馬肅平

爭(zhēng)論早已存在

阿司匹林是世界上最常用，也是歷史最悠久的一種藥。1897年，阿司匹林由德國(guó)拜耳公司原創(chuàng)合成，兩年后上市。起初，它被用作止痛消炎藥，直到20世紀(jì)中期，阿司匹林的抗血小板聚集效應(yīng)才被發(fā)現(xiàn)。

1980年和1985年，美國(guó)分別批準(zhǔn)卒中和心肌梗死后應(yīng)用阿司匹林。因?yàn)榻鉄徭?zhèn)痛、抗炎、抗凝效果好，價(jià)格低廉，在中國(guó)，阿司匹林幾乎成了家家必備的常用藥。

廣大民眾也注意到了，近20年來(lái)，在各種市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)推廣下，服用阿司匹林仿佛飲水一樣安全。甚至有“專(zhuān)家”在養(yǎng)生保健節(jié)目里建議，所有老年朋友長(zhǎng)期服用小劑量阿司匹林，有病治病，無(wú)病強(qiáng)身。這顯然是荒謬的，阿司匹林并非保健品，而是治療用藥。

風(fēng)波緣起于2018年8月歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)上，哈佛大學(xué)和牛津大學(xué)的兩項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)報(bào)告。牛津大學(xué)組織的試驗(yàn)從2005年開(kāi)始，招募了1.5萬(wàn)余名40歲以上的糖尿病患者。在7年多的時(shí)間里，雖然阿司匹林讓嚴(yán)重心血管病風(fēng)險(xiǎn)降低了12%，但同時(shí)卻讓大出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升了29%。

哈佛大學(xué)牽頭的試驗(yàn)，針對(duì)的是沒(méi)有心血管疾病史，但心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)“中級(jí)”的中老年人。為期十年的試驗(yàn)共招募到1.2萬(wàn)余名受試者，服用阿司匹林只讓心肌梗死、中風(fēng)、心血管等原因死亡等嚴(yán)重不良事件的發(fā)生概率降低了4%。

正是這兩項(xiàng)試驗(yàn)，掀起了關(guān)于阿司匹林“沒(méi)有益處”的軒然大波。不過(guò)，呈現(xiàn)在國(guó)內(nèi)社交媒體上的信息嚴(yán)重走樣了。

按照兩項(xiàng)研究的結(jié)論，對(duì)于心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)中等的中老年人，阿司匹林的總體風(fēng)險(xiǎn)大于收益。但國(guó)內(nèi)的社交媒體卻偷換概念，將研究解讀為“阿司匹林對(duì)病人沒(méi)有益處”。

已有的證據(jù)明確顯示，對(duì)于做過(guò)心臟支架或搭橋患過(guò)心肌梗死與缺血性卒中的患者，阿司匹林的獲益大于出血風(fēng)險(xiǎn)。

無(wú)心血管病該服用嗎

相比民間的轟動(dòng)，學(xué)術(shù)界卻異常平靜。對(duì)于業(yè)內(nèi)人士來(lái)說(shuō)，這算不上什么顛覆性的研究。

前述兩項(xiàng)研究中，納入人群的心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)偏低。據(jù)此否定阿司匹林在“一級(jí)預(yù)防”中的作用，并不合理。

通俗地說(shuō)，“一級(jí)預(yù)防”是指腦梗、心梗尚未發(fā)生時(shí)采取措施，控制和減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病發(fā)生；而“二級(jí)預(yù)防”是指心腦血管疾病已經(jīng)發(fā)生，通過(guò)有效的干預(yù)手段防止疾病再發(fā)生。

多年來(lái)，阿司匹林在心血管病“二級(jí)預(yù)防”中的基石地位不可動(dòng)搖，但是否應(yīng)該用于“一級(jí)預(yù)防”，始終有爭(zhēng)議。

20世紀(jì)70年代，研究者發(fā)現(xiàn)阿司匹林能夠抗血小板聚集，隨后它被賦予了預(yù)防心腦血管疾病的使命。不過(guò)，這種功效在最近十余年飽受質(zhì)疑。

我國(guó)總體上肯定了阿司匹林在一級(jí)預(yù)防中的地位。試想，如果一個(gè)中老年人同時(shí)患有高血壓、糖尿病、高脂血癥，即便目前沒(méi)有冠心病的癥狀和體征，發(fā)生心梗腦梗的風(fēng)險(xiǎn)也很高，不用阿司匹林行嗎？將阿司匹林“一棍子打死”也不理智。

切忌盲目用藥

2015年《中國(guó)心血管病報(bào)告》顯示，中國(guó)心血管疾病已經(jīng)超越腫瘤及其他疾病，躍居中國(guó)居民死因首位。

無(wú)論是國(guó)際還是國(guó)內(nèi)的健康規(guī)劃綱要，都提出要預(yù)防心血管疾病，關(guān)注危險(xiǎn)因素，而一級(jí)預(yù)防是最經(jīng)濟(jì)有效的疾病預(yù)防策略。

阿司匹林的使用專(zhuān)業(yè)性極強(qiáng)，缺乏醫(yī)學(xué)背景的普通人很難判斷，關(guān)鍵在于聽(tīng)從臨床大夫的建議，切忌自己盲目用藥。

比如網(wǎng)上曾有傳言，阿司匹林是床頭“救命三寶”之一，所有懷疑心臟病發(fā)作的人都需要立即服用救命。但這同樣是錯(cuò)誤的觀念。心肌梗死急救時(shí)，服用阿司匹林確實(shí)可使死亡率下降。但胸痛的疾病中，還有一部分人是主動(dòng)脈夾層所致。這種情況服用阿司匹林反而有害。

規(guī)范使用阿司匹林是臨床獲益的前提，但“該吃的不吃、不該吃的亂吃”在日常生活中尤為常見(jiàn)。

在適宜人群中，阿司匹林的使用率偏低，使用劑量也不規(guī)范。所有服用阿司匹林的人群中，超過(guò)50%的患者服用劑量低于藥用指南推薦的最小劑量。

一位七十多歲的病號(hào)，高血壓多年，年輕時(shí)還有腦垂體瘤。當(dāng)時(shí)醫(yī)生告訴她，千萬(wàn)不可服用活血化瘀藥物，否則會(huì)引發(fā)腦出血。老太太牢記這個(gè)信條。2017年，老太太突發(fā)腦梗，經(jīng)過(guò)十多天的治療后好轉(zhuǎn)出院，但無(wú)論醫(yī)生還是藥師告訴她需要服用阿司匹林以避免腦梗復(fù)發(fā)，她始終不肯接受。這位病人的擔(dān)憂(yōu)不無(wú)道理。

消化道黏膜糜爛、潰瘍、危及生命的消化道出血和穿孔，是阿司匹林最為常見(jiàn)的不良反應(yīng)。服藥后的12個(gè)月內(nèi)是消化道損傷的多發(fā)階段，3個(gè)月時(shí)達(dá)到高峰。

不過(guò)，阿司匹林引起消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)并不高。一項(xiàng)研究顯示，阿司匹林導(dǎo)致消化道出血的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為每年0.12%，相當(dāng)于每一萬(wàn)名服藥者中有12名會(huì)發(fā)生消化道出血。使用阿司匹林前必須評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，并采取防范措施。一旦出現(xiàn)皮下瘀斑、牙齦出血等癥狀，服藥者應(yīng)當(dāng)警惕。當(dāng)出現(xiàn)嘔血、黑便等出血表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)緊急就診。