史漢金 謝頌苗 黃 琳

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；3.廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510095）

室性早搏是冠心病的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，也是誘發(fā)冠心病加劇、惡化，甚至導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一。其發(fā)生機(jī)制主要與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄或痙攣，心肌供血不足，缺血部分心肌代謝異常，心肌電活動(dòng)紊亂，心室肌細(xì)胞應(yīng)激敏感性增高相關(guān)［1]。中醫(yī)學(xué)沒(méi)有“冠心病室性早搏”的病名，目前認(rèn)為其可歸屬“心悸”“怔忡”等范疇。心悸是由各種病因致氣血陰陽(yáng)虧虛、心失所養(yǎng)或心脈不暢，而引起以心中急劇跳動(dòng)、驚恐不安，甚則不能自主為主要臨床特點(diǎn)的一種心臟常見(jiàn)病證。西醫(yī)臨床由各種原因引起的心律失常以心悸為主要臨床表現(xiàn)時(shí)，均可參考“心悸”辨證論治［2]。循證醫(yī)學(xué)分析結(jié)果表明，中藥治療冠心病室性早搏可減少早搏頻率，改善心電圖，明顯緩解臨床癥狀，其療效優(yōu)于單用組［1]。廣東省第二中醫(yī)院心血管科黃琳教授專治心血管疾病30余年，對(duì)心血管疾病的治療經(jīng)驗(yàn)豐富，特別是應(yīng)用中藥治療冠心病室性早搏方面有獨(dú)特見(jiàn)解，臨床效果明顯。故筆者采用數(shù)據(jù)挖掘分析方法研究黃琳教授近1年治療冠心病室性早搏的用藥規(guī)律，為中藥治療冠心病早搏診療提供參考藥物組合。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠心病均符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［3]中冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；室性早搏符合《心血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［4]中室性早搏的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病室性早搏的診斷標(biāo)準(zhǔn)；基本情況及資料齊全；經(jīng)辨證治療好轉(zhuǎn)或者痊愈的患者。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合冠心病室性早搏的診斷標(biāo)準(zhǔn)；存在先天性心臟病的患者；意識(shí)不清楚，無(wú)法進(jìn)行正常溝通的患者；患者在處方中的基本情況和相關(guān)資料不完整。

1.2 臨床資料 選取廣東省第二中醫(yī)院2017年1月至2018年1月心血管科門(mén)診及住院部經(jīng)黃琳教授治療的心悸患者的病例處方，其中女性45例，男性30例，年齡（64.88±9.22）歲。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Excel和SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件。首先，運(yùn)用Excel 2010錄入所選取的患者處方數(shù)據(jù)，并進(jìn)行單味藥頻數(shù)及頻率分析、藥物分類及歸經(jīng)的使用頻數(shù)和頻率。然后，利用SPSS24.0對(duì)Excel 2010的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，采用分層樣本聚類分層聚類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用Ward方法作為聚類方法，歐氏距離（歐幾里得距離）作為測(cè)量方法，用樹(shù)形圖和聚合處理表來(lái)顯示數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

篩選得到共86例患者；手工剔除不符合標(biāo)準(zhǔn)的患者11例，其主要原因?yàn)榛颊咴\斷未達(dá)到冠心病標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題。最后選取符合以上所有標(biāo)準(zhǔn)的患者共75例，處方數(shù)為245份。

2.1 單味中藥的使用頻數(shù)和頻率 75例患者的245份處方中，共有33味中藥（表1），藥物主要涉及桂枝甘草龍骨牡蠣湯、小柴胡湯、血府逐瘀湯等方劑。其中，藥味頻數(shù)最高的是桂枝（242次），最低則是瓜蔞、薤白（各14次）。9味中藥使用頻率超過(guò)50.00%，11種使用頻率在 20.00%～50.00%之間，13種使用頻率低于20.00%。

表1 單味中藥的使用頻數(shù)和頻率

2.2 藥物分類及歸經(jīng)的使用頻數(shù)和頻率 根據(jù)藥物分類，所有藥物中共有補(bǔ)虛藥8味，安神藥9味，活血化瘀藥5味，解表藥3味，清熱藥2味，化痰止咳平喘藥2味，利水滲濕藥1味，收澀藥1味，理氣藥1味，溫里藥1味（表2）。藥物歸經(jīng)方面，心經(jīng)17味，肺經(jīng)7味，脾經(jīng)4味，肝經(jīng)3味，腎經(jīng)2味（表3）。

表2 藥物分類的使用頻數(shù)和頻率

2.3 聚類分析結(jié)果 通過(guò)聚類分析得出，上述33味中藥主要可分為5大類（圖1），其中Ⅰ類：瓜蔞、薤白、大棗、干姜。Ⅱ類：生地黃、茯苓、杜仲、牛膝、菟絲子、法半夏、黨參、五味子、麥冬、生姜、黃芪。Ⅲ類：靈芝、紅花、丹參、遠(yuǎn)志、桃仁、延胡索、梔子。Ⅳ類：合歡皮、首烏藤、酸棗仁、柏子仁、茯神為。Ⅴ類：龍骨、牡蠣、黃芩、炙甘草、柴胡、桂枝。結(jié)合表1藥物功效分類，Ⅰ類藥物主要為溫通藥，Ⅱ類藥物為補(bǔ)益藥與化痰藥，Ⅲ類藥為活血化瘀藥、補(bǔ)益藥和安神藥，Ⅳ類藥主要為安神藥，最后Ⅴ類為溫陽(yáng)安神藥與和解藥。

圖1 Ward聯(lián)接的樹(shù)狀分析

3 討 論

室性早搏又稱室性期前收縮，指的是希氏束分叉以下的部位過(guò)早發(fā)生的、提前使心肌除極的室性異位心搏，是冠心病的常見(jiàn)并發(fā)癥［5]。西醫(yī)治療主要有利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等對(duì)原發(fā)病的對(duì)癥處理，以緩解心律失常癥狀，但目前臨床上采用的所有抗心律失常藥物均有不同程度的致心律失常作用，均不推薦此類患者長(zhǎng)期使用［6]，同時(shí)藥物的多種副作用如洋地黃中毒、肝腎功能損害、電解質(zhì)紊亂等也不可忽視。眾多研究表明中醫(yī)藥治療室性早搏臨床效果明顯、毒副作用較少，可被廣大患者所接受。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病病機(jī)主要屬“本虛標(biāo)實(shí)，以虛為主”。本虛以氣血陰陽(yáng)虧虛，標(biāo)實(shí)為氣滯、血瘀、痰濕等，最終，心神失養(yǎng)或心神被擾，導(dǎo)致心中悸動(dòng)不安的臨床表現(xiàn)。冠心病室性早搏的病變部位雖在心，但和脾胃、肝、腎等臟器密切相關(guān)。從上述頻數(shù)及聚類分析結(jié)果來(lái)看，黃琳教授常從心、肝、腎論治冠心病早搏，治法以活血化瘀、補(bǔ)益肝腎，多采用安神、補(bǔ)益氣血陰陽(yáng)、理氣、活血藥作為主要組方藥物，主方多以桂枝甘草龍骨牡蠣湯、小柴胡湯、血府逐瘀湯加減，標(biāo)本兼治，臨床療效明顯。

安神藥作為最常用的藥物，除Ⅴ類外，廣泛分布于其他聚類組中?！靶恼?，君主之官也，神明出焉”，心主神明，神明由心所主，心主神明失常時(shí)則心神浮越，故出現(xiàn)驚悸等病癥。Ⅳ類藥物中主要以安神藥為主。其中酸棗仁，其味酸，入肝經(jīng)，是補(bǔ)肝體、養(yǎng)肝血的主藥，用于滋養(yǎng)肝血，使肝血以養(yǎng)心血，此外酸棗仁又入心經(jīng)，起滋養(yǎng)心陰的作用，所以酸棗仁通過(guò)補(bǔ)益肝血、充養(yǎng)心陰，使心神得安?，F(xiàn)代研究表明酸棗仁具有鎮(zhèn)靜催眠及抗心律失常等作用［7]。合歡皮解郁寧心，柏子仁安神寧心，首烏藤養(yǎng)心安神，三藥均具安神定志的共同功效，用治心悸可起佳效。“心悸”之本在于心之氣血陰陽(yáng)不足，重點(diǎn)在本虛之心神失養(yǎng)，即“寸口脈和軟弱，是驚訝，弱緊張”。陽(yáng)氣虧虛，不能運(yùn)化水濕，水飲內(nèi)停，上逆凌心表現(xiàn)為心悸，其治應(yīng)通陽(yáng)化飲［8]。Ⅴ類藥物中桂枝、甘草、生龍骨、生牡蠣具有溫通心陽(yáng)之功效，合用可達(dá)到溫陽(yáng)定悸之效；現(xiàn)代藥理研究提示，桂枝、甘草均具非常明顯的抗心律失常的功效，生龍骨、生牡蠣具有抑制患者較高神經(jīng)興奮的作用，因此能夠使患者心悸癥狀得到明顯的改善［9]。

《丹溪心法》云“心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也”，心主血脈，氣血不足，心失其滋養(yǎng)，故見(jiàn)怔忡心悸。Ⅱ類藥物中人參、五味子、遠(yuǎn)志、茯苓以補(bǔ)養(yǎng)心神。脾為氣血生化之源，茯苓之健脾作用可使心氣生化有源；茯苓歸入心脾兩經(jīng)，健脾氣養(yǎng)心氣，此外，茯苓提取物還具有鎮(zhèn)靜作用［10]，亦有安神之功用。人參、五味子，配伍麥冬則為生脈散，人參大補(bǔ)元?dú)?，麥冬益氣滋陰，五味子收斂心氣，共奏氣陰雙補(bǔ)、收斂心氣，是益氣養(yǎng)脈之名方。黃芪益氣健脾生血，還可以改善竇房結(jié)及房室結(jié)的傳導(dǎo)作用，從而改善心悸癥狀［11]。諸藥合用，達(dá)到氣血生化有源，心悸得以安定。

腎為先天之本，主一身陰陽(yáng)，心和腎、水火、上下、陰陽(yáng)相濟(jì)。心腎相交密切關(guān)系在心律失常的發(fā)生、發(fā)展及治療中發(fā)揮了重要作用?！端貑?wèn)》曰“水衰火旺而擾火之動(dòng)也，故心胸躁，謂之怔忡”，宗氣貫心脈而行氣血，腎無(wú)根則氣無(wú)主，腎氣虛衰不能調(diào)動(dòng)宗氣，則心中氣血運(yùn)行失常，故出現(xiàn)心跳異常、怔忡心悸。有研究表明［12]，治療冠心病室性早搏中交通心腎、滋腎補(bǔ)陰、清心瀉火、安神定悸可取得良好效果。Ⅱ類藥物中生地黃上養(yǎng)心血，下滋腎陰，再配伍麥冬甘寒質(zhì)潤(rùn)，補(bǔ)心肺之陰，兩藥合用養(yǎng)陰之效顯著，心腎陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，水火既濟(jì)。Ⅱ類中藥中杜仲、牛膝、菟絲子補(bǔ)腎益氣，助心腎相交、水火并濟(jì)，從而改善心悸癥狀。Ⅲ類藥物中遠(yuǎn)志，腎藏志，如其名，遠(yuǎn)志通于腎。《本草正義》所云“遠(yuǎn)志能交通心腎之說(shuō)……以遠(yuǎn)志之溫升，舉其下陷……本是正治”，遠(yuǎn)志入心、腎二經(jīng)，其味苦辛，性溫，善于通達(dá)宣泄，既能通腎氣而強(qiáng)志，又可開(kāi)心氣而寧心安神，為交通心腎、安神定志之良藥。華明珍教授在治療心悸時(shí)常從腎論治，每獲良效［13]。

心悸的病因除了心之氣血陰陽(yáng)虧虛之外，還與痰飲瘀血等致心脈不通有關(guān)?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云“驚悸橫發(fā)于夜間……此多因心下停有痰飲……宜清痰之藥與養(yǎng)心之藥并用”，Ⅰ類藥物中瓜蔞、薤白，配合Ⅱ類藥物中的法半夏，出自《傷寒論》中瓜蔞薤白半夏湯，方中瓜蔞、薤白行氣化痰，溫陽(yáng)化飲；法半夏清化痰熱，諸藥合用共奏溫陽(yáng)泄?jié)?、通絡(luò)止痛之功，在心悸發(fā)揮著重要作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究提示瓜蔞可通過(guò)對(duì)缺血心肌氧化應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用機(jī)制來(lái)提高對(duì)機(jī)體的保護(hù)作用，薤白具有抗血小板凝集、調(diào)節(jié)血脂等作用［14]。臨床實(shí)踐中常將該兩味藥物配伍成藥對(duì)共同應(yīng)用，改善痰濁閉阻型胸痹心痛患者心悸、胸悶等中醫(yī)證候，臨床療效明顯［15]。Ⅲ類藥物主要是活血化瘀藥，痰飲瘀血內(nèi)阻，心脈瘀滯，心神受擾或心神失養(yǎng)致心中不安，故配合使用活血化瘀藥。活血化瘀類藥物治療心悸的藥理可歸納以下幾方面：擴(kuò)張外周血管，改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，增加器官血流量作用，抗血栓形成，改善血液流變學(xué)，改善微循環(huán)等［16]。

心悸雖病變部位在心，但與五臟功能緊密相關(guān)，其中與肝關(guān)系密切。在快速發(fā)展的現(xiàn)代社會(huì)中，人們氣機(jī)升降失常、肝郁氣滯的發(fā)生尤為普遍，常致多種疾患。肝木生心火，肝郁氣滯，氣機(jī)失常，母病及子，故見(jiàn)心悸、心神不寧。在治療心悸時(shí)，不僅需調(diào)理心臟，還需配合疏肝解郁，使母子相生、陰平陽(yáng)秘［17]。Ⅴ類藥物中柴胡、黃芩疏肝解郁、清內(nèi)熱；龍骨，牡蠣收斂心氣、潛陽(yáng)鎮(zhèn)逆以安神定志。配合Ⅱ類藥物中黨參、茯苓健脾益氣、培土抑木，半夏燥濕化痰；以上藥物共奏疏肝解郁、鎮(zhèn)靜安神之效。藥理研究已經(jīng)表明，柴胡加龍骨牡蠣湯具有抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗心律失常等作用［18]。

綜上所述，黃琳教授治療冠心病室性早搏用藥規(guī)律主要從心臟論治，并用活血化瘀、水火并濟(jì)、疏肝理氣，標(biāo)本兼治，臨床效果顯著，可為治療冠心病室性早搏提供有特色的中醫(yī)治療思路與方法。