許東浩，鄭虹，沈中陽（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津 300192）

作為20 世紀(jì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最偉大的成就之一，器官 移植拯救了數(shù)以萬計(jì)器官終末期功能衰竭患者的生命。由于器官移植技術(shù)、移植免疫基礎(chǔ)研究以及各種免疫抑制劑的發(fā)展，器官移植已成為臨床治療器官功能衰竭的有效治療手段［1-2］。器官移植是一個獨(dú)特的多學(xué)科專業(yè)，包括移植內(nèi)科、移植外科、 移植護(hù)理、移植手術(shù)團(tuán)隊(duì)、麻醉團(tuán)隊(duì)、ICU 團(tuán)隊(duì)、檢驗(yàn)團(tuán)隊(duì)、超聲、影像及病理團(tuán)隊(duì)、器官協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)及隨訪團(tuán)隊(duì)等［3］。由于學(xué)科的復(fù)雜性，器官移植患者的診斷、治療及康復(fù)過程中勢必會存在變異從而影響醫(yī)療質(zhì)量安全。臨床路徑作為一種臨床醫(yī)療質(zhì)量管理工具，在20 世紀(jì)80 年代從美國開始廣泛應(yīng)用于臨床來減少診療過程中出現(xiàn)的變異［4-5］。 臨床路徑是基于循證醫(yī)學(xué)建立的針對特定醫(yī)療問題的解決方案，為醫(yī)務(wù)工作者提供該領(lǐng)域內(nèi)根據(jù)國際診療標(biāo)準(zhǔn)制定設(shè)計(jì)的診療計(jì)劃。臨床路徑的應(yīng)用有助于醫(yī)護(hù)人員為患者提供最佳診療和護(hù)理計(jì)劃， 而不必為每一位患者制定個體計(jì)劃，從而避免人為錯誤并為醫(yī)生、護(hù)士和患者節(jié)省時間［6］。歐洲臨床路徑協(xié)會（www.E-P-A.org）將臨床路徑定義為在明確定義的時期內(nèi)，為明確定義的患者群體提供決策和組織診療流程的復(fù)雜干預(yù)措施。諸多文獻(xiàn)［4-5,7-8］總結(jié)出臨床路徑的5 個標(biāo)準(zhǔn)：① 結(jié)構(gòu)化的多學(xué)科診療計(jì)劃；② 能將診療指南或循證醫(yī)學(xué)證據(jù)引導(dǎo)到本地診療活動中；③ 能詳細(xì)說明治療或護(hù)理過程中的步驟、計(jì)劃、途徑、方案或其他診療活動清單；④ 有時間框架或基于標(biāo)準(zhǔn)的步驟，即如果符合指定標(biāo)準(zhǔn)，則采取相應(yīng)步驟；⑤ 目的是將特定人群中的特定臨床問題、診療程序或診療事件標(biāo)準(zhǔn)化。

1 臨床路徑的作用

臨床路徑已被確認(rèn)為是一種指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行診療活動的有效工具［9-10］。臨床路徑以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，強(qiáng)化診療指南和規(guī)范在臨床診療活動中的作用，并且明確了診療活動的開展順序、時間節(jié)點(diǎn)、處置流程和提供者［11］，將傳統(tǒng)的彈性、隨意的治療過程變?yōu)橐?guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃并實(shí)施。 臨床路徑的應(yīng)用，可以去除重復(fù)或不必要的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床用藥等診療活動，診療費(fèi)用及平均住院日也隨之下降［12-15］。Holtzman 等［16］制定了活體捐獻(xiàn)和尸體捐獻(xiàn)兩類腎移植臨床路徑并應(yīng)用后，統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)受體患者的術(shù)后并發(fā)癥、感染率以及住院時間明顯下降。為了明確患者并發(fā)癥和感染率下降并不是由于住院時長縮短而致，Holtzman 等［16］在研究中，將統(tǒng)計(jì)周期延長至患者術(shù)后30 d（患者均已出院），隨訪后發(fā)現(xiàn)應(yīng)用臨床路徑的腎移植患者術(shù)后并發(fā)癥及感染率仍然呈下降趨勢。作為基于循證醫(yī)學(xué)的臨床路徑，能將臨床診療活動規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，故臨床路徑還能作為教學(xué)工具，在住院醫(yī)師培訓(xùn)方面起到指導(dǎo)診療規(guī)范的作用［17］。針對復(fù)雜病情的患者群體，臨床路徑也為患者健康教育提供了指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，包括患者出院后的長期用藥和逐步康復(fù)計(jì)劃［18-19］。同時臨床路徑在患者教育方面的引入也提高患者及其家屬對于特定疾病預(yù)期診療計(jì)劃的認(rèn)識［3］。通過引入臨床路徑，相關(guān)學(xué)科間的溝通得到增強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員的團(tuán)隊(duì)協(xié)作得到提高，患者的診療活動能基于診療指南規(guī)范適時開展，增加了患者對診療活動的參與度，從而使診療活動質(zhì)量得以整體提升。醫(yī)療管理者在參與臨床路徑制定的過程中可以加入體現(xiàn)醫(yī)療管理的核心制度，通過監(jiān)控臨床路徑的執(zhí)行情況，及時修正和完善臨床路徑，不斷提高醫(yī)療安全和診療質(zhì)量。

2 器官移植臨床路徑的特點(diǎn)

器官移植因?yàn)槠鋵I(yè)的復(fù)雜性，其臨床路徑也具有多學(xué)科和跨專業(yè)的特點(diǎn)，涉及諸多科室，通常包括：移植外科、移植內(nèi)科、移植重癥醫(yī)學(xué)科、超聲及影像科、麻醉科、檢驗(yàn)科、病理科及隨訪團(tuán)隊(duì)等。一個成功的器官移植臨床路徑應(yīng)該明確描述每個學(xué)科在整個診療過程中所執(zhí)行的診療活動，以便醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的每個成員能參與實(shí)施既定的診療計(jì)劃。同時，此臨床路徑還要確保每個成員作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)不可或缺的一部分來促進(jìn)學(xué)科間的合作。將各科室單獨(dú)的、平行的診療活動通過協(xié)同合作轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行牡膶W(xué)科內(nèi)和學(xué)科間的團(tuán)隊(duì)協(xié)作［8］。隨著外科手術(shù)技術(shù)的提高和免疫抑制藥物的發(fā)展，器官移植已成為臟器功能衰竭終末期常規(guī)、有效的治療手段。肝臟、 腎臟、心臟、肺臟、胰腺、小腸甚至器官簇移植技術(shù)得到了飛快的發(fā)展，各個器官移植亞專科也日趨精細(xì)化、專業(yè)化。在術(shù)前評估、圍術(shù)期照護(hù)以及術(shù)后用藥、隨訪方面，各亞?？埔簿哂胁煌瑐?cè)重點(diǎn)和關(guān)注點(diǎn)，因此在制定器官移植臨床路徑的過程中，要充分考慮到器官移植的學(xué)科特點(diǎn)，體現(xiàn)器官移植臨床路徑的專業(yè)性和時效性。

3 器官移植臨床路徑的制定

臨床路徑必須依據(jù)相應(yīng)診療規(guī)范和指南制定，需要多學(xué)科、多部門協(xié)同合作。臨床路徑的制定通常為以下步驟：① 確定實(shí)施臨床路徑的患者群體。應(yīng)選擇診療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，占用醫(yī)療資源多，診療費(fèi)用較高但是醫(yī)療費(fèi)用相對穩(wěn)定的病種。 ② 形成跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)。由于器官移植的復(fù)雜性，多學(xué)科的參與為團(tuán)隊(duì)協(xié)作提供保障。通常團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)者由移植科臨床醫(yī)生擔(dān)當(dāng)。為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，行政管理部門也要加入到團(tuán)隊(duì)中并發(fā)揮質(zhì)控作用。③ 執(zhí)行醫(yī)療數(shù)據(jù)審查。本著循證醫(yī)學(xué)的原則，對現(xiàn)有病歷進(jìn)行回顧分析，評價(jià)目前醫(yī)療過程，基于相關(guān)診療規(guī)范和指南制定預(yù)期診療目標(biāo)。④ 確定診療項(xiàng)目，制定醫(yī)療和護(hù)理醫(yī)囑。選取已確立的病種，抽取既往醫(yī)囑并根據(jù)診療規(guī)范和指南形成標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)定式醫(yī)囑。⑤ 制定階段診療結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。針對不同診療階段，制定標(biāo)準(zhǔn)并按此標(biāo)準(zhǔn)來決定患者是否可進(jìn)入下一臨床路徑診療階段。⑥ 制定患者路徑。根據(jù)醫(yī)療臨床路徑制定患者路徑，增強(qiáng)患者對整個診療過程的理解及參與度，由此改善醫(yī)患溝通，提升患者滿意度。⑦ 對診療活動提供者進(jìn)行臨床路徑培訓(xùn)。培訓(xùn)的目的是為了使診療活動提供者悉知臨床路徑的定義、標(biāo)準(zhǔn)、使用方法以及所預(yù)期達(dá)到的目的。通過培訓(xùn)提高醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的診療技能和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范工作態(tài)度和診療行為，提升團(tuán)隊(duì)成員的參與感和責(zé)任感，由此促進(jìn)臨床路徑的有效實(shí)施［20-21］。⑧ 試運(yùn)行路徑并優(yōu)化改進(jìn)。根據(jù)診療流程時長，確定臨床路徑試行時間（通常為3 ～6 個月）。在試行過程中明確多發(fā)變異因素，結(jié)合臨床實(shí)際修訂階段診療標(biāo)準(zhǔn)，總結(jié)分析試行結(jié)果，調(diào)整優(yōu)化臨床路徑并最終實(shí)施。圖1 概括了器官移植臨床路徑的制定流程。器官移植臨床路徑在制定過程中還要注重以下幾點(diǎn)：① 以器官移植診療時間為發(fā)展軸，根據(jù)患者診療過程不同階段分別制定器官移植臨床路徑。② 對于不同類別供體來源器官，分別制定相對應(yīng)的受體臨床路徑。③ 護(hù)理路徑、患者路徑與醫(yī)療路徑同等重要。④ 臨床路徑的制定要結(jié)合所在器官移植中心的能力和特點(diǎn)。

圖1 器官移植臨床路徑的制定流程

4 器官移植臨床路徑的應(yīng)用及實(shí)施

自從20 世紀(jì)80 年代以來，臨床路徑已在美國、加拿大、澳大利亞、歐洲以及亞洲醫(yī)療界廣泛應(yīng) 用［5］。但是在人體器官移植領(lǐng)域臨床路徑尚未全面普及。國外有學(xué)者將臨床路徑應(yīng)用于腎移植，在提 高診療質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用和縮短住院時間等方面取得顯著效果［16，18，22-23］。Pavlakis 等［3］根據(jù)不同的腹部實(shí)質(zhì)臟器將器官移植分類，并將每一類別的診療流程階段化，從而制定了22 個針對不同臟器、不同診療階段的器官移植臨床路徑。還通過制定和引入患者臨床路徑，增加了醫(yī)患溝通的有效性，提高了患者的健康教育效果。國內(nèi)學(xué)者將臨床路徑更多的應(yīng)用于器官移植護(hù)理和移植術(shù)后患者健康教育方面［24-27］。

臨床路徑在實(shí)施過程中需要臨床路徑管理文件，通常包括：① 進(jìn)入和完成路徑標(biāo)準(zhǔn)；② 根據(jù)臨床路徑制定的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單和護(hù)理單；③ 臨床路徑變異記錄及變異分析報(bào)告；④ 患者版臨床路徑表單?；颊哌M(jìn)入臨床路徑起始于主管醫(yī)師對患者進(jìn)行準(zhǔn)入評估，符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療。在臨床路徑實(shí)施過程中，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑開具診療項(xiàng)目，根據(jù)患者版臨床路徑向患者介紹診療計(jì)劃，護(hù)理組則根據(jù)護(hù)理路徑開展護(hù)理項(xiàng)目。在臨床路徑實(shí)施過程中，對出現(xiàn)的變異情況進(jìn)行分析、處理并記錄。變異是指患者在接受臨床路徑診療過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑設(shè)計(jì)流程的現(xiàn)象。對于臨床路徑的變異，應(yīng)遵循以下步驟處理：首先，醫(yī)師應(yīng)及時將變異情況記錄；其次，相關(guān)臨床路徑小組成員應(yīng)對變異出現(xiàn)原因及處理措施進(jìn)行分析；最后，根據(jù)分析結(jié)果，提出解決或修正變異的方法優(yōu)化臨床路徑。在臨床路徑實(shí)施過程中，變異無法避免，要重視臨床路徑中出現(xiàn)的變異情況。變異能反映出臨床路徑制定的缺陷和實(shí)施過程中人為因素的影響，因此臨床路徑中變異的分析處理是不斷優(yōu)化臨床路徑的重要方法［3］。若患者出現(xiàn)下列情況，應(yīng)退出臨床路徑：① 患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡，需要改變原治療方案；② 患者主觀意愿要求退出臨床路徑，例如要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式等；③ 在診療過程中發(fā)現(xiàn)患者因誤診而進(jìn)入臨床路徑。

5 小 結(jié)

總之，通過近30 余年的臨床實(shí)踐，臨床路徑已成為規(guī)范診療活動、提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用以及提高患者滿意度有效的醫(yī)療管理工具。臨床上應(yīng)重視人體器官移植臨床路徑的制定和應(yīng)用，通過臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療和護(hù)理方案降低傳統(tǒng)診療過程中的隨意性，預(yù)防醫(yī)療差錯的發(fā)生，避免違規(guī)醫(yī)療操作，使人體器官移植醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)提升。