齊昊，付昆，紀(jì)志華，云大科，焦拓，鄭建超

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷外科，海南 ?？?570100)

兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折在兒童骨折總量中相對(duì)少見(jiàn)，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率為4%～10%[1]。既往對(duì)于兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折，多采用牽引、髖部人字石膏固定、外固定支架、切開(kāi)復(fù)位克氏針或鋼板內(nèi)固定等治療。近年來(lái)，越來(lái)越多的骨科醫(yī)師認(rèn)識(shí)到微創(chuàng)固定和早期活動(dòng)的優(yōu)勢(shì)，髓內(nèi)釘技術(shù)逐漸受到臨床醫(yī)師的推崇，在歐洲和北美洲鈦制彈性髓內(nèi)釘(titanium elastic nail，TEN)已成為治療兒童長(zhǎng)骨干骨折的主要手術(shù)方式[2]。目前，在國(guó)內(nèi)使用TEN治療兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折的臨床報(bào)道逐漸增多，但臨床療效差別較大[3]。本文回顧性分析海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2013年6月至2018年6月，采用改良TEN技術(shù)治療18例兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折的臨床資料，進(jìn)一步探討TEN治療兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例，男11例，女7例；年齡4～14歲，平均7.6歲。體重25～58 kg，平均30.6 kg。左側(cè)10例，右側(cè)8例。受傷原因：車禍傷12例，高處墜落傷4例，跌摔傷2例。均為新鮮閉合損傷，15例為單一骨折，3例因車禍合并其他部位骨折。所有骨折均符合兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，按Seinsheimer分型[4]：Ⅱ型9例，Ⅲ型6例，Ⅳ型2例，Ⅴ型1例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～5 d，平均2.8 d。

1.2 手術(shù)方法 在術(shù)前正側(cè)位X線片上測(cè)量股骨髓腔最小直徑之和減去1 cm，并將結(jié)果除以2，該測(cè)量值即為所選用的彈性髓內(nèi)釘直徑。將髓內(nèi)釘預(yù)彎為弧形，弧高約為髓腔直徑的3倍。

患兒全麻或硬膜外麻醉后，仰臥于牽引床上，在C型臂透視下使用牽引床進(jìn)行閉合手法復(fù)位(如患兒肢體細(xì)小可術(shù)中手法牽引復(fù)位)，透視下觀察骨折復(fù)位情況，直至復(fù)位滿意，并牽引維持；術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，取大腿遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)長(zhǎng)1～2 cm縱行切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下筋膜，剝離至骨面，透視下在距離骺板上方2～3 cm處開(kāi)口，先從外側(cè)插入1枚TEN，調(diào)整方向使其通過(guò)骨折斷端，繼續(xù)插入將其近端置于股骨大轉(zhuǎn)子突起處；同樣方法在內(nèi)側(cè)插入1枚相同直徑的TEN，使其近端朝向股骨頸，將其近端放置于距股骨頭骺板1～2 cm處；C型臂透視見(jiàn)骨折復(fù)位固定滿意后，剪斷釘尾，保留釘尾長(zhǎng)度0.5～1 cm以利于骨折愈合后TEN的去除。如術(shù)中C型臂透視見(jiàn)骨折穩(wěn)定性欠佳，可予第3枚TEN增加骨折穩(wěn)定性。18例患兒中有2例自大轉(zhuǎn)子順行置入第3枚TEN，3例自股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)逆行置入第3枚TEN。

1.3 術(shù)后處理及療效評(píng)估 部分患兒術(shù)后行石膏固定4～6周，術(shù)后第3天即鼓勵(lì)患兒在床上行患肢膝功能鍛煉，定期復(fù)查X線片，見(jiàn)有大量骨痂形成后即開(kāi)始部分負(fù)重，逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重。術(shù)后復(fù)查X線片，視骨折愈合情況取出TEN。根據(jù)Flynn等[5]提出的股骨骨折的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)后患肢功能進(jìn)行評(píng)價(jià)(見(jiàn)表1)。

表1 Flynn療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

所有患兒術(shù)后切口均一期愈合，無(wú)切口感染及神經(jīng)血管損傷發(fā)生。18例患兒術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間10～34個(gè)月，平均18個(gè)月。骨折愈合時(shí)間8～16周，平均10.5周。2例患兒術(shù)后出現(xiàn)釘尾激惹癥，內(nèi)固定取出后癥狀消失；2例粉碎性骨折患兒術(shù)后出現(xiàn)患肢短縮，1例短縮1.0 cm，1例短縮1.5 cm，隨訪34個(gè)月后雙下肢等長(zhǎng)。隨訪過(guò)程中無(wú)彈性髓內(nèi)釘折斷、骨折不愈合、骨骺早閉、股骨頭壞死、再骨折等并發(fā)癥發(fā)生。所有患兒骨折愈合后均行走正常，雙側(cè)髖、膝功能對(duì)比無(wú)顯著差異。末次隨訪時(shí)，采用Flynn評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患肢功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)14例，良4例，優(yōu)良率100%。

典型病例為一7歲男性患兒，因摔傷至右大腿疼痛并活動(dòng)受限2 h入院，診斷為右股骨轉(zhuǎn)子下骨折(Seinsheimer分型Ⅴ型)。入院后急診行右股骨轉(zhuǎn)子下骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后4周即下地行走，術(shù)后2個(gè)月復(fù)查X線片見(jiàn)骨痂大量生長(zhǎng)、骨折線模糊，取出內(nèi)固定物后恢復(fù)正常活動(dòng)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～4。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示SeinsheimerⅤ型股骨轉(zhuǎn)子下骨折

圖2 術(shù)后3 d正側(cè)位X線片示骨折對(duì)位對(duì)線良好

圖3 術(shù)后2個(gè)月正側(cè)位X線片示骨痂大量生長(zhǎng)、骨折線模糊

圖4 內(nèi)固定物取出后半年，正側(cè)位X線片示骨折已完全愈合

3 討論

3.1 兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折的定義 股骨轉(zhuǎn)子下骨折在成人中定義為小轉(zhuǎn)子下5 cm以內(nèi)的所有骨折，而對(duì)于兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折既往有多種定義(股骨近端1/3骨折，股骨近端1/4，小轉(zhuǎn)子下2～3 cm骨折)?？紤]到兒童股骨長(zhǎng)度隨著年齡的增長(zhǎng)而變化，Pombo等[6]提出了兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折的動(dòng)態(tài)定義，即使用百分率=(小轉(zhuǎn)子至骨折線的距離/股骨全長(zhǎng))×100%，如此結(jié)果小于10%，則此骨折即屬于兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折。

3.2 兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折的特征及內(nèi)固定選擇 兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折多由高能量損傷所致，骨折線多位于內(nèi)收肌止點(diǎn)的近端，骨折近端受髂肌、腰大肌、臀中小肌以及外旋肌的牽拉常發(fā)生外展、外旋、前屈移位，骨折遠(yuǎn)端受內(nèi)收肌牽拉向內(nèi)后方移位，因此，骨折復(fù)位后很難維持。另一個(gè)重要原因是此處骨折類型多種多樣，如長(zhǎng)斜型或螺旋形骨折，通常需要細(xì)心制定治療方案才能取得較好療效[6-7]。由于兒童股骨近端生長(zhǎng)塑形能力較股骨干差，如寄希望于術(shù)后通過(guò)塑形來(lái)糾正短縮、成角畸形，將使內(nèi)固定失敗率增加，因此兒童轉(zhuǎn)子下骨折復(fù)位要求較高；轉(zhuǎn)子下區(qū)域是應(yīng)力集中區(qū)，負(fù)重使內(nèi)外側(cè)分別產(chǎn)生強(qiáng)大的壓應(yīng)力和張應(yīng)力，容易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗[8]。上述因素決定了兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折治療的復(fù)雜性。

傳統(tǒng)兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折多采用牽引及髖部人字石膏固定，石膏固定使患兒臥床時(shí)間明顯延長(zhǎng)，且難以維持復(fù)位，易導(dǎo)致骨折畸形愈合、雙下肢不等長(zhǎng)等嚴(yán)重并發(fā)癥[9]。外固定支架術(shù)后存在釘?shù)栏腥?、髖膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，且護(hù)理難度較大?？耸厢槒?qiáng)度有限，只能維持部分骨折復(fù)位穩(wěn)定性，且存在損傷骨骺的風(fēng)險(xiǎn)[10]。鋼板固定具有解剖復(fù)位、早期功能鍛煉等優(yōu)勢(shì)，但其開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)后發(fā)生骨骺損傷、骨折延遲愈合的概率較高[11]。因此，保守治療和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定并不適合兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折。

3.3 TEN的優(yōu)點(diǎn)及置釘技巧 TEN通過(guò)預(yù)彎后插入髓腔對(duì)骨骼形成三點(diǎn)支撐，將彈力轉(zhuǎn)化為壓力，以維持骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性；同時(shí)允許骨折端在軸向微動(dòng)，可刺激局部骨痂形成，有利于骨折的愈合[12]。TEN在C型臂透視下閉合復(fù)位插釘，可有效避免對(duì)骨骺的損傷，減少對(duì)骨折端血運(yùn)的破壞，使術(shù)后骨折不愈合、股骨頭壞死概率顯著降低[13]。TEN采用微創(chuàng)置釘，手術(shù)切口較小，且釘尾置于皮下，骨折愈合后內(nèi)固定取出簡(jiǎn)單，對(duì)兒童的生理及心理影響較小。由于以上諸多優(yōu)勢(shì)，使TEN逐漸成為兒童股骨骨折的首選治療方案。

兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折由于其解剖的特殊性，手術(shù)操作時(shí)需注意一些技巧，如不能熟練掌握這些技巧，將導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加。Flynn等[5]使用TEN治療9例兒童股骨近端1/3骨折的患兒，術(shù)后5例出現(xiàn)成角畸形>5°，2例復(fù)位丟失，因此認(rèn)為TEN治療兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折不是最佳的內(nèi)固定方式。分析其術(shù)后出現(xiàn)成角畸形及復(fù)位丟失的原因，發(fā)現(xiàn)與其置釘位置有關(guān)，將1枚釘頭朝向股骨大轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端，另1枚釘頭朝向股骨距，使2枚釘頭處于同一水平，這就導(dǎo)致TEN抗剪切及抗旋轉(zhuǎn)能力減弱，造成術(shù)后成角及復(fù)位丟失。Pombo等[6]改良了置釘技術(shù)，將外側(cè)TEN釘頭盡量置入大轉(zhuǎn)子突起處，內(nèi)側(cè)釘頭置入股骨頸內(nèi)，直至距離骺板約1 cm處；其使用改良置釘技術(shù)治療13例兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折的患兒，無(wú)一例出現(xiàn)成角及復(fù)位丟失，治療效果滿意。本文采用同樣技術(shù)治療18例患兒，無(wú)一例出現(xiàn)成角畸形及復(fù)位丟失，與Pombo等研究結(jié)果相同。由此可見(jiàn)，對(duì)于兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折置釘技術(shù)至關(guān)重要，術(shù)中應(yīng)盡量將釘頭向近端放置，使2枚釘頭遠(yuǎn)離，以控制旋轉(zhuǎn)及成角，增加骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性。

對(duì)于術(shù)中置入2枚TEN穩(wěn)定性仍欠佳的骨折，可予第3枚TEN增加骨折穩(wěn)定性。18例患兒中有2例自大轉(zhuǎn)子順行置入第3枚TEN，3例自股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)逆行置入第3枚TEN，使其釘頭朝向股骨距水平。術(shù)后置入3枚TEN的患兒均未行石膏固定，5例患兒無(wú)一例出現(xiàn)成角畸形及復(fù)位丟失，均取得較為滿意的臨床療效。因此，我們認(rèn)為對(duì)于術(shù)中復(fù)位欠佳的骨折，必要時(shí)可置入3枚TEN增加骨折穩(wěn)定性，但本研究病例數(shù)較小，尚需生物力學(xué)研究、前瞻性研究以驗(yàn)證上述結(jié)果。

3.4 TEN治療兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥分析 a)肢體不等長(zhǎng)。Gogi等[14]使用TEN治療29例兒童股骨干骨折，隨訪1年后發(fā)現(xiàn)有15例出現(xiàn)患肢延長(zhǎng)，4例出現(xiàn)患肢短縮，繼續(xù)隨訪至術(shù)后3年發(fā)現(xiàn)只有3例存在肢體不等長(zhǎng)。他認(rèn)為TEN治療兒童股骨干骨折術(shù)后出現(xiàn)肢體不等長(zhǎng)很常見(jiàn)，但隨著時(shí)間的推移，下肢不等長(zhǎng)會(huì)逐漸消失。Salem等[15]研究認(rèn)為患肢延長(zhǎng)主要見(jiàn)于橫行骨折，骨折后局部出血、創(chuàng)傷或手術(shù)刺激局部生長(zhǎng)因子的釋放，導(dǎo)致骨骼過(guò)度生長(zhǎng)而延長(zhǎng)；患肢短縮主要見(jiàn)于螺旋型或粉碎性骨折，患兒術(shù)后過(guò)早負(fù)重導(dǎo)致患肢縮短；術(shù)中仔細(xì)操作、術(shù)后加強(qiáng)管理，可使其發(fā)生率降低。蔡攀等[16]認(rèn)為在行走過(guò)程中骨盆可代償2 cm以內(nèi)的下肢不等長(zhǎng)，對(duì)于骨折未損傷骨骺的患兒，2 cm以內(nèi)的短縮或延長(zhǎng)會(huì)在患兒負(fù)重后逐漸糾正。本組18例患者中，2例出現(xiàn)患肢短縮，均<2 cm，術(shù)后不影響行走，隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)短縮逐漸消失。b)術(shù)后成角畸形。Narayanan等[17]使用TEN治療79例兒童股骨骨折，術(shù)后有8例(10.1%)出現(xiàn)成角畸形，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)無(wú)外觀畸形及功能受限。王照東等[8]認(rèn)為對(duì)于<10°的成角可通過(guò)骨折塑形自行糾正。本組患兒無(wú)一例出現(xiàn)成角畸形，其發(fā)生率明顯低于Narayanan等的研究，分析其原因?yàn)楸窘M患兒術(shù)中均采用改良置釘技術(shù)、部分使用3枚TEN固定、術(shù)后予髖部人字石膏固定有關(guān)。c)釘尾激惹癥。Salonen等[18]認(rèn)為釘尾激惹癥是TEN術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率與釘尾長(zhǎng)度和折彎有關(guān)。本組有2例術(shù)后出現(xiàn)釘尾激惹，在內(nèi)固定取出后癥狀消失，術(shù)者的操作熟練程度與術(shù)后激惹癥發(fā)生相關(guān)，術(shù)中保留釘尾<1cm且不折彎可減少激惹癥的發(fā)生。

3.5 TEN的局限性 有文獻(xiàn)報(bào)道彈性髓內(nèi)釘?shù)寞熜c患兒年齡及體重有關(guān)[19-20]。Canavese等[19]和Andreacchio等[20]報(bào)道對(duì)于年齡>11歲或體重>49 kg的大齡兒童使用TEN術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加。而潘駿等[21]認(rèn)為使用TEN治療大齡兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折療效滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。本組中有3例年齡>11歲，5例體重>49 kg，這些患兒術(shù)后均取得滿意療效，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)后認(rèn)為對(duì)于大齡兒童使用TEN術(shù)前應(yīng)做好預(yù)案，術(shù)中采用改良置釘技術(shù)，必要時(shí)可采用3枚TEN固定，術(shù)后應(yīng)制定詳細(xì)的功能鍛煉方案。

綜上所述，TEN治療兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折具有操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，只要熟練掌握術(shù)中復(fù)位及改良置釘技巧，術(shù)后加強(qiáng)管理，均能取得滿意的臨床療效。