邱海凡　潘圓圓　王連云　華瑩

[摘要] 目的 探討B(tài)族鏈球菌（GBS）及外陰陰道假絲酵母菌?。╒VC）聯(lián)合檢測用于預(yù)測未足月胎膜早破（PPROM）的價值。 方法 選取2016年8月～2017年8月我院收住的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的PPROM孕婦227例為觀察組，入院后立即行GBS培養(yǎng)、陰道假絲酵母菌檢測;隨機選取同期足月正常分娩的孕婦743 例為對照組，于妊娠35～37周進行GBS培養(yǎng)、陰道假絲酵母菌檢測;并記錄兩組孕婦年齡、孕周、體重指數(shù)、孕次、產(chǎn)次等一般資料。觀察兩組孕婦GBS及VVC的陽性率及兩者之間的關(guān)系。 結(jié)果 兩組孕婦的基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;227例PPROM孕婦中，GBS陽性率為9.69%，明顯高于對照組的5.11%，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組VVC陽性率為25.11%，明顯高于對照組的18.71%，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;VVC陽性組孕婦GBS陽性率9.69%高于VVC陰性組5.30%，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 GBS或VVC陽性均可增加PPROM發(fā)生的風(fēng)險，有必要在妊娠35周前常規(guī)行GBS篩查及VVC檢測來預(yù)測PPROM發(fā)生的風(fēng)險，并對陽性者進行治療。

[關(guān)鍵詞] B族鏈球菌;外陰陰道假絲酵母菌病;預(yù)測;未足月胎膜早破

[中圖分類號] R714.433? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）10-0072-04

Study on the value of GBS culture combined with candida vaginalis detection for predicting preterm premature rupture of membranes

QIU Haifan? ?PAN Yuanyuan? ?WANG Lianyun? ?HUA Ying

Department of Obstetrics and Gynecology， Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou? 325027， China

[Abstract] Objective To investigate the value of combined detection of group B streptococcus（GBS） and vulvovaginal candidiasis（VVC） for predicting preterm premature rupture of membranes（PPROM）. Methods A total of 227 pregnant women with PPROM who were hospitalized from August 2016 to August 2017 were selected as observation group. Immediately after admission， patients were given GBS culture and detection of Candida vaginalis. 743 cases of pregnant women with term delivery in the same period were randomly selected as the control group， and were given GBS culture and detection of Candida vaginalis at 35-37th week of pregnancy. General data such as age， gestational weeks， body mass index， pregnancy time， and parity of the two groups were recorded. The positive rates of GBS and VVC and the relationship between them were observed. Results There was no significant difference in the basic data between the two groups（P>0.05）. Among the 227 pregnant women with PPROM， the positive rate of GBS was 9.69%， which was significantly higher than that of the control group（5.11%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The positive rate of VVC in the observation group was 25.11%， which was significantly higher than that in the control group（18.71%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The positive rate of GBS in pregnant women with positive VVC was 9.69%， higher than that in those with negative VVC， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Positive GBS or VVC can increase the risk of PPROM. It is necessary to routinely perform GBS screening and VVC testing before 35 weeks of gestation to predict the risk of PPROM and treat the patients with positive results.

[Key words] Group B Streptococcus; Vulvovaginal candidiasis; Prediction; Premature rupture of membranes before term

未足月胎膜早破（preterm premature rupture of me-mbranes，PPROM）是指在妊娠20周以后、未滿37周在臨產(chǎn)前發(fā)生的胎膜破裂。B 族溶血性鏈球菌（group B streptococcus，GBS）正常寄居于陰道和直腸，屬于條件致病菌。研究認(rèn)為，GBS定植可能增加胎膜早破、新生兒感染等發(fā)生率[1]。但也有研究顯示，胎膜早破與是否GBS定植無明顯相關(guān)性[2]。另有研究發(fā)現(xiàn)，外陰陰道假絲酵母菌?。╲ulvovaginal candidiasis，VVC）可引起胎膜早破、早產(chǎn)等。而對GBS感染人群的研究分析認(rèn)為，VVC可能是GBS定植的獨立危險因素[3]。本研究回顧性分析2016年8月～2017年8月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院產(chǎn)科分娩的部分孕產(chǎn)婦的GBS定植及VVC發(fā)病情況，旨在探討GBS定植及VVC與PPROM的相關(guān)性研究及孕35周之前的GBS及VVC聯(lián)合檢測對PPROM是否有預(yù)測作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月～2017年8月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院產(chǎn)科分娩的部分孕產(chǎn)婦作為研究對象。根據(jù)未足月胎膜早破（PPROM）診斷標(biāo)準(zhǔn)入選227例孕婦為觀察組，年齡20～43歲，平均28.75歲，平均孕周（33.27±3.59）周，其中初產(chǎn)婦117例，經(jīng)產(chǎn)婦110例;同期足月正常分娩的孕婦743例為對照組，年齡21～45歲，平均29.12歲，平均孕周（38.17±2.25）周，其中初產(chǎn)婦386例，經(jīng)產(chǎn)婦357例。兩組孕婦基本資料具有可比性（P>0.05）。見表1。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①單胎頭位妊娠;②無妊娠合并癥及并發(fā)癥;③孕周核對準(zhǔn)確無誤;④標(biāo)本采集前1周內(nèi)未使用抗生素;⑤標(biāo)本采集前1周內(nèi)未使用陰道栓劑;⑥知情同意，自愿受試，觀察資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;②羊水過多者;③宮頸機能不全者;④不同意參加本研究者。

1.2 方法

1.2.1 檢查時間? 觀察組（PPROM）227例孕婦，入院后立即行GBS培養(yǎng)、陰道假絲酵母菌檢測;對照組743 例于妊娠35～37周行GBS培養(yǎng)、陰道假絲酵母菌檢測;并記錄兩組孕婦年齡、孕周、體重指數(shù)、孕次、產(chǎn)次等一般資料。

1.2.2 標(biāo)本采集? 嚴(yán)格按照《圍產(chǎn)期GBS篩查與預(yù)防指南》中的方法進行樣本采集：先擦去外陰過多的分泌物，將1 根無菌棉拭子置陰道下1/3 內(nèi)旋轉(zhuǎn)1周取陰道分泌物，再將另外1根插入肛門，在肛門括約肌上2～3 cm處輕旋取直腸分泌物。2根棉拭子取材后置于2根無菌試管中，密閉立即送檢，用于GBS培養(yǎng)，其中任一陽性，即診斷為GBS定植。另用窺陰器擴張陰道，用1根無菌棉拭子取陰道后穹窿及側(cè)壁的分泌物，取材后置于無菌試管中，用于假絲酵母菌檢測。

1.2.3 GBS培養(yǎng)? 將標(biāo)本接種到5%的羊血瓊脂平板上，置5% CO2環(huán)境中培養(yǎng)24～48 h，挑取β溶血的可疑菌落進行純培養(yǎng)后，做涂片進行革蘭染色鏡檢，鏡下形態(tài)為革蘭陽性球菌，呈鏈狀排列，觸酶試驗陰性確定為鏈球菌屬，判斷為GBS 陽性。

1.2.4 假絲酵母菌檢測? 將標(biāo)本接種到玻片上，用10%氫氧化鉀溶液濕片后鏡檢，找到芽生孢子或假菌絲，確診VVC陽性，未找到芽生孢子或假菌絲，則為VVC陰性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

本實驗所有數(shù)據(jù)用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GBS定植與PPROM相關(guān)性研究

227例PPROM組孕婦中GBS定植者有22例，陽性率為9.69%，高于正常足月分娩的孕婦（5.11%），且結(jié)果有顯著性差異（P<0.05）。見表2。

2.2 VVC與PPROM相關(guān)性研究

227例PPROM組孕婦中VVC陽性者有57例，患病率達25.11%，高于正常足月分娩者（18.71%），且有顯著性差異（P<0.05）。見表3。

2.3 VVC陽性與GBS定植相關(guān)性研究

觀察組與對照組中共有VVC陽性孕婦196例，其中GBS陽性者有19例，陽性率為9.69%，高于VVC陰性組的陽性率5.30%，且有顯著性差異（P<0.05）。見表4。

3討論

未足月胎膜早破（PPROM）是產(chǎn)科面臨的一大難題，可引起早產(chǎn)、胎盤早剝、羊水過少、臍帶脫垂、胎兒窘迫和新生兒呼吸窘迫綜合征等，孕周越小，圍產(chǎn)兒預(yù)后越差，可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及胎兒感染率和圍產(chǎn)兒病死率顯著升高[4]。

感染是造成PPROM的重要原因，而GBS已被證實為圍生期母嬰感染的主要致病菌之一[5，6]。GBS是β溶血性鏈球菌的一種，又稱無乳鏈球菌，是兼性厭氧的革蘭陽性鏈球菌，為條件致病菌。GBS一般寄生在人體下消化道或者泌尿生殖道中，在健康人群中帶菌率高達20%～40%[7]，在孕婦陰道直腸中的帶菌率為10%～35%[8]。研究發(fā)現(xiàn)，GBS感染后，會引起磷脂酶A、前列腺素及細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等的釋放，刺激子宮收縮導(dǎo)致晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)[9，10]。GBS感染上行至胎膜，通過炎癥細(xì)胞的吞噬作用和細(xì)菌產(chǎn)生的蛋白水解酶的直接侵襲，使胎膜局部張力減低，從而導(dǎo)致胎膜早破，尤其是未足月胎膜早破[11]。孫雪梅等[12]對103例未足月胎膜早破孕婦的病因進行分析，發(fā)現(xiàn)生殖系統(tǒng)炎癥尤其是GBS感染是導(dǎo)致PPROM的重要原因。但也有不少國內(nèi)研究認(rèn)為胎膜早破、早產(chǎn)等與孕婦GBS帶菌沒有明顯的相關(guān)性[7，13，14]。本研究結(jié)果提示，PPROM組孕婦GBS陽性率（9.69%）明顯高于足月正常分娩的孕婦（5.11%），說明GBS感染與PPROM的發(fā)生存在相關(guān)性。

外陰陰道假絲酵母菌?。╒VC）屬深部真菌性感染疾病，在女性中很普遍，有資料顯示，80%以上的女性在其一生有過該病病史，且其中超過45%會反復(fù)發(fā)作[15]。酸性環(huán)境適宜假絲酵母菌生長，VVC患者的陰道pH值多在4.0～4.7，通常<4.5[16]。在妊娠期，由于孕婦機體免疫力下降，雌激素水平升高，陰道組織內(nèi)糖原含量增加，酸度增高，從而導(dǎo)致VVC的發(fā)病率上升。

研究證實，孕婦生殖道感染后，陰道內(nèi)的病原微生物可產(chǎn)生膠質(zhì)酶和彈性蛋白酶，這些酶類均可降解胎膜的基質(zhì)和膠質(zhì);病原微生物可減少宮頸IgA和IgG的活性，使黏蛋白酶活性增加，黏液分泌量減少，這些情況均增加胎膜早破發(fā)生率[17]。李瓊芳等[18]研究發(fā)現(xiàn)，PPROM孕婦陰道內(nèi)假絲酵母菌的感染率要顯著高于對照組，Logistic回歸分析說明VVC孕婦發(fā)生PPROM的風(fēng)險是正常孕婦的6.218倍。本研究結(jié)果提示PPROM組孕婦的VVC發(fā)病率是25.11%，明顯高于正常分娩孕婦的18.71%，與前述學(xué)者結(jié)論一致。

Alfei等[19]認(rèn)為B族鏈球菌感染與外陰陰道假絲酵母菌病有一定的相關(guān)性，GBS 可抑制乳酸桿菌的生長，使陰道微生態(tài)失衡，有利于陰道假絲酵母菌的繁殖。王昕等[20]應(yīng)用條件Logistic回歸模型進行多因素分析，發(fā)現(xiàn)VVC可能是妊娠晚期GBS感染的一個獨立危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)VVC陽性組孕婦GBS陽性率明顯高于VVC陰性組孕婦，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與上述學(xué)者研究結(jié)果相符。

美國疾控中心防治指南建議對所有妊娠35～37周的孕婦進行GBS篩查。然而臨床工作中發(fā)現(xiàn)有不少孕婦在妊娠35周之前就發(fā)生胎膜早破，這類人群未行GBS篩查，容易漏診漏治，其母嬰不良結(jié)局的風(fēng)險更大。在本研究基礎(chǔ)上，建議進行更大樣本量的研究，來探討在妊娠35周以前用GBS聯(lián)合VVC的檢測來預(yù)測PPROM發(fā)生的價值。并對陽性孕婦及時給予相應(yīng)治療，降低PPROM的發(fā)生率，降低圍產(chǎn)兒感染率及病死率。

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