劉 丹 邱君疇

（北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京100026）

痛風(fēng)由嘌呤代謝紊亂、尿酸排泄障礙所致高尿酸血癥引起，臨床表現(xiàn)多樣，包括急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、尿酸鹽腎病，重者致關(guān)節(jié)殘疾、腎功能不全［1-2]。痛風(fēng)急性發(fā)作是指尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)周圍形成的急性炎癥性疾病，以關(guān)節(jié)劇烈疼痛腫脹、關(guān)節(jié)畸形為主要表現(xiàn)。目前西醫(yī)治療以非甾體消炎藥為主，可在一定程度上緩解臨床癥狀，但部分患者可因藥物耐受而療效下降［3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痛風(fēng)急性發(fā)作者病機(jī)為臟腑積熱、內(nèi)伏毒邪、毒鞏骨節(jié)，研究表明濁清瘀湯治療急性痛風(fēng)療效較好［4]。泄?jié)崆屦鰷哂星鍩犰顫瘛⑿節(jié)嵯[、活血止痛等功效，本次研究將該藥方聯(lián)合美洛昔康用于臨床痛風(fēng)急性發(fā)作的臨床療效、血清學(xué)指標(biāo)改變等進(jìn)行闡述?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)；急性發(fā)作的單個(gè)跖趾、跗跖、踝等劇烈疼痛；入院前6個(gè)月內(nèi)無痛風(fēng)急性發(fā)作史；入院前未自主服藥治療；知情同意并簽署知情同意書；本觀察獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并全身感染性疾病者；合并局部皮膚潰爛、外傷等其他致痛因素者；妊娠或者哺乳期女性。

1.2 臨床資料 選取在本院2017年1月至2018年1月間治療的68例痛風(fēng)急性發(fā)作患者為研究對象，入組患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組各34例。其中對照組男性20例，女性14例；年齡28～59歲，平均（35.93±9.21）歲；痛風(fēng)病程 1～12 年，平均（4.95±1.63）年。觀察組男性19例，女性15例；年齡27～60歲，平均（35.86±9.07）歲；痛風(fēng)病程 2～10 年，平均（4.76±1.49）年。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組采用痛風(fēng)急性發(fā)作常規(guī)治療，包括休息、低能量低嘌呤飲食，日飲水≥2 000 mL，堿化尿液。同時(shí)給予美洛昔康片（江蘇飛馬藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030679，生產(chǎn)批號160203，規(guī)格7.5 mg/片）每次1片，每日1次，連續(xù)1周。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用泄?jié)崆屦鰷委煟航j(luò)石藤、川牛膝、薏苡仁、萆薢各 30 g，當(dāng)歸、赤芍各 15 g，秦艽、虎杖、蒼術(shù)、黃柏、白芥子各10 g。加水300 mL煎煮至100 mL，分早晚2次頓服，連續(xù)1周。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前、治療1周后，均抽取兩組患者的晨起空腹肘靜脈血3 mL，抗凝處理后室溫靜置分層、離心取上層血清，-80℃凍存。采用發(fā)光免疫法測定血尿酸水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中炎癥因子的含量，包括 IL-37、IL-18、IL-1β。 采用放射免疫法測定血清中疼痛介質(zhì)的含量，包括前列腺素E2（PGE2）、環(huán)氧合酶-2（COX-2）。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療1周后，判斷兩組患者的療效。痊愈：疼痛消失、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，血尿酸等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常，好轉(zhuǎn)：疼痛減輕、關(guān)節(jié)功能改善，血尿酸下降。無效：臨床癥狀及關(guān)節(jié)功能、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平無明顯改變甚至加重?？傆行剩剑ㄈ龜?shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，行 t檢驗(yàn)；率的比較采用 χ2檢驗(yàn)以（%）表示。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組近期療效比較 見表1。觀察組近期療效總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組近期療效比較（n）

2.2 兩組治療前后血尿酸水平比較 治療1周后觀察組、對照組血尿酸水平分別為（325.59±46.53）μmol/L、（512.73±64.19） μmol/L，均分別低于治療前的（850.27±94.61） μmol/L、（842.19±98.63） μmol/L，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后炎癥因子水平比較 見表2。兩組患者炎癥因子IL-1β、IL-37、IL-18的水平均低于治療前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后血清中炎癥因子水平比較（pg/mL，±s）

表2 兩組治療前后血清中炎癥因子水平比較（pg/mL，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時(shí) 間 IL-37 IL-1β IL-18觀察組 治療前 183.45±20.94（n＝34） 治療 1 周后 90.61±9.86*△對照組 治療前 182.36±21.57 78.64±8.95 619.88±74.27 47.24±5.39*△ 274.12±30.69*△78.39±9.21 621.29±75.33（n＝34） 治療 1 周后 115.48±14.27*56.83±6.21*418.36±52.15*

2.4 兩組治療前后疼痛介質(zhì)含量比較 見表3。兩組患者血清中疼痛指標(biāo)COX-2、PGE2含量均低于治療前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

3 討 論

痛風(fēng)急性發(fā)作在臨床中較為常見，美洛昔康等非甾體類消炎藥是其治療的最常見藥物，可不同程度緩解臨床癥狀，但不同患者的起效程度不一，部分不敏感者仍出現(xiàn)病情反復(fù)甚至加?。?-6]。中醫(yī)學(xué)將該病歸于“熱痹”范疇，由臟腑積熱、內(nèi)伏毒邪、毒鞏骨節(jié)所致，治療推薦以活血清熱、泄?jié)嶂雇礊橹?。泄?jié)崆屦鰷怯山j(luò)石藤、秦艽、當(dāng)歸、川牛膝、赤芍、虎杖、萆薢、蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、白芥子等多味中藥制成的湯劑，有研究表明，在痛風(fēng)大鼠模型中該處方能有效緩解痛風(fēng)炎癥表現(xiàn)，目前較多學(xué)者推薦將其與西醫(yī)聯(lián)合用于臨床痛風(fēng)急性發(fā)作患者的治療。

表3 兩組治療前后血清中疼痛介質(zhì)含量比較（pg/mL，±s）

組 別 時(shí) 間 PGE2 COX-2觀察組 治療前 58.68±7.34 19.35±2.31（n＝34） 治療 1 周后 43.16±5.23*△ 10.05±1.42*△對照組 治療前 58.92±7.15 19.28±2.17（n＝34） 治療 1周后 49.63±5.21* 14.16±1.75*

泄?jié)崆屦鰷街薪j(luò)石藤、秦艽具有泄?jié)嶂雇粗π?，?dāng)歸活血化瘀，川牛膝通利關(guān)節(jié)，赤芍、虎杖散瘀止痛，蒼術(shù)、黃柏清熱燥濕；白芥子消腫散結(jié)、薏苡仁滲濕除痹［7]?，F(xiàn)代藥理學(xué)則指出，該方具有改善機(jī)體血液流變性及微循環(huán)、增加缺血器官血流量，調(diào)節(jié)血脂代謝，防止血管重構(gòu)等多重作用。本次研究將該藥方與常規(guī)非甾體消炎藥美洛昔康聯(lián)合用于痛風(fēng)急性發(fā)作患者的治療，發(fā)現(xiàn)觀察組的治療總有效率高于對照組，說明泄?jié)崆屦鰷捎行嵘达L(fēng)急性發(fā)作患者的療效。兩組血尿酸水平治療后均下降，且觀察組治療后血尿酸水平下降幅度優(yōu)于對照組，從血清學(xué)水平證實(shí)泄?jié)崆屦鰷o助治療可有效降低血尿酸水平。

痛風(fēng)急性發(fā)作是由痛風(fēng)性炎癥所致，既往研究已經(jīng)證實(shí)多種炎癥介質(zhì)異常表達(dá)參與了其發(fā)生發(fā)展［8]。IL-1β、IL-18是典型的促炎因子，當(dāng)單鈉尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)及其周圍組織后，激活NALP3炎性體，進(jìn)而誘導(dǎo)一系列炎癥因子的釋放，引起急性關(guān)節(jié)炎［9-11]。IL-37具有抗炎及免疫抑制作用，目前已經(jīng)有研究在風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎滑膜組織中找到高表達(dá)的IL-37［12-13]。上述炎癥因子與痛風(fēng)發(fā)生發(fā)展具有緊密聯(lián)系，其循環(huán)血含量波動(dòng)也應(yīng)與痛風(fēng)病情基本吻合，故檢測其含量可作為評價(jià)痛風(fēng)病情的有效手段。本次研究發(fā)現(xiàn)：兩組患者治療后血清中IL-1β、IL-18、IL-37的含量均較治療前降低，且觀察組患者治療后血清中上述指標(biāo)含量更低，說明泄?jié)崆屦鰷o助治療可更為有效降低患者的全身炎癥反應(yīng)，也證實(shí)其可抑制炎癥反應(yīng)。

疼痛是痛風(fēng)急性發(fā)作患者的最主要臨床表現(xiàn)之一，部分患者疼痛極為劇烈、給身心造成巨大痛苦［14]。前列腺素作為第三信使參與炎癥性疼痛發(fā)生，其中PGE2可使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管通透性增加，加速組織充血及血漿滲出、促進(jìn)多種中性蛋白酶產(chǎn)生、導(dǎo)致軟骨吸收及骨破壞［15]。PGE2含量與痛風(fēng)急性發(fā)作患者疼痛程度、關(guān)節(jié)損傷程度高度一致，檢測其含量也是判斷臨床治療效果的客觀指標(biāo)之一［16]。COX-2是合成PGE2的關(guān)鍵酶，其含量與PGE2呈正相關(guān)，當(dāng)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)血清中COX-2含量上升，是開啟炎癥及疼痛等臨床表現(xiàn)的重要起始因子［17-18]。本次研究發(fā)現(xiàn)：與治療前比較，兩組患者治療后血清中PGE2、COX-2的含量降低；進(jìn)一步與對照組比較，觀察組患者治療后血清中PGE2、COX-2的含量較低，證實(shí)泄?jié)崆屦鰷o助治療可有效抑制疼痛介質(zhì)的產(chǎn)生，這也是其緩解患者疼痛等臨床癥狀的直接原因。

綜上所述，泄?jié)崆屦鰷o助治療可有效降低痛風(fēng)急性發(fā)作患者的血尿酸水平、提升臨床療效，具體作用的發(fā)揮與減少疼痛介質(zhì)產(chǎn)生、抑制全身炎癥反應(yīng)直接相關(guān)。