘔吐發(fā)生率均明顯低于對照組（P＜0．05），表明血液灌流聯(lián)合納洛酮可有效減少并發(fā)癥。

綜上所述，血液灌流聯(lián)合納洛酮治療安眠藥中毒，可有效提高搶救有效率，明顯改善呼吸狀況，縮短意識恢復(fù)、完全蘇醒和住院的時間，以及血漿藥物濃度降至正常范圍的時間，有效減少并發(fā)癥，值得臨床推廣。