高艷艷，李海威

（臺州市第一人民醫(yī)院，浙江 臺州 318020）

膿毒癥休克是由各種病毒、細菌及其代謝產物侵入引起，是各種病毒、細菌及其免疫反應共同作用的結果[1]。臨床主要采用早期應用有效抗生素和目標性液體復蘇救治，液體復蘇可有效確保血管內液體容積、增加心臟前負荷，改善心排出量，保證組織灌注充分和氧供平衡。準確預測膿毒癥休克的容量反應性可明顯改善液體復蘇的治療效果并減少并發(fā)癥[2]。每搏輸出量變異度（stroke volume variation，SVV）是評估容量反應性的常用指標，其實驗室檢測操作簡單，可持續(xù)性動態(tài)監(jiān)測[3]。本研究探討SVV在膿毒癥休克患者機械通氣容量反應性預測中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2017年2月-2018年12月住院行機械通氣治療的90例膿毒癥休克患者作為研究對象。納入標準：（1）所有患者均行機械通氣及液體復蘇治療，患者及其家屬均對本研究相關治療知情并同意；（2）年齡≥18歲；（3）根據(jù)患者臨床癥狀及相關檢查均已診斷明確[4]。排除標準：（1）近期有心肌梗死表現(xiàn)者；（2）合并有心瓣膜反流癥狀者；（3）合并心律失常。所有患者均予500 mL復方氯化鈉30分鐘內快速靜脈滴注進行快速補液，取平臥位，呼吸機參數(shù)、補液速度以及血管活性藥物劑量等均保持不變，共計算10個心動周期，以液體復蘇治療后心臟指數(shù)（cardiac index，CI）變化率（ΔCI）增加≥15%為有反應組（50 例），ΔCI增加＜15%為無反應組[5]（40例）。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。研究已通過本院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 所有患者均予以機械通氣、液體復蘇治療，具體方法為：（1）急救方案。建立上腔中心靜脈雙腔導管，10mL冰鹽水注入后檢測中心靜脈壓（central venous pressure，CVP），在股動脈部位留置脈搏指示連續(xù)心輸出量 （pulseindicated continuous cardiac output，PiCCO）導管，深度 20cm，與 PiCCO測試儀連接，根據(jù)中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）[6]予以集束化治療（測定乳酸水平、應用抗生素前留取血培養(yǎng)、應用廣譜抗生素、對低血壓或乳酸≥4mmol/L的患者迅速補充晶體液30mL/kg、低血壓者應用升壓藥維持MAP≥65mmHg），呼吸機潮氣量設置為6～8mL/kg。（2）經肺熱稀釋測試?？焖僮⑷氡}水后進行檢測，詳細記錄前后相關指標變化，根據(jù)CVP等相關指標確定液體復蘇時間，注射500mL復方氯化鈉溶液，注射時間為30分鐘。

1.3 觀察指標 觀察和比較兩組液體復蘇前后SVV、CVP、HR、CI、MAP、胸腔內血容量指數(shù)（intrathoracic blood volume index，ITBVI）水平，分析液體復蘇前SVV、ITBVI與ΔCI的相關性，并分析SVV、ITBVI預測膿毒癥休克機械通氣的容量反應性。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0軟件分析，計數(shù)資料用頻率表示，采用 χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，若數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布，則組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，若不服從正態(tài)分布，則計量資料組內比較采用配對樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗，組間比較采用成組設計兩樣本比較的Wilcoxon秩和檢驗，采用Pearson法分析相關性，繪制ROC曲線計算曲線下面積（AUC）。

2 結果

2.1 血流動力學 有反應組液體復蘇治療期間輸入液體總量為（365.7±71.6）mL，無反應組為（377.8±76.3）mL，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 液體復蘇前有反應組HR明顯快于無反應組，SVV、CI、ITBVI均明顯低于無反應組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組液體復蘇后各項指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 詳見表 2。

表2 兩組血流動力學比較（x±s）

2.2 SVV、ITBVI與 ΔCI相關性 ITBVI與 ΔCI呈負相關（r=-0.472，P=0.034），SVV 與 ΔCI呈正相關（r=0.761，P=0.007）。

2.3 SVV、ITBVI預測容量反應性的診斷價值 SVV預測患者容量反應性的靈敏度、特異度均較ITBVI高，分別為77.7%、100.0%，AUC為0.897。 詳見表3、圖1。

表3 SVV、ITBVI預測患者容量反應性的診斷價值

圖1 SVV、ITBVI的ROC曲線

3 討論

液體復蘇是目前治療各種原因所致膿毒癥休克的重要措施[7]。研究發(fā)現(xiàn)[8]，經相應液體復蘇治療后部分患者血流動力相關指標可能無好轉，甚至加重臟器組織水腫。未獲得良好的容量反應性監(jiān)測指標，是導致液體復蘇療效不佳的主要原因。CVP雖然可反映心臟前負荷及循環(huán)血容量，但易受到多種因素的影響，其診斷靈敏度和特異度相對較低[9]。而經肺動脈導管可較客觀地反映循環(huán)血容量水平，屬于有創(chuàng)操作，可對機體造成較大損傷，且監(jiān)測期間易導致心律失常、肺動脈栓塞等并發(fā)癥， 受到較大的應用限制。SVV是近些年逐漸應用于臨床新型監(jiān)測技術，膿毒性休克伴循環(huán)血容量嚴重不足時，使得胸腔內壓力和回心血量呈周期性改變，相應的SVV水平升高。與ITBVI等監(jiān)測指標比較，SVV存在如下優(yōu)點：（1）檢測操作步驟相對簡便，醫(yī)務人員無需長期培訓，醫(yī)療費用較少；（2）對機體創(chuàng)傷程度較輕，有效避免損傷肺血管，明顯減少檢測期間并發(fā)癥；（3）與其他監(jiān)測指標比較，可準確且動態(tài)反映血液循環(huán)總容量以及相關實驗室指標的變化情況[10]。較多研究文獻[11]認為，SVV是目前評價容量反應性效果較為首選的實驗室指標。本研究顯示，復蘇前有反應組SVV、CI、ITBVI均明顯低于無反應組（P＜0.05），提示上述三種指標在判斷容量反應性方面有一定價值，可早期對容量改善情況進行判斷。分析其相關性，TBVI、SVV 與 ΔCI均呈明顯相關性（P＜0.05），進一步提示其在膿毒癥休克機械通氣患者的容量反應性預測方面的價值。比較兩者的預測價值，結果顯示，SVV對判斷容量反應性有更高的靈敏度和特異度。

綜上所述，與ITBVI比較SVV在預測膿毒癥休克機械通氣患者容量反應性中更有意義，值得臨床廣泛應用。