李曉樂 徐大星

（1.河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471002；2.廣東省佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院，廣東 佛山 528100）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床最常見的骨折之一，占急診骨折的1/6，治療不當(dāng)會產(chǎn)生明顯的功能受限［1-2]。由于骨質(zhì)疏松，橈骨遠(yuǎn)端是老年人最易發(fā)生骨折的部位之一［3]，其中的穩(wěn)定型骨折通過手法復(fù)位后以石膏或夾板外固定獲得較為理想的效果。C型（AO分型）橈骨遠(yuǎn)端骨折［4]，骨折線波及關(guān)節(jié)面，常伴有橈骨短縮和關(guān)節(jié)面粉碎性骨折，單純夾板或石膏固定往往難以維持復(fù)位，而切開復(fù)位內(nèi)固定創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長，加之老年患者常合并多種內(nèi)科疾病及骨質(zhì)疏松，因此并非理想的選擇［5-6]。筆者通過回顧性研究分析了正骨十四法閉合復(fù)位聯(lián)合雙球關(guān)節(jié)外固定支架固定治療老年C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效和安全性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用《洛陽正骨·骨傷病證診療規(guī)范》中橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7]。2）辨證標(biāo)準(zhǔn)：采用文獻(xiàn)［8]的標(biāo)準(zhǔn)，辨證為瘀熱證。3）納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和瘀熱證辨證標(biāo)準(zhǔn)；（2）AO分型為C型；（3）采用正骨十四法閉合復(fù)位聯(lián)合雙球關(guān)節(jié)外固定支架固定治療或切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療；（4）病例資料完整。 4）排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并血管神經(jīng)損傷；（2）合并嚴(yán)重內(nèi)科疾?。唬?）合并其他影響患側(cè)腕關(guān)節(jié)功能的疾?。唬?）既往有患側(cè)腕關(guān)節(jié)外傷或手術(shù)史。

1.2 臨床資料 回顧性選取2017年1月至2018年3月佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院采用正骨十四法閉合復(fù)位聯(lián)合雙球關(guān)節(jié)外固定支架固定治療老年C型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者35例（手法復(fù)位組），男性11例，女性24例；年齡（68.51±8.43）歲；C1型 19例，C2型 11例，C3 型 5例。選取同期采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療老年C型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者30例（切開復(fù)位組），男性10例，女性20例； 年齡 （65.31±6.43） 歲；C1型17例，C2型9例，C3型4例。兩組均為閉合性骨折，均不合并神經(jīng)血管損傷及嚴(yán)重內(nèi)科疾病。兩組患者的性別、年齡、骨折類型等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

1.3 治療方法 患者入院后常規(guī)進(jìn)行全身體格檢查及相關(guān)輔助檢查，合并內(nèi)科疾病者請麻醉醫(yī)師進(jìn)行風(fēng)險評估，分析X線及CT圖像，明確骨折類型、塌陷及短縮程度。1）手法復(fù)位組采用臂叢阻滯麻醉，患者仰臥，患肢上止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾。先采用佛山市中院正骨十四法中的“觸摸辨認(rèn)”手法辨別骨折移位情況，在助手以“拔伸牽引”法維持牽引下，術(shù)者先以“內(nèi)外推端”手法糾正骨折端移位及成角畸形，再應(yīng)用“抱迫靠攏”“搖擺旋轉(zhuǎn)”手法通過韌帶筋膜軟組織牽拉、橈腕關(guān)節(jié)“模造”使關(guān)節(jié)面的碎骨快盡量達(dá)到解剖對位。復(fù)位后術(shù)者再次以“觸摸辨認(rèn)”手法確認(rèn)畸形消失后，以便攜式C形臂X光機透視骨折復(fù)位情況。助手維持固定，術(shù)者在第二掌骨基底部橈側(cè)做長約1 cm的切口，鈍性分離皮下組織至骨膜，避開伸肌腱，鉆孔后鉆入1枚半螺紋釘。在骨折線遠(yuǎn)端3～4 cm橈骨干橈側(cè)以同樣方法鉆入1枚半螺紋釘。以這2枚半螺紋釘為標(biāo)志，以同樣的方法在第二掌骨遠(yuǎn)端和骨折線近端6～8 cm橈骨干橈側(cè)各鉆入1枚半螺紋釘。擰緊固定夾，固定雙球關(guān)節(jié)，透視檢查骨折復(fù)位情況。手法復(fù)位后仍有橈骨短縮者，調(diào)節(jié)支架最遠(yuǎn)端延長裝置直至橈骨長度恢復(fù)；橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面仍有塌陷者，可用1枚直徑2.0 mm克氏針撬撥，使關(guān)節(jié)面復(fù)位后再以外固定支架固定；局部骨碎片分離移位不穩(wěn)定者，可先采用2～3枚直徑2 mm的克氏針經(jīng)皮或有限切開固定骨片，然后再進(jìn)行外固定架固定；合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位者，手法復(fù)位后，在旋后位穿入1枚直徑2.0 mm克氏針固定下尺橈關(guān)節(jié)。術(shù)后口服具有活血祛瘀、消腫止痛作用的骨八方 （桃仁10 g，紅花 10 g，三七 15 g，丹參 20 g，醋延胡索 15 g，赤芍 15 g，生地黃 30 g，梔子 15 g，荊芥 10 g，防風(fēng)10 g），每日1劑，水煎取汁分2次服用，連用14 d，切口及支架釘孔定期消毒、更換敷料，預(yù)防感染。術(shù)后第1日開始進(jìn)行患肢肩、肘及手指關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，2周后開始前臂旋轉(zhuǎn)練習(xí)，3～4周后根據(jù)骨折端穩(wěn)定情況放松遠(yuǎn)端球關(guān)節(jié)行腕關(guān)節(jié)屈伸運動，6～8周后拆除外固定架及固定下尺橈關(guān)節(jié)的克氏針，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)被動屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉。2）切開復(fù)位組采用臂叢阻滯麻醉，經(jīng)橈掌側(cè)切口或橈背側(cè)切口切開，顯露骨折端及移位的骨塊，直視下復(fù)位骨折，以T形固定，以自體骨或人工骨填充塌陷和骨缺損處。放置引流條關(guān)閉切口。術(shù)后口服骨八方，用法用量同手法復(fù)位組。術(shù)后第1天即開始逐步功能鍛煉。

1.4 療效及安全性評價 比較兩組治療前和治療后3個月的掌傾角、尺偏角及橈骨短縮距離；比較治療后3個月時以Cooney腕關(guān)節(jié)功能評分量表［9]評定的總體療效，90～100 分為優(yōu)；80～89 分為良；60～79 分為可；＜60分為差；比較治療及隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。兩組性別、骨折類型、并發(fā)癥發(fā)生率的組間比較均采用χ2檢驗，年齡、橈骨短縮距離的組間比較均采用t檢驗，總體療效的比較采用秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組總體療效比較 見表1。兩組治療后3個月總體療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組治療后3個月總體療效比較（n）

2.2 兩組骨折愈合時間比較 手法復(fù)位組愈合時間為（6.10±2.41）周，與切開復(fù)位組的（5.83±1.72）周差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組治療后掌傾角、尺偏角及橈骨短縮距離比較見表2。治療3個月后，兩組患者的掌傾角、尺偏角均較治療前明顯改善（P＜0.05）；治療后3個月時兩組患者橈骨短縮距離與本組治療前差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后掌傾角、尺偏角及橈骨短縮距離比較（±s）

表2 兩組治療前后掌傾角、尺偏角及橈骨短縮距離比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05

組 別 時 間 掌傾角（°） 尺偏角（°）橈骨短縮距離（mm）手法復(fù)位組 治療前（n＝35） 治療后 3個月切開復(fù)位組 治療前-11.55±2.14 14.93±1.86 5.36±1.29 10.74±2.21*24.76±1.52* 1.74±0.52-10.23±3.01 13.98±0.93 5.04±1.48（n＝35） 治療后 3個月11.27±3.11*24.76±1.52* 1.65±0.47

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 手法復(fù)位組2例患者出現(xiàn)支架針道感染，經(jīng)傷口換藥、抗感染治療后好轉(zhuǎn)，切開復(fù)位組未發(fā)生并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

老年患者由于合并骨質(zhì)疏松，低能量損傷就能使其發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折，且多為粉碎性骨折，穩(wěn)定性差［10]。不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折，由于干骺端粉碎，無法提供足夠的骨性支撐，若僅以夾板或石膏托固定，固定的穩(wěn)定性不足，術(shù)后容易發(fā)生復(fù)位丟失及橈骨短縮畸形，最終影響關(guān)節(jié)功能［11-12]。切開復(fù)位內(nèi)固定創(chuàng)傷相對較大，而且C2、C3型骨折手術(shù)切開會進(jìn)一步損傷腕關(guān)節(jié)周圍軟組織，加之骨折端過于粉碎，過多的剝離會增加復(fù)位難度，同時部分老年患者合并的嚴(yán)重骨質(zhì)疏松會使螺釘把持力降低。大部分老年人對疼痛耐受較差，部分患者因切口及軟組織損傷疼痛而拒絕早期功能鍛煉，會造成關(guān)節(jié)攣縮、肌腱粘連，影響術(shù)后功能恢復(fù)［13]。有研究表明，盡管手術(shù)治療能使橈骨骨折端達(dá)到解剖復(fù)位，但在腕關(guān)節(jié)活動度方面與非手術(shù)治療并無明顯差別［14-15]。因此，越來越多的學(xué)者主張采用手法復(fù)位配合外固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折［3]。

正骨十四法是國內(nèi)頗具代表性的骨科手法，是20世紀(jì)80年代由原佛山中醫(yī)院院長陳渭良教授總結(jié)前人方法，并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，在醫(yī)院骨傷科團(tuán)隊協(xié)作下，發(fā)展出的一套系統(tǒng)的正骨診療方法［16]。這套手法包括觸摸辨認(rèn)、擒拿扶正、拔伸牽引、提按升降、內(nèi)外推端、扣擠分骨、屈伸展收、旋翻回繞、接合碰撞、抱迫靠攏、擴(kuò)折反拔、搖擺轉(zhuǎn)動、頂壓折斷、對抗旋轉(zhuǎn)。筆者在治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折時，應(yīng)用觸摸辨認(rèn)、拔伸牽引、內(nèi)外推端等手法通過軟組織鉸鏈作用恢復(fù)骨折的對位對線，對涉及關(guān)節(jié)面的碎骨片，通過抱迫靠攏、搖擺旋轉(zhuǎn)等手法利用韌帶筋膜組織牽拉、橈腕關(guān)節(jié)的“模造”進(jìn)行復(fù)位。

雙球關(guān)節(jié)活動外固定支架是根據(jù)韌帶牽拉復(fù)位原理，通過軟組織夾板的作用復(fù)位骨折［17-18]，固定的穩(wěn)定性高于夾板或石膏固定。固定3～4周后，可通過適度放松遠(yuǎn)端球關(guān)節(jié)進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，對部分C3型關(guān)節(jié)面難以完全復(fù)位者，在支架牽引維持骨折端對位對線的同時，利用功能鍛煉的磨合作用可使橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面逐步恢復(fù)正常。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，骨折早期（骨折發(fā)生后1～2周）氣血受損，血離經(jīng)脈，瘀積不散，氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)受阻，瘀血阻絡(luò)，易于化熱。因此，治療應(yīng)以活血化瘀、消腫止痛為主，并輔以清熱涼血之法。骨八方是佛山市中醫(yī)院的院內(nèi)協(xié)定方劑，用于創(chuàng)傷骨折早期，具有活血化瘀、消腫止痛為、清熱涼血的功效。研究表明，骨八方能有效緩解創(chuàng)傷早期肢體疼痛，促進(jìn)腫脹消退，可通過降低白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等炎癥因子水平，抑制炎癥反應(yīng)［19]。

綜上所述，我們認(rèn)為正骨十四法閉合復(fù)位聯(lián)合雙球關(guān)節(jié)外固定支架固定治療老年C型橈骨遠(yuǎn)端骨折短期療效確切，安全性高，其療效及安全性與切開復(fù)位內(nèi)固定治療相當(dāng)。