李曉巖 徐 卉 徐國(guó)良△

（1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部，吉林 長(zhǎng)春 130031；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021）

急性腦梗死亦稱急性缺血性腦卒中，由于腦血管管腔狹窄或者腦血栓形成導(dǎo)致腦部供應(yīng)血流減少或中斷，致使腦組織缺血缺氧，導(dǎo)致腦功能以及神經(jīng)功能受到損害。急性腦梗死占全部腦卒中的60%～80%。急性腦梗死是在臨床上腦血管病中常見的疾病，具有病情發(fā)展迅速，高致死、致殘率的特點(diǎn)［1-2]。在中醫(yī)學(xué)上急性腦梗死被認(rèn)為是“中風(fēng)”的范圍，由于血液瘀滯，造成組織缺血缺氧，內(nèi)皮細(xì)胞受到嚴(yán)重?fù)p害。近年來用活血化瘀法作為治療急性腦梗死的基本原則［3]。丹參川芎嗪注射液主要成分有丹參酮、酸、酚酸等以及川芎嗪等化學(xué)成分，使血管內(nèi)皮得到保護(hù)，微循環(huán)得到改善，血脂得到調(diào)整，同時(shí)還具有抗血液凝固的作用，達(dá)到改善腦部缺血狀態(tài)。丹參川芎嗪注射液在臨床應(yīng)用多年，能夠有效改善急性腦梗死的臨床癥狀，且未見到過敏、明顯出血以及其他的不良反應(yīng)［4-5]。本研究運(yùn)用Meta分析的方法對(duì)比丹參川芎嗪注射液與丹參注射液治療急性腦梗死的有效性及安全性，旨在為臨床應(yīng)用丹參川芎嗪注射液治療急性腦梗死的有效性、臨床療效及安全性提供證據(jù)。

1 文獻(xiàn)與研究方案

1.1 文獻(xiàn)方案的選取

1.1.1 文獻(xiàn)的選取種類 在國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)檢索出關(guān)于丹參川芎嗪與丹參這兩種注射液對(duì)于治療急性腦梗死的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），文獻(xiàn)的一般資料齊全，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)相似。

1.1.2 選取的研究人群 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議1995年通過的《腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》。所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查（CT或MRI）符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；同排除腦出血以及血壓＞200/110 mmHg的患者，對(duì)于合并嚴(yán)重肝、腎、心、肺疾病及癌癥晚期患者亦不納入。

1.1.3 藥物用法 丹參川芎嗪組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用丹參川芎嗪注射液，對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用丹參注射液。

1.1.4 療效及不良反應(yīng)判定 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議《臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（1995年）綜合進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估分為5個(gè)等級(jí)?；救翰埑潭?級(jí)，神經(jīng)功能缺損評(píng)分較治療前降低91%～100%；顯效進(jìn)步：病殘程度1～3級(jí)，神經(jīng)功能缺損評(píng)分較治療前降低46～90%；進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分較治療前降低18%～45%；無變化：神經(jīng)功能缺損評(píng)分較治療前減少或增加在17%以內(nèi)；惡化：神經(jīng)功能缺損評(píng)分較治療前18%以上?；救?、顯著進(jìn)步、進(jìn)步病例數(shù)合并計(jì)算為總有效病例［6]。不良反應(yīng)的判定根據(jù)患者的癥狀、體格檢查和生化指標(biāo)來確定。

1.1.5 檢索語言 漢語或英語。

1.2 文獻(xiàn)檢索

依據(jù)Cochrane工作網(wǎng)的操作手冊(cè)4.2.7的標(biāo)準(zhǔn)，用電腦檢索Cochrane試驗(yàn)資料庫(kù)（2018年第 1期）［7]、Embase（1966 年至 2018 年 3 月）、Pubmed（1966 年至2018 年 3 月）、中國(guó)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)總庫(kù)（CNKI）（1979 年至2018年3月、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（1989年至2018年3月）、萬方數(shù)字期刊庫(kù)（1981年至2018年3月），通過計(jì)算機(jī)及人工方式來篩選所需要的文獻(xiàn)，中文檢索詞為：“丹參川芎嗪”“丹參”“急性腦梗死”；英語檢索詞為：“Danshenchuanxiongqin”“Danshen”“Acute cerebral infarction”。

1.3 入選文獻(xiàn)的查找

由2名研究員分別查找相關(guān)的文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)的標(biāo)題及摘要判斷該是否符合入選標(biāo)準(zhǔn)，排除不合適文獻(xiàn)，對(duì)入選文獻(xiàn)進(jìn)行通讀，進(jìn)一步篩選出符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最后進(jìn)行相互校對(duì)，對(duì)有異議的文獻(xiàn)通過討論解決。

1.4 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)估

對(duì)所選取文獻(xiàn)一般采用Jadad量表來進(jìn)行評(píng)估［8]。該量表評(píng)分共計(jì)5分，規(guī)定1～2分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，3～5分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理

由2名研究員分別錄入數(shù)據(jù)，利用RevMan（Review Manager）5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。通過χ2檢驗(yàn)來判斷文章的異質(zhì)性，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α＝0.10；用I2評(píng)估異質(zhì)性，I2≤50%說明異質(zhì)性小，I2＞50%說明存在異質(zhì)性較高。

1.6 評(píng)估文獻(xiàn)發(fā)表存在偏倚

對(duì)文獻(xiàn)所提取的數(shù)據(jù)，運(yùn)用RevMan 5.3繪制漏斗圖，通過漏斗圖來判斷文章的異質(zhì)性。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)的基本資料

通過電腦及人工總共檢索到文獻(xiàn)112篇，按入選標(biāo)準(zhǔn)篩查，最后有13篇文獻(xiàn)達(dá)到入選條件［9-21]。納入文獻(xiàn)的研究方案、臨床治療效果以及發(fā)生的不良反應(yīng)見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的研究方案、臨床治療效果以及不良反應(yīng)

2.2 文獻(xiàn)的質(zhì)量

選取的文獻(xiàn)全部為RCT；全部選入的文獻(xiàn)的研究沒有人群退出也沒有失訪；依照J(rèn)adad評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，全部入選文獻(xiàn)均評(píng)為2分。

2.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析

根據(jù) χ2＝8.84，df＝12，P=0.72，I2＝0%，根據(jù)此結(jié)果說明選入的文獻(xiàn)同質(zhì)性是一致的，因此運(yùn)用固定模型來處理文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)，合并 OR＝4.01，95%CI［2.89，5.58]；CI區(qū)間＞1，表明一起分析文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)具有意義，Z=8.26（P＜0.00001），這一結(jié)果說明丹參川芎嗪注射液在改善急性腦梗死療效上較丹參注射液效果更好 （森林圖見圖1）。

圖1 丹參川芎嗪組對(duì)比丹參組治療急性腦梗療效的森林圖

圖2 丹參川芎嗪組對(duì)比丹參組治療急性腦梗死療效的漏斗圖

2.4 文獻(xiàn)的不良反應(yīng)

閱讀所檢索到的13篇文獻(xiàn)，均未發(fā)現(xiàn)患者在用藥過程中出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，說明丹參川芎嗪注射液組和丹參注射液組在臨床應(yīng)用安全。

3 討 論

通過對(duì)文獻(xiàn)的檢索及數(shù)據(jù)的提取，應(yīng)用Revman統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)Z=8.84（P＜0.00001），表明丹參川芎嗪注射液治療急性腦梗死在改善急性腦梗死方面較丹參注射液臨床療效更好，無明顯不良反應(yīng)。

所檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行Jadad量表評(píng)分均為2分，文獻(xiàn)的質(zhì)量較低，盡管所選取的文獻(xiàn)均為RCT，但很少描述RCT的設(shè)計(jì)方案、隨機(jī)隱藏、是否應(yīng)用盲法，即使有的文獻(xiàn)通過閱讀可以視為應(yīng)用了隨機(jī)方法，然而根據(jù)文獻(xiàn)的描述不能判斷是否具有科學(xué)性及合理性。所選13篇文獻(xiàn)在研究期間并未發(fā)生過明顯的不良反應(yīng)，從遠(yuǎn)期來看藥物是否對(duì)人體產(chǎn)生不良反應(yīng)目前還不能判斷，需要更多的數(shù)據(jù)加以論證。根據(jù)Meta分析的結(jié)果說明丹參川芎嗪注射液對(duì)比丹參注射液治療急性腦梗死具有更好的療效和比較安全，可是Meta分析自身也存在一定的缺點(diǎn)。Meta分析不能夠替代的RCT，RCT是具有科學(xué)合理的方案、具有較大規(guī)模的多中心的研究。因此需要更加科學(xué)合理的實(shí)驗(yàn)來論證結(jié)論的準(zhǔn)確性。因?yàn)镸eta分析是對(duì)檢索文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)二次分析，所以就有可能產(chǎn)生偏倚，因此臨床研究中應(yīng)充分掌握Meta分析的方法并科學(xué)地應(yīng)用于臨床［22]。發(fā)表偏倚一般可以通過漏斗圖分析得出，存在發(fā)表偏倚的時(shí)候，漏斗圖呈不對(duì)稱分布，我們觀察了RevMan5.3軟件制作漏斗圖（圖 2），及應(yīng)用 stata12.0 的 Begg′s Test，Pr＞|z|＝0.127 （continuity corrected）＞0.05 說明無明顯發(fā)表偏倚［23-24]。