黃威 安雪梅 劉旭暉 裴寧 劉萍 夏露 李濤 席秀紅 黃琴 盧水華

當(dāng)前結(jié)核病仍嚴(yán)重威脅著人類健康，據(jù)2018年WHO[1]結(jié)核病年報報道，2017年全球范圍內(nèi)估算有1000萬例結(jié)核病新發(fā)患者，其中130多萬例患者(HIV陰性)死于結(jié)核病，與2016年基本一致[結(jié)核病患者死亡的中位數(shù)(四分位數(shù))為130(116，144)萬例]，居全球傳染病死亡患者例數(shù)的第一位。結(jié)核性腦膜炎(tuberculous meningitis，TBM)的發(fā)病率占所有結(jié)核病的1%～5%[2]，但卻是結(jié)核病中最嚴(yán)重的類型，具有較高的致死率和致殘率[3]。Merkler等[2]的一項多中心回顧性隊列研究顯示，55.4%的TBM患者預(yù)后不良，表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥或死亡。為探索我國TBM患者臨床特征及預(yù)后轉(zhuǎn)歸的影響因素，本研究回顧性分析確診為TBM患者的臨床資料、隨訪及預(yù)后轉(zhuǎn)歸中的相關(guān)影響因素，為TBM的臨床診治及早期干預(yù)提供可行性策略。

對象和方法

一、研究對象

1.研究對象的納入：收集2014—2017年復(fù)旦大學(xué)附屬上海市公共衛(wèi)生臨床中心結(jié)核科和感染科收治的196例臨床確診為TBM的初治患者，排除HIV陽性(0例)、并發(fā)細菌性腦膜炎(4例葡萄球菌性腦膜炎，3例并發(fā)隱球菌性腦膜炎)、真菌性腦膜炎(2例)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)梅毒(2例)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤(1例顱腦淋巴瘤)、先天性免疫缺陷者(5例)、外院抗結(jié)核治療方案不詳者(5例)、既往有腦部疾患病史者(0例)，以及失訪患者(10例，隨訪9個月)，共計32例，最終納入164例患者。

2.納入患者的基本資料：收集164例患者的性別、年齡、卡介苗接種史、體溫、腦膜刺激征、TBM嚴(yán)重程度[3]、腦脊液參數(shù)(白細胞計數(shù)、葡萄糖、蛋白質(zhì))、頭顱MR或CT表現(xiàn)(腦積液、腦梗死、腦膿腫或結(jié)核瘤、腦膜強化)、胸部CT表現(xiàn)(粟粒狀影、樹芽癥、結(jié)節(jié)影、空洞等)、機械通氣、結(jié)核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)、腦脊液病原學(xué)結(jié)果、早期(起病2周內(nèi))應(yīng)用利奈唑胺的患者例數(shù)、預(yù)后結(jié)局(治療后9個月，包括治愈、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥、死亡)等臨床資料。根據(jù)預(yù)后結(jié)局將患者分為預(yù)后良好組(95例，起病9個月內(nèi)存活且無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥)和預(yù)后不良組(69例，起病9個月內(nèi)死亡或留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如顱神經(jīng)受損、單癱、偏癱等)，后者包括28例(17.1%)死亡、41例(25.0%)留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。詳見表1。

另外，30例腦脊液培養(yǎng)(7H9液體培養(yǎng))陽性患者中，藥物敏感性試驗結(jié)果(簡稱“藥敏試驗”)為異煙肼(H)耐藥8例、鏈霉素(S)耐藥3例、利福平(R)及異煙肼同時耐藥1例、左氧氟沙星(Lfx)耐藥1例。47例確診患者實驗室陽性檢出情況為涂片確診12例、全自動核酸擴增試驗(NAAT)確診18例、培養(yǎng)確診30例。所有患者HIV抗體檢測均為陰性。

二、研究方法

1. TBM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)確診患者，指有病原學(xué)依據(jù)，即涂片、培養(yǎng)及核酸檢測[如全自動核酸擴增試驗(NAAT)、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)、利福平耐藥實時熒光定量核酸擴增檢測技術(shù)(GeneXpert MTB/RIF)]，三者任意陽性即可。(2)高度疑似患者，指無頭顱影像學(xué)檢查時，診斷評分[3]≥10分；有頭顱影像學(xué)檢查，評分≥12分。(3)疑似患者，指無頭顱影像學(xué)檢查時，診斷評分6～9分；有頭顱影像學(xué)檢查，評分6～11分。

2.TBM嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)[采用英國醫(yī)學(xué)研究理事會(MRC)評價表評分分級][3]：Ⅰ級，Glasgow昏迷評分15分且無神經(jīng)損傷； Ⅱ級，Glasgow昏迷評分11～14分或15分伴神經(jīng)損傷(顱神經(jīng)受損、偏癱、單癱等)； Ⅲ級，Glasgow昏迷評分≤10分。

3.治療方案：所有患者均遵循TBM初治化療方案。成年患者采用四聯(lián)化療基礎(chǔ)方案(H-R-Z-E)(體質(zhì)量<50 kg：H 300 mg/d，R 450 mg/d，吡嗪酰胺(Z) 1500 mg/d，乙胺丁醇(E)750 mg/d；體質(zhì)量≥50 kg：H 600 mg/d，R 600 mg/d，Z 1500 mg/d，E 1000 mg/d)聯(lián)用小劑量地塞米松(10～15 mg/d)。兒童患者基礎(chǔ)化療方案為H-R-Z(H 10 mg/kg，R 15 mg/kg，Z 35 mg/kg)，需加用吡嗪酰胺(20 mg/kg)時應(yīng)取得監(jiān)護人簽署知情同意后，本研究42例中38例(90.5%)兒童患者采用H-R-Z-E治療。療程均為12～18個月不等(3～6H-R-Z-E/9～12H-R)。

顱內(nèi)高壓者加用甘露醇，成年患者聯(lián)用左氧氟沙星0.5 g/d或莫西沙星(Mfx)0.4 g/d，本研究116例(95.1%)成年患者同時聯(lián)用氟喹諾酮類藥物(Mfx/Lfx)，采用H-R-Z-E-Lfx/Mfx治療；兒童患者根據(jù)病情需要在簽署知情同意書后可慎用氟喹諾酮類藥物，但本研究中3例病情嚴(yán)重兒童患者因利奈唑胺不可及而使用氟喹諾酮。6例不能耐受化療藥物或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者，其中3例患者因嚴(yán)重肝損傷停用吡嗪酰胺，替換為阿米卡星(Am,400 mg/次，1次/d)，2例因病情較重、1例因耐多藥而使用環(huán)絲氨酸(Cs,250 mg/次，2次/d)替代。79例患者接受1～2個月的利奈唑胺(Lzd,46例成年患者600 mg/次，2次/d；33例兒童患者10 mg/kg，3次/d)治療。藥敏試驗提示僅異煙肼耐藥者可替換為氟喹諾酮類藥物(劑量同上)治療18～24個月，本組8例患者(無兒童異煙肼耐藥患者)進行了替換；若提示利福平耐藥，則應(yīng)調(diào)整為TBM耐多藥方案(Z-Lfx-Am-Cs-Pto；其中Pto為丙硫異煙胺)治療24個月，兒童患者參照文獻[4]進行。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料組間差異采用卡方檢驗或Fisher確切概率法進行比較；計量資料為偏態(tài)分布，以中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1，Q3)]表示，采用曼-惠特尼秩和檢驗進行比較。通過條件logistic回歸篩選與預(yù)后結(jié)局的相關(guān)因素進行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、影響TBM預(yù)后的單因素分析

單因素分析顯示，年齡、MRC級別、腦積液、腦梗死、機械通氣、是否應(yīng)用利奈唑胺及其應(yīng)用時間在兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。

對于利奈唑胺的使用效果顯示，79例使用利奈唑胺的患者預(yù)后良好者[46.8%(37/79)]低于未使用者[68.2%(58/85)](χ2=7.69，P=0.006)，與臨床實際應(yīng)用效果相矛盾，故另外對開始使用利奈唑胺的時間進行限定，將起病在2周內(nèi)是否運用了利奈唑胺的患者進行重新統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示2周內(nèi)使用利奈唑胺的患者預(yù)后良好率[76.9%(20/26)]高于2周內(nèi)未用者[54.3%(75/138)](χ2=4.58，P=0.032)，見表1。

表1 不同特征在164例TBM預(yù)后良好患者與預(yù)后不良患者間的比較

續(xù)表1

注除了“腦脊液檢查”欄目數(shù)據(jù)外，表中括號外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比或發(fā)生率(%)”；a：144例獲得腦脊液白細胞計數(shù)(預(yù)后良好者83例，預(yù)后不良者61例)；b：150例獲得腦脊液葡萄糖和蛋白質(zhì)結(jié)果(預(yù)后良好的85例，預(yù)后不良的65例)；c：155例獲得頭顱及胸部影像學(xué)資料；d：5例患者機械通氣情況不詳；e：51例未查T-SPOT.TB檢查結(jié)果；f：30例患者腦脊液培養(yǎng)陽性?！?”表示采用Fisher確切概率法

二、應(yīng)用利奈唑胺對TBM預(yù)后的影響因素分析

為進一步明確2周內(nèi)使用(早期使用)和2周后使用(非早期使用)利奈唑胺是否為影響預(yù)后的關(guān)鍵因素，對這類患者的相關(guān)臨床特征進行了基線比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組間影響利奈唑胺使用效果的患者臨床特征差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)，可作為影響因素納入分析。見表2。

三、影響TBM預(yù)后的多因素分析

將單因素分析中對預(yù)后兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進行l(wèi)ogistic回歸分析，包含年齡、MRC級別、腦梗死、腦積液、機械通氣及2周內(nèi)使用利奈唑胺，結(jié)果顯示0～15歲、MRC級別高(Ⅲ級)、發(fā)生腦梗死或腦積液是影響患者預(yù)后的危險因素，而2周內(nèi)使用利奈唑胺是影響患者預(yù)后的保護因素，見表3。

討 論

近年來，隨著新型結(jié)核病診斷技術(shù)的大量應(yīng)用(GeneXpert MTB/RIF和Xpert MTB/RIF Ultra)及新化療方案(包含高劑量利福平、氟喹諾酮類藥物等)的不斷探索，TBM患者的預(yù)后有了一定改善，但TBM仍是結(jié)核病中致死率和致殘率最高的類型。如何認(rèn)識影響TBM預(yù)后的危險因素和保護因素，進一步提高TBM患者的生存率和降低神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率，應(yīng)得到臨床工作者的關(guān)注和重視。

表2 各相關(guān)臨床特征在是否早期使用利奈唑胺TBM患者間的比較

注除了“年齡”、“腦脊液檢查”欄目數(shù)據(jù)外，表中括號外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比或發(fā)生率(%)”。在所用利奈唑胺的79例患者中，a：70例可獲得腦脊液白細胞計數(shù)(早期運用者25例，非早期45例)；b：74例獲得腦脊液蛋白質(zhì)、葡萄糖計數(shù)(早期運用者26例，非早期48例)；c：72例獲得頭顱影像學(xué)結(jié)果(早期檢查者24例，非早期檢查者48例)；d：75例獲得胸部CT檢查(早期檢查者25例，非早期檢查者50例)；e：4例患者機械通氣不詳，均為非早期使用者；f：15例腦脊液培養(yǎng)陽性；“-”表示采用Fisher精確概率法

表3 不同變量影響TBM患者預(yù)后的多因素logistic回歸分析

一、影響TBM預(yù)后的危險因素

1.低齡：本研究結(jié)果顯示，兒童組(0～15歲)的TBM患者預(yù)后較成年患者差，這可能與兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育不健全、臨床表現(xiàn)不典型[5]、30%早期TBM頭顱CT表現(xiàn)無異常[6]、嬰幼兒無主訴等引起診治延誤密切相關(guān)。而且，我國的一項研究報道，有結(jié)核病密切接觸史的兒童更容易發(fā)生重癥結(jié)核病如TBM等[7]，提示醫(yī)務(wù)工作者在診治兒童結(jié)核病患者時，應(yīng)重視詢問家庭接觸史，為早期診斷TBM提供線索。

2.入院時患者病情的嚴(yán)重程度：根據(jù)MRC分級可知，MRC Ⅲ級TBM患者常伴有嚴(yán)重的意識障礙、腦實質(zhì)損傷、腦水腫、顱內(nèi)高壓等，是TBM患者預(yù)后不良的高發(fā)人群。國內(nèi)外的文獻也提示MRC Ⅲ級是TBM預(yù)后不良的高危因素[8-10]。本研究中，預(yù)后不良組MRC Ⅲ級患者40例，占該組患者的58.0%；MRC Ⅲ級患者常提示為疾病晚期，與病情延誤有關(guān)。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)早期識別TBM，并對疑似患者進行早期干預(yù)。

TBM患者中、后期常見并發(fā)腦積液等嚴(yán)重并發(fā)癥，為蛛網(wǎng)膜下腔大量炎癥和纖維蛋白滲出、阻塞腦脊液循環(huán)通路所致。急性腦積液可引起腦疝直接導(dǎo)致患者死亡；慢性腦積液則因顱壓增高導(dǎo)致腦供血量減少，進而影響腦細胞代謝障礙，造成腦實質(zhì)萎縮，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[11]。腦積液未改善，僅單純抗結(jié)核藥物治療常導(dǎo)致治療失敗；因此，在TBM的治療過程中，患者若出現(xiàn)進行性意識障礙應(yīng)盡早排查腦積液，外科及時干預(yù)可改善患者預(yù)后[12]。

在TBM診治過程中并發(fā)腦梗死并不少見，尤其是兒童TBM患者。目前為止TBM引起腦梗死的具體機制仍不清楚，推測與病原體或炎癥因子作用于腦血管致腦動脈炎有關(guān)；早期血管壁的病理表現(xiàn)多為局灶性的炎性滲出，中期表現(xiàn)為血管壁的炎性增生、血管壁增厚、血管腔變窄，后期可表現(xiàn)為血管壁壞死[13]。內(nèi)囊及基底節(jié)區(qū)為腦梗死的好發(fā)部位，血管病變?nèi)谥腥我庖黄诙伎梢鹉X梗死，但以中期發(fā)生腦卒中的頻率更高[13]。腦血管事件發(fā)生率與抗結(jié)核藥物治療的療效存在不確定性，目前認(rèn)為免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)可能起到更為重要的作用[13]。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用雖然能降低TBM的死亡率，但不能減少腦梗死引起神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率[14]。而對于阿司匹林能否降低腦梗死的發(fā)生率仍存在爭議[15-17]。

3.卡介苗接種史：既往一直認(rèn)為卡介苗接種史對結(jié)核感染后防止結(jié)核病進展為粟粒型肺結(jié)核或TBM有預(yù)防作用，但國內(nèi)鄒丹和劉泉波[18]對我國兒童TBM死亡危險因素相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，卡介苗接種只能改善2歲以下TBM患兒的預(yù)后。而本研究中卡介苗接種率在不同預(yù)后組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本組患者以大齡兒童及成年患者為主，卡介苗對這類患者保護力較弱有關(guān)[19]。

4. 腦脊液實驗室檢測：有研究顯示，腦脊液中高蛋白質(zhì)[18]、低葡萄糖[20-21]均為影響TBM預(yù)后的危險因素，但本研究發(fā)現(xiàn)不同預(yù)后組間腦脊液參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此TBM患者腦脊液參數(shù)與預(yù)后是否相關(guān)尚需更大樣本量的研究證實。

5.并發(fā)耐藥結(jié)核?。?017年Heemskerk等[22]發(fā)表了一項關(guān)于耐藥與TBM預(yù)后的研究，認(rèn)為TBM耐藥患者的預(yù)后更差，異煙肼耐藥與預(yù)后不良明顯相關(guān)[HR(95%CI)=1.58(1.11～2.23)，而利福平耐藥則是TBM患者死亡的獨立預(yù)測因子[HR(95%CI)=5.91(3.00～11.6)。但本研究顯示異煙肼耐藥患者在不同預(yù)后組中差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與大多數(shù)TBM患者強化期化療聯(lián)用氟喹諾酮類藥物，減弱了異煙肼耐藥對預(yù)后不良的影響有關(guān)。

二、利奈唑胺在TBM患者中的應(yīng)用

利奈唑胺為人工合成的惡唑烷酮類抗生素，2000年獲美國FDA批準(zhǔn)用于革蘭陽性球菌的治療，在一些非結(jié)核感染的腦膜炎患者中已證實具有較強的血腦屏障穿透性，藥物腦脊液濃度與血漿濃度比為0.7～1.0[23-25]。繼而發(fā)現(xiàn)在耐多藥及廣泛耐藥結(jié)核病患者中利奈唑胺也具有良好的抗結(jié)核作用[26-27]。國內(nèi)目前已有多篇介紹利奈唑胺用于TBM的治療報道，其中一項非隨機對照臨床研究指出，強化期加用利奈唑胺可以改善成年重癥TBM患者的格拉斯哥評分、體溫及腦脊液指標(biāo)[28]；而另一項回顧性研究指出，難治性TBM患兒加用利奈唑胺能改善兒童的神經(jīng)癥狀及縮短住院時間等[29]。

本研究通過對164例患者基線的比較發(fā)現(xiàn)，當(dāng)以是否使用利奈唑胺來評估患者預(yù)后時，利奈唑胺的使用率在預(yù)后不良組中為60.9%，高于未使用利奈唑胺的比例(38.9%；P=0.006)，提示利奈唑胺的使用不利于TBM患者的良好預(yù)后，與臨床實際經(jīng)驗不符。但在將患者進行早期使用與非早期使用分組研究后發(fā)現(xiàn)，2周內(nèi)早期使用利奈唑胺(76.9%)能改善TBM患者的預(yù)后，非早期使用利奈唑胺患者的預(yù)后好轉(zhuǎn)率為54.3%，說明常規(guī)的一線抗結(jié)核藥物仍是TBM治療的基石。進一步通過logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，早期使用利奈唑胺是影響TBM預(yù)后的保護性因素，可能與TBM的病程進展有關(guān)。TBM早期(2周左右)主要表現(xiàn)為低熱、乏力、體質(zhì)量減輕和逐漸進展的頭痛，若得不到有效控制則會出現(xiàn)顱腦神經(jīng)受損(如眼球運動障礙、肢體的偏癱等)，甚至昏迷和死亡。因此，在未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥前加用利奈唑胺將有助于控制TBM病情的進展，降低神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率及死亡率。但本研究只有26例患者早期應(yīng)用了利奈唑胺，可能與大多數(shù)患者為發(fā)病1周后就診，且到我院為首診的患者例數(shù)較少有關(guān)。

此外，2019年TheLancetInfectionsDiseases雜志[30]上一項選用利奈唑胺替換乙胺丁醇用于治療敏感肺結(jié)核強化期的研究報道，早期使用利奈唑胺治療2周的痰菌陰轉(zhuǎn)率(82%)高于治療4周的患者(76%)，推測可能與利福平是強效細胞色素誘導(dǎo)酶有關(guān)，利福平在使用2周后，能迅速增加該酶對某些藥物的清除作用，降低其血藥濃度。提示治療方案中與利福霉素聯(lián)用時，從藥物間相互作用及藥代動力學(xué)角度上看，早期使用利奈唑胺可能更能發(fā)揮利奈唑胺抗結(jié)核治療的最佳效果。

三、本研究的局限性

由于本研究為回顧性研究，證據(jù)級別低于隨機對照研究。164例TBM患者中使用利奈唑胺治療者僅為79例，且早期加用利奈唑胺者僅為26例，可能會對結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚，能否明顯改善TBM患者的預(yù)后還需大樣本、多中心、隨機對照研究的進一步證實。國內(nèi)報道認(rèn)為，短期加用利奈唑胺推薦應(yīng)用于成年重癥TBM(MRC Ⅱ或Ⅲ)和兒童難治性TBM患者中(標(biāo)準(zhǔn)方案治療2周效果不佳的患兒)，而本研究利奈唑胺的運用未設(shè)置針對性人群，無法得知最終哪一類人群最有可能獲益，有待進一步研究。此外，本研究臨床數(shù)據(jù)小部分缺失，未統(tǒng)計其他系統(tǒng)并發(fā)癥及機體免疫狀態(tài)，年齡跨度大，病原學(xué)確診及病原學(xué)藥敏試驗結(jié)果較少，可能會給最終的分析結(jié)果造成一定的偏倚。

綜上所述，兒童、MRC Ⅲ級、并發(fā)腦積液、并發(fā)腦梗死是影響TBM預(yù)后的高危因素，而早期加用利奈唑胺是保護性因素。及時有效的干預(yù)高危因素、實施保護性措施將有利于療效的提高及預(yù)后的改善。當(dāng)前全球一直致力于結(jié)核病短程化療方案的探索，從吡嗪酰胺的加入到孟加拉方案[31]的推廣，肺結(jié)核療程較前大大縮短，TBM治療中能否出現(xiàn)新型短程方案同樣值得期待。