江子豐 王敏 喬金平 張妍蓓安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院干部呼吸與危重醫(yī)學(xué)科，合肥 0000；安徽省胸科醫(yī)院呼吸二科，合肥 0000；安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，合肥 0000

肺結(jié)核依然是世界范圍內(nèi)嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一。根據(jù)世界結(jié)核病日2016年報(bào)告，全球預(yù)計(jì)有960萬(wàn)人患有肺結(jié)核，包括48萬(wàn)例多藥耐藥肺結(jié)核，僅2015年，就有150萬(wàn)人死于肺結(jié)核，其中75%的死亡病例被及時(shí)診斷肺結(jié)核或未治療。據(jù)報(bào)道，全球范圍內(nèi)肺結(jié)核導(dǎo)致的死亡人數(shù)已經(jīng)超過(guò)瘧疾和艾滋病總和[1]。

肺結(jié)核的早期癥狀并不典型，類似于肺炎。因此在臨床處置過(guò)程中，有時(shí)很難對(duì)肺結(jié)核和肺炎進(jìn)行鑒別診斷[2]?，F(xiàn)有的診斷方法如痰液標(biāo)本的抗酸染色、微生物培養(yǎng)以及病理檢查等手段，陽(yáng)性率低、耗時(shí)或存在創(chuàng)傷性等缺點(diǎn)，存在各自的局限性[3-5]。

有研究表明，肺部感染的患者多合并有凝血功能異常，其中包括促凝活性增強(qiáng)、抗凝因子表達(dá)降低或者纖溶系統(tǒng)抑制等因素[6-8]。急性呼吸道感染可激活凝血功能系統(tǒng)，表現(xiàn)為血漿纖維蛋白原表達(dá)水平異常[9]。然而，在肺結(jié)核患者中，凝血功能存在更為顯著的異常[10]。

D-二聚體、纖維蛋白降解產(chǎn)物(fibrin fibrinogen degradation products，F(xiàn)DP)和血小板(platelet，PLT)是反應(yīng)凝血功能的重要指標(biāo)，其水平紊亂在多種疾病尤其是在血栓栓塞癥里更為突出。在健康對(duì)照組中，D-二聚體和FDP表達(dá)相對(duì)較低，而在深靜脈血栓、彌散性血管內(nèi)凝血、心肌梗死以及腫瘤、感染的患者中，其表達(dá)呈不同程度的升高[11]。然而，肺結(jié)核以及肺炎患者的D-二聚體和FDP水平的研究尚不充分。本研究報(bào)道了肺結(jié)核和肺炎患者外周血D-二聚體、FDP和PLT的表達(dá)水平，并評(píng)價(jià)其在兩者鑒別診斷中的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2015年8月至2018年10月，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的65例活動(dòng)性肺結(jié)核患者納入本研究，納入的每例患者均為痰涂片抗酸染色陽(yáng)性，根據(jù)《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS288-2008)》確診為肺結(jié)核。對(duì)照組為普通細(xì)菌性肺炎患者，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2006年制定的“社區(qū)獲得性肺炎診治指南”中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。兩組性別、年齡具有可比性，排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素者；(2)有腫瘤病史；(3)血栓栓塞癥；(4)血液系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病史。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(2018-SR-196)通過(guò)，所有患者知情同意。

1.2 血漿D-二聚體、FDP、血小板檢測(cè)方法 入組的患者入院后抽取外周靜脈血2 ml，予以109 mmol/L的枸櫞酸鈉抗凝劑9∶1抗凝，并3 000 r/min進(jìn)行離心15 min，離心半徑20 cm，提取上清液后STA型全自動(dòng)血凝儀檢測(cè)(法國(guó)STAGO公司)，均使用STAGO公司原裝試劑盒與質(zhì)控試劑，嚴(yán)格按儀器說(shuō)明書(shū)操作。采用日本SYSMEX公司的XE-2100型全自動(dòng)血液分析儀血小板計(jì)數(shù)。D-二聚體、FDP和PLT的正常值范圍為0.00～0.50 mg/L、0.00～5.00 mg/L、100～300×109/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。對(duì)于正態(tài)分布的連續(xù)性數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，分類資料采用卡方檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Pearson's相關(guān)性分析。D-二聚體、FDP和PLT在診斷肺結(jié)核的特異度和敏感度采用ROC分析方法，確定cut-off值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入患者的臨床特征 納入的65例肺結(jié)核患者，其中男41例，女24例，年齡(60.27±17.30)歲，年齡范圍16～95歲。對(duì)照組為CAP患者，其中男54例，女46例，年齡(60.66±16.07)歲，年齡范圍16～97歲。兩組性別、年齡具有可比性，其臨床表現(xiàn)見(jiàn)表1。

2.2 D-二聚體、FDP和PLT在肺結(jié)核和肺炎組患者中的表達(dá)差異 對(duì)65例肺結(jié)核患者和100例肺炎患者進(jìn)行D-二聚體、FDP和PLT的檢測(cè)，結(jié)果如圖1所示，D-二聚體、FDP在肺結(jié)核患者外周血中表達(dá)水平分別為(1.73±0.27)mg/L、(5.20±0.65)mg/L，均顯著高于肺炎組(0.61±0.04)mg/L(t=-4.09，P＜0.05)和(2.16±0.14)mg/L(t=-4.57，P＜0.05)，而PLT在肺結(jié)核組里表達(dá)水平為(259.03±13.50)×109/L，與肺炎組(236.16±8.21)×109/L比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.45，P=0.151)，D-二聚體和FDP在肺結(jié)核組中的表達(dá)成正相關(guān)(r=0.913，P＜0.01)。

表1 肺結(jié)核患者和CAP患者的臨床癥狀比較[例(%)]

圖1 D-二聚體和FDP在診斷肺結(jié)核的ROC分析

2.3 D-二聚體、FDP和PLT在輔助診斷肺結(jié)核的意義 將肺結(jié)核患者的D-二聚體、FDP和PLT的表達(dá)值進(jìn)行ROC分析，F(xiàn)DP在肺結(jié)核患者曲線下面積為0.728(95%CI：0.654～0.795)，略低于D-二聚體的曲線下面積0.762(95%CI：0.689～0.824)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.272)，PLT在肺結(jié)核患者曲線下面積為0.582(95%CI：0.503～0.659)，為三項(xiàng)指標(biāo)中最低，顯著低于D-二聚體和FDP的曲線下面積(P=0.000 7，P=0.006 8)。D-二聚體、FDP和PLT合并后，其曲線下面積為0.758(95%CI：0.685～0.821)，小于D-二聚體和FDP合并的曲線下面積0.787(95%CI：0.717～0.847)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，D-二聚體和FDP聯(lián)合檢測(cè)可以達(dá)到最大的AUC(圖1)。

D-二聚體、FDP和PLT在鑒別肺結(jié)核的敏感度、特異度及最佳的cut-off值見(jiàn)表2。PLT的敏感度最低，為32.3%，特異度為82.0%，D-二聚體和FDP的敏感度分別為53.8%和56.9%，特異度分別為83.0%和84.0%，而兩者合并后，其特異度無(wú)明顯改變，仍為84.0%，但其敏感度顯著升高，為66.2%。D-二聚體、FDP和PLT的cut-off值分別3.235 mg/L、0.925 mg/L和299×109/L。

3 討論

本研究證實(shí)了血漿FDP和D-二聚體水平在活動(dòng)性肺結(jié)核患者中顯著升高，其聯(lián)合檢測(cè)，有利于提高對(duì)肺結(jié)核的診斷價(jià)值。越來(lái)越多的證據(jù)表明，嚴(yán)重的肺部感染常常隨有凝血功能的紊亂。這些紊亂包括有促凝血活性增強(qiáng)、抗凝因子表達(dá)降低以及纖溶系統(tǒng)的抑制[12-13]。

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性傳染性疾病，其可以累及多個(gè)系統(tǒng)及臟器如肺、骨、腸、腎等，其中以肺結(jié)核最為多見(jiàn)。當(dāng)結(jié)核分枝桿菌感染肺部后，會(huì)引起肺部結(jié)構(gòu)性破壞或損失，影響肺部通氣及換氣功能，導(dǎo)致血液的氧合及二氧化碳異常，對(duì)凝血功能造成影響，患者早期癥狀多表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱等，與肺炎非常相似，很難在早期作出鑒別診斷，而常規(guī)的檢測(cè)方法如痰涂片找抗酸桿菌、痰培養(yǎng)、組織病理學(xué)檢查等，均因陽(yáng)性率低、耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)以及難以取材、創(chuàng)傷性等因素，存在各自的局限性。

表2 D-二聚體、FDP、PLT在鑒別肺結(jié)核的ROC分析

D-二聚體在臨床中已被證實(shí)是肺血栓栓塞癥敏感性標(biāo)記物，其表達(dá)增高多提示存在微血栓形成或其他嚴(yán)重疾病。有研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體與社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，同時(shí)有學(xué)者證實(shí)肺結(jié)核患者外周血D-二聚體水平高于正常對(duì)照組[14-15]。FDP是纖維蛋白原降解產(chǎn)物，其水平升高提示纖溶活性增強(qiáng)，多意味著體內(nèi)存在著頻繁的纖維蛋白降解過(guò)程。其表達(dá)水平在肺結(jié)核中顯著高于健康對(duì)照組[16]。PLT是凝血功能的重要單位，其表達(dá)升高提示機(jī)體呈現(xiàn)功能亢進(jìn)，這與結(jié)核分枝桿菌感染后引起的凝血、血栓、細(xì)胞黏附、組織病理?yè)p傷有關(guān)。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者外周血D-二聚體和FDP水平顯著高于肺炎組，但PLT差異卻無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，我們同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了D-二聚體和FDP的表達(dá)水平在肺結(jié)核患者中呈正相關(guān)。這些結(jié)果提示了D-二聚體和FDP可能在肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮一定作用。

ROC研究已經(jīng)廣泛用于研究指標(biāo)的診斷價(jià)值，而FDP和D-二聚體在肺結(jié)核中的診斷意義研究甚少。Shen等[17]報(bào)道D-二聚體可能在結(jié)核性胸膜炎中具有一定診斷意義。在本研究中，ROC分析結(jié)果提示D-二聚體在診斷肺結(jié)核的敏感度和特異度分別是56.9%和84.0%，其敏感度略高于FDP的53.8%，特異度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而當(dāng)D-二聚體和FDP聯(lián)合后，其敏感度顯著提高至66.2%，而特異度差異仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但ROC曲線下面積顯著高于其兩者單獨(dú)檢測(cè)，提示了D-二聚體和FDP的聯(lián)合檢測(cè)，可以顯著提高對(duì)肺結(jié)核的診斷價(jià)值，將PLT也納入后，發(fā)現(xiàn)ROC曲線下面積并無(wú)明顯改變。本研究也存在一定的不足，如入組量偏小、沒(méi)有納入多藥耐藥肺結(jié)核患者等。在今后的研究，我們會(huì)考慮擴(kuò)大樣本及樣本分層，進(jìn)行更為深入地分析。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)了D-二聚體和FDP在活動(dòng)性肺結(jié)核患者中的表達(dá)顯著高于CAP患者，其聯(lián)合檢測(cè)可以顯著提高對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核的鑒別診斷價(jià)值。