楊元元 蘇麗清 劉 晶 周德生 葛金文 胡 華△

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙410007）

急性缺血性腦卒中（AIS）是世界范圍內(nèi)殘疾和死亡的第三大主要原因，我國急性缺血性腦卒中約占全部腦卒中類型的60%～80%［1]，發(fā)病以中老年為主，且隨著社會(huì)人口老齡化進(jìn)展，我國腦血管病患者呈明顯增加趨勢，AIS已成為我國疾病的主要死因之一。古代文獻(xiàn)對中風(fēng)的治療早有記載，廣泛運(yùn)用針刺療法、中藥湯劑、熏蒸熏洗、艾灸、推拿等，臨床療效明顯、副作用小，沿用并發(fā)展至今。針?biāo)幗Y(jié)合治療AIS在臨床上廣泛運(yùn)用，對改善AIS患者預(yù)后具有重要意義，在一定程度上可減輕低、中等收入患病家庭負(fù)擔(dān)，緩解社會(huì)經(jīng)濟(jì)壓力。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)入選標(biāo)準(zhǔn) 1）隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)。2）AIS患者，年齡、性別、梗死部位不限，療效判定參考《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》或《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［1]；神經(jīng)功能缺損評分采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)。3）治療組采用針刺加常規(guī)西醫(yī)治療加中藥湯劑、中成藥、其他西藥等，對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療或聯(lián)合其他西醫(yī)治療。4）發(fā)病于2周內(nèi)。5）各組病例數(shù)≥30例。6）排除腦出血、出血性腦梗死及患有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。7）中文或英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）綜述、報(bào)告、理論、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和細(xì)胞組織研究；2）重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索 通過檢索 CBM、CNKI、VIP、WF、The Cochrane Library、Embase、PUBMED 的中英文文獻(xiàn)，從2013年1月至2018年2月檢索。檢索方法采用中英文檢索詞進(jìn)行自由詞與主題詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫調(diào)整，結(jié)合手工檢索中醫(yī)及針灸學(xué)相關(guān)的雜志，分別按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選并提取資料。以中文檢索為例，中文檢索詞包括：針?biāo)幗Y(jié)合、針刺、急性缺血性腦卒中、急性腦梗死、系統(tǒng)評價(jià)、Meta分析、隨機(jī)對照試驗(yàn)。具體檢索策略為：（針?biāo)幗Y(jié)合OR針刺）AND（急性缺血性腦卒中OR急性腦梗死）AND （系統(tǒng)評價(jià)OR Meta分析）AND隨機(jī)對照試驗(yàn)［2]。結(jié)局指標(biāo)：1）療效結(jié)局指標(biāo)。2）神經(jīng)功能缺損評分；3）日常生活能力評分；4）安全性結(jié)局指標(biāo)。

1.3 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價(jià) 通過閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，或閱讀全文，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)提取資料。依據(jù)Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估工具對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 Meta分析應(yīng)用RevMan 5.3版軟件對所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用χ2檢驗(yàn)分析統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，Cochrane系統(tǒng)評價(jià)中對各試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，且對亞組中存在低質(zhì)量研究時(shí)進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié) 果

2.1 入選文獻(xiàn)資料 見表1。在CBM、CNKI、VIP、WF 4個(gè)數(shù)據(jù)庫中總共檢索到674篇文獻(xiàn)，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)最后納入26篇文獻(xiàn)［2-27]。共納入2 275例患者，其中試驗(yàn)組1 146例，對照組1 129例，年齡35～85歲，平均約64歲。所有研究都有基礎(chǔ)常規(guī)治療，如神經(jīng)保護(hù)、改善腦血循環(huán)、抗血小板聚集、抗凝、脫水、降壓、降糖等處理。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 見圖1。依據(jù)Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估工具對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，所有的研究均是隨機(jī)方法分組，其中 2 項(xiàng)研究［2，11]明確說明由就診先后及入院順序產(chǎn)生，屬于高風(fēng)險(xiǎn)；隨機(jī)數(shù)字表法屬于低風(fēng)險(xiǎn)；其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)不清楚。因?yàn)獒槾讨委煹奶厥庑?，?shí)施過程中難以做到受試者與研究者均不知道患者接受的是什么處理，所以對參與者和實(shí)施者及結(jié)局評價(jià)的盲法都為低風(fēng)險(xiǎn)。納入文獻(xiàn)中有 2項(xiàng)研究［7，22]提及退出與失訪，屬于低風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)研究無法判斷高風(fēng)險(xiǎn)或低風(fēng)險(xiǎn)。分配隱藏、發(fā)表偏倚及其他偏倚信息不足，風(fēng)險(xiǎn)未知。結(jié)果運(yùn)用RevMan 5.3版軟件作圖。

圖1 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估

2.3 臨床療效比較的Meta分析 見圖2。共有21項(xiàng)研究進(jìn)行了臨床療效評定，根據(jù)各治療組藥物的不同，分為5個(gè)亞組。各亞組之間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，P=0.19＞0.1，I2＝21%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量（RR＝1.27，95%CI［1.21，1.32]，Z=10.64，P＜0.00001）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明針刺聯(lián)合常規(guī)療法、針刺加中藥湯劑加常規(guī)療法、針刺加中成藥加常規(guī)療法、針刺加西藥加常規(guī)療法皆優(yōu)于單一常規(guī)西醫(yī)療法結(jié)論可靠。

表1 入選文獻(xiàn)資料

2.4 神經(jīng)功能缺損評分比較的Meta分析 見圖3。共有17項(xiàng)研究進(jìn)行了神經(jīng)功能缺損評分，根據(jù)各治療組藥物的不同，分為5個(gè)亞組。各亞組之間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，P＜0.00001＜0.1，I2＝88%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。 合并效應(yīng)量（WMD＝-2.52，95%CI［-2.97，-2.07]，Z=10.98，P＜ 0.00001）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖3）。 敏感性分析：試去掉其中 3 項(xiàng)研究［9，14，26]后再次進(jìn)行Meta分析，敏感性分析結(jié)果一致，說明針?biāo)幗Y(jié)合治療急性缺血性腦卒中在改善神經(jīng)功能缺損方面優(yōu)于對照組的結(jié)論可靠。

圖2 針?biāo)幗Y(jié)合治療AIS療效比較的Meta分析森林圖

圖3 針?biāo)幗Y(jié)合治療AIS神經(jīng)功能缺損評分比較的Meta分析森林圖

2.5 日常生活能力評分比較的Meta分析 見圖4。共有18個(gè)研究對日常生活能力進(jìn)行評分，根據(jù)各治療組干預(yù)藥物的不同，分為4個(gè)亞組。各亞組之間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，P＜0.00001＜0.1，I2＝95%， 有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量 （WMD＝11.30，95%CI［8.43，14.16]，Z=7.73，P＜ 0.00001）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。敏感性分析：在納入的18項(xiàng)研究中，通過逐一排除法發(fā)現(xiàn)，排除1項(xiàng)研究［26]后再進(jìn)行Meta分析，敏感性分析結(jié)果一致，說明針刺聯(lián)合中西醫(yī)治療急性缺血性腦卒中在改善神經(jīng)功能缺損中優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療的結(jié)論可靠。

圖4 針?biāo)幗Y(jié)合治療AIS日常生活能力比較的Meta分析森林圖

2.6 安全性比較的Meta分析 見圖5。共有6項(xiàng)研究報(bào)道了不良反應(yīng)（皮膚瘀斑、皮疹、頭暈、胃腸道反應(yīng)、乏力，無其他嚴(yán)重不良反應(yīng)），其中 2 項(xiàng)研究［19，27]未發(fā)生不良反應(yīng)，4 項(xiàng)研究［5，13，24，26]報(bào)道了不良反應(yīng)例數(shù)及類型。各研究之間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，P=0.82＞0.1，I2＝0%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量（RR＝1.15，95%CI［0.41，3.22]，Z=0.27，P=0.78）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖5 針?biāo)幗Y(jié)合治療AIS安全性比較的Meta分析森林圖

3 討 論

AIS的臨床治療中，由于溶栓時(shí)間窗的限制，僅有少數(shù)患者（2%～7%）可從中受益［28]，絕大多數(shù)患者超過時(shí)間窗而采用常規(guī)治療。臨床上針刺可誘導(dǎo)神經(jīng)再生，而改善AIS患者神經(jīng)功能缺損；可改善大腦皮層運(yùn)動(dòng)功能區(qū)血液循環(huán)，達(dá)到改善血瘀狀態(tài)從而改善患者癥狀；還可通過增加自噬體數(shù)量與自噬強(qiáng)度達(dá)到保護(hù)神經(jīng)元的作用。有學(xué)者提出超早期針刺治療通過改善AIS患者腦血供及腦代謝，減輕炎性反應(yīng)，在一定程度上可延長溶栓治療時(shí)間窗，治療前景可觀。

本系統(tǒng)評價(jià)共納入26項(xiàng)研究對針?biāo)幗Y(jié)合治療AIS的臨床療效性及安全性進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)。Meta分析結(jié)果顯示：針?biāo)幝?lián)合治療急性缺血性腦卒中的臨床治療總有效率較對照組提高19.5%；針?biāo)幗Y(jié)合組患者NIHSS量表評分較對照組降低2.52分；針?biāo)幗Y(jié)合組患者BI評分比對照組提高11.3分，由此可推測針刺治療AIS具有一定的療效。盡管納入Meta分析的26項(xiàng)研究在NIHSS、BI評價(jià)中均存在異質(zhì)性，但所有納入的研究均采用了隨機(jī)對照研究及平行設(shè)計(jì)，并且通過敏感性分析結(jié)果一致，說明針?biāo)幗Y(jié)合組的可行性和有效性。

本系統(tǒng)評價(jià)按循證醫(yī)學(xué)方法對針?biāo)幗Y(jié)合治療AIS結(jié)果進(jìn)行定量合成，發(fā)現(xiàn)納入文獻(xiàn)有許多不足：1）有13項(xiàng)研究對隨機(jī)方法無說明，2項(xiàng)研究隨機(jī)方法按就診先后、入院順序，易受人為干預(yù)影響，可能導(dǎo)致選擇偏倚；2）針刺本身的局限性，無法做到盲法，加上針刺操作的主觀性較強(qiáng)，難以量化與標(biāo)準(zhǔn)化，且針刺刺激量的不確定性，易致選擇偏倚、實(shí)施偏倚和報(bào)告偏倚；3）大部分研究未對隨訪、退出、不良反應(yīng)情況進(jìn)行描述，且分配隱藏、發(fā)表偏倚及其他偏倚未提及；4）納入的原始文獻(xiàn)質(zhì)量不高，未檢索到英文文獻(xiàn)及其他外文文獻(xiàn)，且都為小樣本隨機(jī)對照研究，陽性結(jié)果發(fā)表偏多，可能導(dǎo)致本文結(jié)論的證據(jù)等級偏低，易對臨床實(shí)踐造成誤導(dǎo)。綜上所述，本次系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果表明，針?biāo)幗Y(jié)合治療AIS可提高患者療效，改善神經(jīng)功能缺損，提高患者日常生活活動(dòng)能力，但仍需盡量克服臨床研究中存在的問題，開展多中心、大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)來驗(yàn)證其療效。