王飚　黃常紅　王延嗣　馮陽

[摘要] 目的 探討阻擋螺釘技術(shù)配合閉合復(fù)位逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折的效果。 方法 選取2010年3月～2015年12月在我院創(chuàng)傷骨科收治的例股骨遠(yuǎn)端骨折患者42例作為研究對象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各21例。對照組予以股骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，觀察組予以阻擋螺釘技術(shù)配合閉合復(fù)位逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，對比骨折愈合時間、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率情況。 結(jié)果 觀察組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率（95.24%）高于對照組（71.43%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組骨折愈合時間短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率（0）低于對照組（19.05%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 阻擋螺釘技術(shù)配合閉合復(fù)位逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折，骨折愈合良好，臨床推廣價值高。

[關(guān)鍵詞] 阻擋螺釘;股骨遠(yuǎn)端骨折;逆行髓內(nèi)釘;微創(chuàng)

[中圖分類號] R683.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）10-0079-04

Clinical study of blocking screw combined with retrograde intramedullary nail internal fixation in the treatment of distal femoral fractures

WANG Biao HUANG Changhong WANG Yansi FENG Yang

Department of Orthopaedics，F(xiàn)uzhou Second Hospital Affiliated to Xiamen University，F(xiàn)uzhou 350007，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of blocking screw technique combined with closed reduction retrograde intramedullary nail internal fixation in the treatment of distal femoral fractures. Methods A total of 42 patients with distal femoral fractures admitted to our hospital from March 2010 to December 2015 were enrolled in the study. They were randomly divided into observation group and control group， with 21 cases in each group. The control group was treated with distal femoral locking plate internal fixation. The observation group was treated with the technique of blocking screw and closed reduction retrograde intramedullary nail internal fixation. The fracture healing time， the excellent rate of knee function recovery and the incidence of complications were compared. Results The excellent rate of knee function recovery in the observation group （95.24%） was higher than that in the control group（71.43%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The fracture healing time of the observation group was shorter than that of the control group， and the complication rate was 0 in the observation group， lower than the 19.05% in the control group. The differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The technique of blocking screw combined with closed reduction retrograde intramedullary nail internal fixation for the treatment of distal femoral fractures can result in good fracture healing and has high clinical value.

[Key words] Blocking screw;Distal femoral fracture;Retrograde intramedullary nail;Minimally invasive

股骨遠(yuǎn)端骨折是股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面以上15 cm內(nèi)的骨折，如股骨髁上骨折、髁間骨折。股骨遠(yuǎn)端骨折在全身骨折總發(fā)生率中所占比例低于1%，在股骨骨折總發(fā)生率中所占比例為3%～6%[1]?，F(xiàn)階段，股骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率呈上升趨勢，在老年女性和年輕男性人群中呈兩個流行病學(xué)峰值[2]。股骨遠(yuǎn)端的生理解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，患者多為粉碎性、不穩(wěn)定性骨折，易發(fā)生骨折不愈合、延遲愈合、膝關(guān)節(jié)僵硬、膝內(nèi)翻等并發(fā)癥[3，4]。所以股骨遠(yuǎn)端骨折的臨床治療一直是臨床研究中的熱點(diǎn)。當(dāng)前，手術(shù)為首選治療方式[5]。髓內(nèi)釘治療下肢長骨干骨折效果較好，阻擋釘技術(shù)擴(kuò)大了髓內(nèi)釘治療的適用范圍，在糾正骨折在冠狀位、矢狀位的成角畸形的同時，可起到穩(wěn)定骨折斷端的作用，優(yōu)勢顯著[6]。阻擋螺釘技術(shù)配合閉合復(fù)位逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折的臨床報道不多。我科開展這項技術(shù)，并在實踐中不斷摸索，本研究自2010年3月～2015年12月收治閉合復(fù)位逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨折，且術(shù)中采用阻擋螺釘技術(shù)，效果理想，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年3月～2015年12月我院收治的股骨遠(yuǎn)端骨折患者42例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各21例，患者均為閉合性骨折。觀察組：男7例，女14例，年齡22～78歲，平均（64.62±3.14）歲;患側(cè)：右側(cè)14例，左側(cè)7例;外傷原因：交通傷8例，高處墜落傷2例，擊打傷2例，運(yùn)動傷2例，跌傷7例;AO分型：Al型5例，A2型3例，A3型4例;C1型6例，C2型3例。對照組：男8例，女13例，年齡22～79歲，平均（64.58±3.41）歲;患側(cè)：右側(cè)13例，左側(cè)8例;外傷原因：交通傷7例，高處墜落傷3例，擊打傷3例，運(yùn)動傷2例，跌傷6例;AO分型：Al型6例，A2型2例，A3型5例;C1型5例，C2型3例。兩組一般資料比較，無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮股骨遠(yuǎn)端骨折患者，且AO分型為A型及C型;②無嚴(yán)重內(nèi)科疾病者;③單側(cè)閉合性骨折患者，無其他部位復(fù)合傷;④年齡18～80歲;⑤患者自愿參與，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性股骨遠(yuǎn)端骨折患者，AO分型為B型;②病理性骨折及開放性骨折患者;③本次骨折前有膝關(guān)節(jié)功能障礙者;④合并神經(jīng)系統(tǒng)及精神障礙者;⑤不愿參與本次研究或不能配合完成隨訪者。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備? 入院后，兩組患者均予以那曲肝素鈣抗凝治療，至術(shù)前24 h停止用藥;術(shù)前12 h，行常規(guī)雙下肢動脈及深淺靜脈彩超檢查。拍攝健側(cè)股骨干全長X線片，測量并選擇直徑。觀察組患者選擇長度適宜的股骨逆行交鎖髓內(nèi)釘（施樂輝），并初步設(shè)計阻擋螺釘?shù)姆盼恢谩?/p>

1.3.2 手術(shù)方法? 觀察組：實施閉合復(fù)位股骨逆行髓內(nèi)釘治療，并應(yīng)用阻擋螺釘技術(shù)輔助復(fù)位、加強(qiáng)固定。氣管插管全麻處理后，取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。準(zhǔn)備20 cm×10 cm×10 cm無菌巾墊高膝關(guān)節(jié)。C型臂透視下先復(fù)位C型骨折的髁間骨折，注意關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，分別在股骨髁前1/3及后l/3用無頭加壓螺釘固定，使髁間骨折變?yōu)楹唵蔚镊辽瞎钦邸Ｔ購?fù)位髁上骨折，注意軸線對位，防止膝內(nèi)外翻或向前后成角，用持骨鉗臨時固定。沿髕骨下緣內(nèi)側(cè)至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣做長約4～5 cm縱行切口，縱行切開髕韌帶，切除阻擋的關(guān)節(jié)滑膜，開口位于后交叉韌帶起始點(diǎn)前方0.6～1.0 cm，定位針略向后偏，并確保定位針經(jīng)髁間溝略偏內(nèi)與股骨髓腔成一直線。C型臂透視、Singer輔助下插入股骨逆行髓內(nèi)釘導(dǎo)針，逐次擴(kuò)髓，置入交鎖髓內(nèi)釘。本組病例在交鎖髓內(nèi)釘置入后均存在不同程度的斷端成角畸形，根據(jù)骨折斷端冠狀位、矢狀位成角畸形的特點(diǎn)，C型臂透視下手法折頂復(fù)位斷端，確保交鎖釘位于股骨干中軸線，根據(jù)術(shù)前初步設(shè)計，分別在骨折斷端以遠(yuǎn)或近端股骨的兩側(cè)或單側(cè)選擇4 mm克氏針的進(jìn)針點(diǎn)。糾正斷端外翻畸形時，4 mm克氏針置于股骨的內(nèi)側(cè)，使髓內(nèi)釘從克氏針外側(cè)通過;糾正內(nèi)翻畸形時，4 mm克氏針置入股骨的外側(cè)，使髓內(nèi)釘從其內(nèi)側(cè)通過;斷端向前成角時，4 mm克氏針置入股骨的后側(cè)，使髓內(nèi)釘從從其前側(cè)通過。安裝交鎖釘遠(yuǎn)端鎖定螺釘，并根據(jù)斷端分離情況，選擇性回抽交鎖釘，安裝近端鎖定螺釘，逆行釘尾冒平髁間入釘點(diǎn)處軟骨下骨質(zhì)1～2 mm平面，骨蠟封閉尾冒，防止出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)炎，誘發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛。拔出克氏針，更換4.5 mm阻擋螺釘。C臂機(jī)再次透視，骨折斷端仍不穩(wěn)定者，再次在原阻擋釘?shù)纳戏浇麽敳恐萌?枚阻擋釘。多發(fā)傷患者，依據(jù)損傷控制骨科理論，分期處理。

對照組實施股骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。麻醉方法同觀察組，A型骨折患者取大腿膝部前外側(cè)切口，進(jìn)行常規(guī)復(fù)位，于患者骨外膜和肌肉層之間插入鎖定鋼板，插入時要從股骨遠(yuǎn)端向近端插入，并跨過骨折端。于患者骨折遠(yuǎn)端、近端行小切口將皮膚及皮下組織切開，經(jīng)套筒鉆孔將將螺釘置入。C型骨折患者在骨折后延長前外側(cè)做手術(shù)切口，先將髁間骨折進(jìn)行復(fù)位，并用克氏針、螺釘進(jìn)行固定，將其轉(zhuǎn)化為A型骨折類型，然后根據(jù)上述A型骨折患者處理方法進(jìn)行處理。對于嚴(yán)重粉碎性骨折患者及骨缺損患者可選擇自體髂骨或同種異體骨植入，對切口進(jìn)行常規(guī)沖洗后放置引流管，逐層關(guān)閉切口即可。

1.3.3 術(shù)后處理? 兩組術(shù)后均接受抗生素預(yù)防感染治療24 h;術(shù)后12 h開始予以那曲肝素鈣抗凝治療;術(shù)后24 h拔除引流片。3 d后CPM機(jī)被動鍛煉膝關(guān)節(jié)。每1～2月拍攝1次X線片，觀察骨折在冠狀位、矢狀位的成角情況，掌握患者骨折愈合情況及內(nèi)固定物位置。12周后指導(dǎo)患者持拐部分負(fù)重行走，以X線片復(fù)查結(jié)果為依據(jù)，制定完全負(fù)重方案。

1.4觀察指標(biāo)

統(tǒng)計兩組患者骨折愈合時間及并發(fā)癥（內(nèi)固定物斷裂、延遲愈合、膝關(guān)節(jié)僵直、肢體攣縮）發(fā)生情況。功能評價[7]：依據(jù)Merchan等提出的膝關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)判斷：優(yōu)，膝關(guān)節(jié)可伸直至15°，屈曲130°，無疼痛無步態(tài)及站立障礙;良，膝關(guān)節(jié)可伸直至30°，屈曲120°，偶有疼痛;可，膝關(guān)節(jié)可伸直至40°，屈曲90°～119°，活動時疼痛，中度行走障礙;差，膝關(guān)節(jié)可伸直至40°，屈曲<90°，常疼痛，嚴(yán)重行走障礙。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)資料用SPSS19.5進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，用t檢驗;計數(shù)資料用（%）表示，用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

觀察組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為95.24%，高于對照組的71.43%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者骨折愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組骨折愈合時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為0，低于對照組的19.05%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3討論

髓內(nèi)釘、鋼板均是骨折固定治療的常用手段。鋼板屬于偏心固定，偏離股骨機(jī)械軸較遠(yuǎn)，術(shù)后可能出現(xiàn)對線丟失、骨折塊移位、內(nèi)翻畸形表現(xiàn)[8]。帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)在下肢長骨干部位骨折治療中獨(dú)具優(yōu)勢，具有良好的力學(xué)穩(wěn)定性好，其應(yīng)用價值得到普遍認(rèn)可[9]。所以，現(xiàn)階段，逆行髓內(nèi)釘成為股骨遠(yuǎn)端骨折患者治療的重要內(nèi)容，在A、C1、C2型骨折患者中均有較高臨床應(yīng)用價值[9-10]。股骨遠(yuǎn)端因髓腔較大、軟組織牽拉作用影響，應(yīng)用逆行髓內(nèi)釘治療時，經(jīng)常出現(xiàn)髓內(nèi)釘位置偏移股骨干軸線現(xiàn)象，可導(dǎo)致骨折斷端在冠狀位、矢狀位上的成角畸形，不利于骨折功能復(fù)位[11-12]。在阻擋釘技術(shù)應(yīng)用前，為獲得滿意復(fù)位、力線，部分醫(yī)師選擇在骨折斷端行切開復(fù)位，而后行髓內(nèi)釘固定;或運(yùn)用骨折斷端切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，而后再行髓內(nèi)釘固定。處理方式并不科學(xué)，不僅增加了創(chuàng)傷，破壞了骨折斷端血運(yùn)，也導(dǎo)致骨折斷端促進(jìn)骨折愈合的骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）、成纖維細(xì)胞生長因子（FGFs）、轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）等微量因子的流失，進(jìn)而增加了骨折不愈合、內(nèi)固定失敗風(fēng)險。針對上述問題，可緊靠帶鎖髓內(nèi)釘置入1～2枚阻擋螺釘，并確保其垂直于髓內(nèi)釘冠狀面或矢狀面，通過縮小骨干髓腔空間，減小髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)的擺動，達(dá)到穩(wěn)定骨折斷端、糾正骨折斷端成角畸形目的[13]。若骨折斷端在冠狀面及矢狀面均存成角畸形，可在兩個平面同時置入阻擋螺釘，限制髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)的擺動，糾正斷端成角畸形，以獲得良好的斷端復(fù)位及股骨力線[14]。

然而，并非所有的骨折均應(yīng)采用該技術(shù)，僅在交鎖釘插入髓腔后偏離了股骨干軸線，骨折斷端存在冠狀面、矢狀面成角或二者兼具時可以考慮應(yīng)用，目的在于獲得滿意的復(fù)位、力線。應(yīng)用該技術(shù)時，應(yīng)注意以下問題：（1）選擇不同類型髓內(nèi)釘治療時，應(yīng)充分了解髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計特點(diǎn)，否則可能出現(xiàn)斷端冠狀位、矢狀位或者二者兼有的成角畸形，即使運(yùn)用阻擋釘技術(shù)調(diào)整畸形，也很難獲得滿意的復(fù)位、力線。（2）導(dǎo)針引導(dǎo)下置入髓內(nèi)釘后，若發(fā)現(xiàn)成角畸形、力線欠佳，運(yùn)用阻擋釘釘技術(shù)時，不必將主釘退至阻擋釘近端，手法復(fù)位，并使用4 mm克氏針完全可以達(dá)到輔助復(fù)位的目的，并可規(guī)避主釘進(jìn)入困難、反復(fù)調(diào)整阻擋針位置、暴力進(jìn)釘致阻擋針彎曲等弊端。（3）理論上講，阻擋釘置于股骨干中軸線兩側(cè)的任何部位均可，考慮近端鎖釘位置、近端髓腔特點(diǎn)，阻擋釘置于股骨遠(yuǎn)側(cè)狹窄部與干骺端之間最佳，可有效規(guī)避置于骨干部時的皮質(zhì)劈裂問題。（4）因交鎖釘屬于彈性固定的范疇，在置入阻擋釘時，應(yīng)盡可能遠(yuǎn)離股骨干遠(yuǎn)端鎖釘，避免螺釘過分集中所致的應(yīng)力集中、骨強(qiáng)度下降的弊端。（5）需要阻擋螺釘輔助復(fù)位的患者中，一般存在因肌肉牽拉作用所致斷端有成角畸形的趨勢，尤其是鎖釘同成角畸形在同一平面時，單純的遠(yuǎn)近端鎖釘不足以對抗肌肉牽拉導(dǎo)致的成角畸形[15]。（6）為規(guī)避術(shù)后出現(xiàn)斷端不穩(wěn)，降低內(nèi)固定失敗的發(fā)生率，建議拔出阻擋針后更換阻擋螺釘，強(qiáng)化髓內(nèi)釘固定，螺釘長度以穿透兩層皮質(zhì)為宜。

在本次研究中，觀察組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為95.24%，高于對照組的71.43%，骨折愈合時間短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。由此可見，阻擋螺釘技術(shù)應(yīng)用于股骨遠(yuǎn)端骨折治療中，能夠輔助逆行交鎖髓內(nèi)釘復(fù)位骨折斷端，臨床應(yīng)用價值顯著，術(shù)后骨折愈合快，安全性高，且膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，建議在臨床上進(jìn)一步推廣。

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