莊慶煊 張嘉男 張慶彬

先兆流產(chǎn)是AIH術(shù)后常見的并發(fā)癥，若不經(jīng)積極治療，就會(huì)發(fā)展成難免流產(chǎn)。目前生殖中心都把夫精人工授精妊娠率集中在術(shù)前不孕因素，術(shù)后一般采用孕激素保胎治療。雌激素對(duì)妊娠的維持和繼續(xù)過程起著重要作用，雌激素水平的快速上升反映胎兒胎盤的功能單位良好并存活。對(duì)AIH助孕后腎虛型先兆流產(chǎn)患者在西藥保胎的基礎(chǔ)上加服補(bǔ)腎益氣方，通過對(duì)患者雌二醇水平變化的觀察，初步探討補(bǔ)腎益氣方對(duì)腎虛型早期先兆流產(chǎn)患者雌二醇水平影響的臨床價(jià)值，為AIH術(shù)后腎虛型先兆流產(chǎn)患者臨床治療提供新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年8月—2018年6月在泉州市中醫(yī)院不孕不育科進(jìn)行夫精人工授精助孕(簡(jiǎn)稱AIH)術(shù)后發(fā)生胎動(dòng)不安,符合中醫(yī)辨證腎虛型的80例患者，隨機(jī)分成2組，即西藥組40例，中西藥組40例。研究對(duì)象年齡20～43歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[1]中腎虛型先兆流產(chǎn)的分型標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期陰道少量出血，色淡黯，腰酸、腹痛、下墜，或伴頭暈耳鳴，夜尿多，眼眶黯黑或有面部黯斑，舌淡黯，苔白，脈沉細(xì)滑，尺弱。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《臨床診療指南—輔助生殖技術(shù)與精子庫(kù)分冊(cè)》[2]和《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版[3]相關(guān)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn): 1)符合夫精人工授精指征，無禁忌癥，并接受我院夫精人工授精助孕技術(shù)；2)術(shù)后14 d行尿早早孕試驗(yàn)陽(yáng)性患者；3)術(shù)后21 d測(cè)定血清HCG升高，且經(jīng)陰道超聲檢查提示宮內(nèi)妊娠；4)陰道少量出血，或伴有腰酸脹痛或小腹疼痛。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)夫妻一方或雙方染色體異常、生殖道急性感染期、合并生殖道先天畸形、合并有卵巢囊腫、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮畸形或?qū)m頸機(jī)能不全等生殖道畸形者、合并其他系統(tǒng)疾病(包括使用免疫抑制劑)、存在其他原發(fā)性疾病或精神病者、不愿配合本研究者。

1.4 治療方法西藥組:予地屈孕酮片10 mg，口服，每天早晚2次，連續(xù)服藥21 d。中西藥組：予地屈孕酮片10 mg口服，每天早晚2次，連續(xù)服藥21 d；同時(shí)加服中藥全成分顆粒補(bǔ)腎益氣方：菟絲子15，桑寄生15 g，續(xù)斷15 g，阿膠10 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，杜仲10 g；每日1劑，開水200 ml沖服，每日2次，早晚各服1次，連續(xù)14 d。地屈孕酮片的生產(chǎn)企業(yè)為荷蘭Abbott Biologicals B.V.廠家，規(guī)格為10 mg：10 mg×20片/盒；所有中藥全成分的生產(chǎn)企業(yè)為康美藥業(yè)股份有限公司。

1.5 觀察指標(biāo)2組于夫精人工授精術(shù)后14 d、21 d及35 d測(cè)定血β-HCG值和血清雌二醇值，并于術(shù)后21 d或35 d行經(jīng)陰道超聲檢查，術(shù)后70 d復(fù)查婦科彩超檢查了解胚胎宮內(nèi)發(fā)育情況。采用化學(xué)免疫發(fā)光法測(cè)定血清雌二醇(E2)水平及血β-HCG值(抽血時(shí)間為9:00—10:00,抽取靜脈血5 ml，靜置凝固后離心，取血清；檢測(cè)儀器為德國(guó)西門子ADVIA Centaur XP)。經(jīng)陰道超聲檢查檢測(cè)宮內(nèi)妊娠囊的大小(是否符合孕周大小)，是否可見卵黃囊、胚芽的大小及是否可見心管搏動(dòng)(檢查儀器由韓國(guó)三星公司超聲檢查儀，型號(hào)為SONOACE X6)。同時(shí)監(jiān)測(cè)肝功能及血、尿常規(guī)。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)顯效：治療后癥狀消失，超聲檢查與孕周相符；有效：治療后癥狀減輕，超聲檢查與孕周大致相符；無效：經(jīng)治療后癥狀未消失，超聲檢查小于孕周、胚胎停育甚至流產(chǎn)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者年齡比較西藥組年齡為(30.63±4.51)歲，中西藥組的年齡為(29.71±5.23)歲，經(jīng)t檢驗(yàn),P>0.05，2組患者的年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 2組患者血清E2比較2組術(shù)后14 d、術(shù)后21 d的E2比較,均P>0.05。2組術(shù)后35 d的E2比較,P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者治療前后E2水平比較 (例，

注：西藥組中有1例術(shù)后16 d發(fā)生生化妊娠、1例IUI術(shù)后31 d因異位妊娠行手術(shù)治療，中西藥組有1例術(shù)后18 d發(fā)生生化妊娠，這3例予排除

2.3 2組患者血清β-HCG水平比較2組術(shù)后14 d、術(shù)后21 d、術(shù)后35 d的β-HCG比較,均P>0.05，故差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單純西藥或中西藥結(jié)合治療均可提高患者血β-HCG水平，但西藥或中西藥結(jié)合對(duì)血β-HCG水平影響不明顯。見表2。

表2 2組患者治療前后β-HCG值比較 (例，

注：西藥組中有1例術(shù)后16 d發(fā)生生化妊娠、1例IUI術(shù)后31 d因異位妊娠行手術(shù)治療，中西藥組有1例術(shù)后18 d發(fā)生生化妊娠，這3例予排除

2.4 2組患者臨床療效比較西藥組和中西藥組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。見表3。

表3 2組患者臨床療效比較 (例，%)

注：西藥組中有1例IUI術(shù)后31 d因異位妊娠行手術(shù)治療，這1例予排除。西藥組及中西藥組各1例發(fā)生生化妊娠記入治療無效

3 討論

隨著二胎政策的開放，婦女生育需求增加，不孕癥發(fā)病率逐年升高，夫精人工授精的助孕技術(shù)在全國(guó)各地的生殖中心遍地開花，得到廣泛的推廣。在我院生殖中心夫精人工授精的妊娠率約15%，夫精人工授精術(shù)后有31%發(fā)生自然流產(chǎn)[3]。目前大部分生殖中心都把夫精人工授精妊娠率集中在術(shù)前不孕因素，術(shù)后一般采用黃體酮注射液或黃體酮膠丸的治療，本研究方法是在夫精人工授精術(shù)后早期給予地屈孕酮口服，配合中藥補(bǔ)腎益氣方預(yù)防先兆流產(chǎn)的發(fā)生，改善患者陰道少量出血、腹痛、腰酸等癥狀，以期達(dá)到“未病先防、已病防變”的療效。

清代《胎產(chǎn)秘書》中述：“凡孕婦脾胃健旺，氣血充足，則胎安產(chǎn)順，毋庸用藥調(diào)理。惟稟不足而氣血衰，脾胃弱而勞役過，以致諸癥百出，不得不資藥力矣。”在臨床上出現(xiàn)胎漏、胎動(dòng)不安者多歸屬腎虛證，故中藥應(yīng)治予固腎健脾、安胎固沖之品，清代醫(yī)家張錫純“壽胎飲”被廣為沿用。補(bǔ)腎益氣方則在“壽胎丸”的基礎(chǔ)上，針對(duì)患者的證型進(jìn)行加減用藥，提供更適合的治療方案。運(yùn)用中藥保胎，調(diào)節(jié)了機(jī)體臟腑氣血功能，降低子宮興奮性，具有壯母益胎的功能[4]。

本課題的研究對(duì)象為夫精人工授精術(shù)后的患者，在治療其過程監(jiān)測(cè)卵泡的發(fā)育，明確排卵時(shí)間，對(duì)夫精人工授精術(shù)后出現(xiàn)腰酸、下腹悶痛、陰道少許出血的患者在術(shù)后14 d開始就給予西藥地屈孕酮片及中藥補(bǔ)腎益氣方治療，并監(jiān)測(cè)血HCG及E2水平。本研究發(fā)現(xiàn)，所有研究對(duì)象中9例患者術(shù)后21 d E2數(shù)值無明顯增長(zhǎng)或小幅度的下降，中西藥組有4例經(jīng)過治療7 d后增長(zhǎng)良好，而西藥組5例中僅有1例恢復(fù)增長(zhǎng)，而其余4例出現(xiàn)E2數(shù)值下降并最終均發(fā)生不良流產(chǎn)結(jié)局。在臨床中常見胎動(dòng)不安患者血HCG數(shù)值良好，然而在妊娠7～9周卻仍然發(fā)生胚胎停育。本研究發(fā)現(xiàn)血HCG水平在術(shù)后21 d的數(shù)值6000～10000 mIU/m，而E2常規(guī)300～500 pg/ml。若E2增長(zhǎng)緩慢或者出現(xiàn)E2下降后復(fù)往往都為流產(chǎn)結(jié)局，而中藥補(bǔ)腎益氣方口服后大部分患者E2恢復(fù)增長(zhǎng)，故本研究認(rèn)為E2在妊娠早期進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)胚胎發(fā)育亦有指導(dǎo)意義。本研究在原來監(jiān)測(cè)血清HCG的基礎(chǔ)上同時(shí)監(jiān)測(cè)血清E2水平，并通過超聲檢查胚胎的發(fā)育情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些胎動(dòng)不安患者術(shù)后14～21 d E2水平較低，但術(shù)后35 d E2水平增長(zhǎng)良好的患者，妊娠結(jié)局基本良好。本研究還發(fā)現(xiàn)中藥結(jié)合地屈孕酮的保胎治療不但可以有效提高患者夫精人工授精技術(shù)后血清E2水平，而且明顯提高胚胎妊娠結(jié)局。這對(duì)于長(zhǎng)期深受不孕困擾的患者是一個(gè)有利的福音。且本課題的中藥采用全成分顆粒劑，服用方法簡(jiǎn)易方便，減少湯劑煎煮的麻煩。該方法經(jīng)濟(jì)、方便，依從性好，適合在臨床廣泛推廣。

E2是卵巢成熟濾泡分泌的一種雌激素，研究表明雌激素于妊娠的維持中起著相當(dāng)重要的作用，其水平變化是反映正常妊娠的重要指標(biāo)。HCG是胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的一種糖蛋白，協(xié)助維持正常妊娠。有學(xué)者研究證實(shí)中藥能調(diào)節(jié)人體內(nèi)分泌，而補(bǔ)腎中藥通過母胎免疫調(diào)節(jié)促使母體加強(qiáng)胚胎免疫保護(hù)，且無毒副作用，安全可靠[5]。