郭志彬 譚啟恩 王 旭 張盛強(qiáng) 朱 干

（廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

急性腰椎間盤突出癥是指腰椎發(fā)生退行性病變，突然在外力作用下導(dǎo)致椎間盤環(huán)破裂后，髓核壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)表現(xiàn)為腰腿痛的一種臨床綜合征［1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，30%腰痛由腰椎間盤突出引起［2]。流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)，急性腰椎間盤突出癥多發(fā)于青少年，以20～40歲多見［3]，絕大部分患者經(jīng)非手術(shù)療法而治愈［4-5]，僅有2%患者需要手術(shù)治療［6]。急性腰椎間盤突出癥可以引起腰背疼痛、雙下肢疼痛、鞍區(qū)感覺異常，甚至二便失禁，不僅影響患者身心健康，而且嚴(yán)重影響患者的生活和工作，造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，積極治療急性腰椎間盤突出癥對(duì)緩解疼痛，提高生活質(zhì)量具有重要的意義?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用糖皮質(zhì)激素和鎮(zhèn)痛藥治療，療效明顯，但是由于不良反應(yīng)限制了這些藥物的臨床應(yīng)用。中醫(yī)學(xué)特別是針灸治療腰椎間盤突出癥的療效普遍得到認(rèn)可，不同針法的療效具有一定的差異，且機(jī)制尚不明確。筆者采用溫針灸治療急性腰椎間盤突出癥療效顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用骨科學(xué)》［7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定，所有患者均行腰椎CT或MRI檢查確診。寒濕型辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8]，腰部感受風(fēng)寒而發(fā)病，自覺腰部冷痛沉著，活動(dòng)不利，遇冷加重，得溫則舒，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉緊或濡緩。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；病程≤7 d；符合寒濕型的辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲，≤60歲；同意參加本研究并簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)和寒濕型的辨證標(biāo)準(zhǔn)；合并腰椎結(jié)核、腰椎腫瘤、腰椎管狹窄、腰椎感染等腰椎疾病患者；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者；合并嚴(yán)重心肺功能不全、肝腎功能不全、心腦血管疾病者；年齡＜18歲，或＞60歲；妊娠或哺乳期婦女；需要手術(shù)治療者。

1.2 臨床資料 選取2016年1月至2018年6月廣東省佛山市中醫(yī)院骨科收治的急性腰椎間盤突出癥患者共148例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組74例，男性 43例，女性 31例；年齡 34～56歲，平均（40.20±11.80）歲；病程 1～7 d，平均（4.21±0.85） d；突出部位病理分型單側(cè)50例，雙側(cè)8例，中央型16例。治療組74例，男性45例，女性29例；年齡30～60歲，平均（41.52±13.47）歲；病程 1～7 d，平均（4.85±0.64） d；突出部位病理分型單側(cè)47例，雙側(cè)10例，中央型17例。兩組性別、年齡、病程和病理分型等資料經(jīng)分析比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對(duì)照組采用基礎(chǔ)治療和牽引治療［9]。基礎(chǔ)治療給予臥床休息、腰部保暖、腰背部肌肉鍛煉。牽引治療讓患者仰臥位于骨盆牽引床，床尾升高20 cm，成頭低腳高位；骨盆牽引帶包托于骨盆，根據(jù)患者的體質(zhì)量和耐受力，牽引起始質(zhì)量10 kg，2～3 d后每天增加1.5～2 kg，至患者感受腰部有牽引力而無不適為度。2）治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用溫針灸治療。取腰3～腰5雙側(cè)的夾脊穴（雙側(cè)）、腎俞（雙側(cè)）、腰陽關(guān)、命門、環(huán)跳（患側(cè)）、秩邊（患側(cè)）、委中（患側(cè)）?；颊呷⊙雠P位，暴露腰臀部和雙下肢，用75%酒精常規(guī)消毒后，采用“環(huán)球牌”一次性針灸針，夾脊穴、腎俞、腰陽關(guān)、命門、委中選用直徑0.35 mm，長40 mm毫針，環(huán)跳、秩邊選用直徑0.35 mm，長75 mm毫針。垂直進(jìn)針，進(jìn)針后采用捻轉(zhuǎn)提插手法，使穴位局部產(chǎn)生酸、麻、脹、痛等感覺。然后行平補(bǔ)平瀉，重在瀉法以除寒濕，隨后采用平補(bǔ)平瀉護(hù)肝腎。秩邊和環(huán)跳穴采用捻轉(zhuǎn)提插手法，使患者自覺觸電感傳至下肢。針刺完畢后，截取2 cm左右的艾條，將艾條點(diǎn)燃，點(diǎn)燃一頭朝下，插入所有毫針的針柄，皮膚上鋪貼硬紙皮以防止艾條燙傷，每次灸2壯。每日1次，10次為1療程，療程間休息2 d，共治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 1）視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分［10]：用0～10的刻度尺評(píng)估患者疼痛，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重。2）日本骨科協(xié)會(huì)下腰痛功能評(píng)價(jià)表評(píng)分（JOA）［11]：從癥狀、體征、生活3個(gè)維度評(píng)估患者的腰椎功能，總分29分，分?jǐn)?shù)越高，腰椎功能越好。3）直腿抬高試驗(yàn)：患者呈仰臥位，雙下肢自然伸直，檢查者一手握住患者的踝部，另一手置于膝關(guān)節(jié)上方，使膝關(guān)節(jié)保持伸直位，抬高到一定角度，患者感到下肢出現(xiàn)放射性疼痛或麻木或原有的疼痛或麻木加重時(shí)為陽性，并記錄其抬高的角度。4）血清白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、超敏 C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平：治療第 1 天和最后1 d，空腹8 h后隔日清晨采血，采用ELISA法檢測(cè)血清 IL-1β、IL-6、hs-CRP 水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［9]痊愈：癥狀、體征消失，直腿抬高試驗(yàn)≥80°，正常工作。顯效：癥狀減輕，直腿抬高試驗(yàn)≥70°，＜80°，恢復(fù)工作。 有效：癥狀減輕，直腿抬高試驗(yàn)改善但＜70°，從事較輕工作。無效：癥狀、體征無變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布且方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用校正t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布用秩和檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組的總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 見表2。兩組治療前VAS評(píng)分比較，差別不大 （P＞0.05）。治療后兩組VAS評(píng)分與治療前比較均下降（均P＜0.05）。治療第5日時(shí)兩組VAS評(píng)分比較，差別不大（P＞0.05）；治療第10日、20日時(shí)治療組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組 （均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，△P＜0.05。下同

組 別 第10日 第20日治療組 4.19±0.92*△ 2.21±0.53*△對(duì)照組 6.23±1.07* 4.12±1.12*n 74 74治療前 第5日8.31±1.24 6.54±1.18*8.57±1.41 7.06±1.05

2.3 兩組治療前后JOA評(píng)分比較 見表3。兩組治療前JOA評(píng)分比較，差別不大 （P＞0.05）。治療后兩組JOA評(píng)分均升高 （均P＜0.05）。治療第5日時(shí)兩組的JOA評(píng)分比較，差別不大（P＞0.05）。治療第10日、20日時(shí)治療組JOA評(píng)分均高于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后JOA評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后JOA評(píng)分比較（分，±s）

組 別 第10日 第20日治療組 20.68±6.24*△ 24.85±5.17*△對(duì)照組 16.12±4.24*21.13±3.24*n 74 74治療前 第5日14.26±3.51 16.52±3.48*13.28±4.12 14.65±3.21*

2.4 兩組直腿抬高試驗(yàn)評(píng)分比較 見表4。治療前兩組腿抬高試驗(yàn)評(píng)分比較，差別不大（P＞0.05）。治療后兩組腿抬高試驗(yàn)評(píng)分均升高（均P＜0.05）。治療第5日時(shí)兩組VAS比較，差別不大（P＞0.05）。治療第10日、20日時(shí)治療組腿抬高試驗(yàn)評(píng)分均高于對(duì)照組 （均P＜0.05）。

表4 兩組直腿抬高試驗(yàn)評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組直腿抬高試驗(yàn)評(píng)分比較（分，±s）

組 別 第10日 第20日治療組 69.54±10.24*△ 82.63±10.43*△對(duì)照組 60.62±11.54*74.85±11.12*n 74 74治療前 第5日31.25±8.96 41.68±9.62*32.63±6.42 39.84±8.57*

2.5 兩組治療前后血清IL-1β、IL-6、hs-CRP水平比較 見表5。治療前，兩組血清IL-1β、IL-6、hs-CRP水平比較，差別不大（P＞0.05）。治療后兩組血清IL-1β、IL-6、hs-CRP水平均下降（均P＜0.05）。治療第 5日時(shí)兩組血清IL-1β、IL-6、hs-CRP水平比較，差別均不大（均P＞0.05）。治療第10日、20日時(shí)治療組血清IL-1β、IL-6、hs-CRP 水平均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表5 兩組治療前后血清IL-1β、IL-6、hs-CRP水平比較（±s）

表5 兩組治療前后血清IL-1β、IL-6、hs-CRP水平比較（±s）

組 別 時(shí) 間 hs-CRP（μg/mL）治療組 治療前 12.85±1.24（n＝74） 第 5 日 10.65±2.63*第 10 日 6.25±1.54*△168.52±45.63*△ 79.68±27.64*△對(duì)照組 治療前 326.57±114.85 143.25±51.43 13.57±2.62（n＝74） 第 5日 281.31±134.62*128.62±31.62* 11.16±3.68*第 10 日 235.65±116.57*112.24±26.51* 8.69±1.74*第 20 日 218.96±86.74* 101.35±35.21* 6.87±2.31*IL-1β（pg/mL） IL-6（pg/mL）312.25±124.23 149.62±28.97 276.24±105.32*121.36±34.52*203.21±86.52*△ 92.32±36.85*△第 20 日 4.18±1.23*△

3 討 論

腰椎間盤突出癥是中老年腰腿疼痛的主要原因，主要引起患者腰背部疼痛、雙下肢放射痛、鞍區(qū)感覺障礙，甚至二便失禁。不僅影響患者軀體健康，且降低患者生活質(zhì)量，影響其工作。腰椎間盤突出癥引起腰痛和下肢放射痛的機(jī)制尚不完全明確，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為機(jī)械壓迫和椎間盤自身免疫等是其主要病理機(jī)制，近年來發(fā)現(xiàn)生物化學(xué)機(jī)制同樣參與腰椎間盤的發(fā)生、發(fā)展。IL、hs-CRP等細(xì)胞炎癥因子在其中起到了重要的作用。有學(xué)者認(rèn)為正常髓核壓迫神經(jīng)根不引起疼痛，當(dāng)受壓的神經(jīng)根周圍產(chǎn)生大量的炎性因子刺激神經(jīng)末梢才引起疼痛［12-13]。多項(xiàng)研究表明，腰椎間盤突出癥患者血清IL-1β、IL-6、hs-CRP水平明顯升高。IL-1可促進(jìn)炎癥細(xì)胞和炎癥因子聚集在受壓的神經(jīng)根附近，刺激神經(jīng)根，并促進(jìn)椎間盤前列腺素E2的表達(dá)，增加神經(jīng)末梢感受器的敏感性，從而引起腰痛和下肢疼痛［14]。腰椎間盤突出癥患者IL-6分泌增加，通過激活椎間盤降解酶的活性、促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖、基質(zhì)蛋白變形等介導(dǎo)椎間盤死亡［15]。hs-CRP屬于急性期反應(yīng)蛋白，當(dāng)發(fā)生急性腰椎間盤突出時(shí)，椎間盤hs-CRP增加，并激活炎癥瀑布樣反應(yīng)，引起患者疼痛［16]。因此，抑制腰椎間盤突出癥患者的炎癥因子水平，可以減輕疼痛。

腰椎間盤突出癥可屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”“腰痹”病范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病主要由于肝腎虧虛，風(fēng)、寒、濕邪侵襲，客于腰部，痹阻筋脈，脈絡(luò)不通，不通則痛，屬于本虛標(biāo)實(shí)之病。治療上宜標(biāo)本兼治?！半蜓ㄋ冢髦嗡凇薄耙酝礊殡颉?，因此，局部取穴是腰椎間盤突出癥的主要方法，體現(xiàn)了針灸的近治原則。本研究取夾脊穴、腎俞、腰陽關(guān)、命門、環(huán)跳、秩邊、委中等穴位，夾脊穴是督脈和膀胱經(jīng)溝通之樞紐，具有調(diào)控督脈和膀胱經(jīng)氣血運(yùn)行的作用；腎俞乃腎之背腧穴，可補(bǔ)腎壯陽，強(qiáng)腰壯骨；腰陽關(guān)隸屬督脈，為溫補(bǔ)腎陽，為腰痛之要穴；命門位居督脈，可通督強(qiáng)脊、補(bǔ)腎壯陽；環(huán)跳位居足三陽膽經(jīng)，《甲乙經(jīng)》云“腰痛不可屈伸，痹不仁，環(huán)跳主之”。委中乃足太陽膀胱經(jīng)合穴，“腰背委中求”。環(huán)跳和委中是治療腰腿痛之要穴。秩邊隸屬足太陽膀胱經(jīng)，具有舒筋活絡(luò)，強(qiáng)壯腰膝等功效。本方采用平補(bǔ)平瀉法以驅(qū)寒除濕，痛經(jīng)止痛。溫針灸是將針法與灸法相結(jié)合的一種治療方法，在針法通經(jīng)活絡(luò)的基礎(chǔ)上，灸法可加強(qiáng)針法的作用，壯陽補(bǔ)虛，活血通絡(luò)，驅(qū)寒除濕，同時(shí)熱敏灸作用可改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥因子吸收。研究表明，溫針灸具有抗炎鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫、抑制炎癥因子表達(dá)等作用［17]，其療效優(yōu)于單純針法或灸法。

本研究將急性腰椎間盤突出癥患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組給予基礎(chǔ)治療和三維牽引，對(duì)照組加用溫針灸，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，治療組第10日和第20日時(shí)，治療組的VAS評(píng)分、JOA評(píng)分和直腿抬高試驗(yàn)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，血清IL-1β、IL-6、hs-CRP 水平低于對(duì)照組（均P＜0.05），提示溫針灸聯(lián)合三維牽引可以通過抑制炎癥因子表達(dá)，從而緩解疼痛。

綜上所述，溫針灸可以提高急性腰椎間盤突出癥患者的臨床療效，緩解疼痛，改善腰椎功能，抑制血清IL-1、IL-6和hs-CRP的表達(dá)。