羅 亮 劉 閱 秦 茵 王碰起 王守森 魏梁鋒△

腦卒中又稱“腦血管意外”或“中風(fēng)”，是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具有高發(fā)病率、高死亡率以及高致殘率特點[1]。腦卒中偏癱常出現(xiàn)不同程度的運動障礙，不僅嚴重影響患者個人的生活質(zhì)量，也給家庭、社會造成沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。卒中后運動功能，尤其是上肢運動功能恢復(fù)仍然是腦卒中康復(fù)的研究熱點和難題[2]。研究表明，針灸作為中醫(yī)學(xué)重要組成部分，早已被應(yīng)用于腦卒中偏癱的康復(fù)治療，對改善卒中后運動功能障礙有著積極作用[3]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)作為一種非侵入性的新型神經(jīng)電生理技術(shù)，具有無痛、無創(chuàng)、操作簡便、安全有效等特點，近年來已廣泛用于腦卒中后上肢運動功能的康復(fù)研究中[4]。目前，國內(nèi)外有關(guān)rTMS聯(lián)合針刺治療卒中后上肢運動障礙的報道不多，且療效存在爭議。本研究旨在觀察rTMS聯(lián)合針刺對腦卒中患者上肢運動功能的影響，以尋求新的優(yōu)化結(jié)合干預(yù)措施，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第900醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、中醫(yī)康復(fù)科2018年07月—2018年12月住院的腦卒中運動障礙患者40例。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組20例。對照組男12例，女8例；年齡20～72歲,平均(54.1±14.9)歲；病程2～10周，平均(3.7±1.9)周。觀察組男14例，女6例；年齡25～74歲,平均(52.9±14.4)歲；病程2～11周，平均(3.9±2.6)周。2組患者性別、年齡、病程及病變性質(zhì)等一般臨床資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第900醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)本研究腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會神經(jīng)科專業(yè)委員會《腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[5]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)1)符合《腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》確診為腦卒中(腦梗死或腦出血)；2)經(jīng)顱腦CT或MRI證實為首次發(fā)??；3)生命體征穩(wěn)定，意識清楚，可配合治療和評估；4)年齡20～75歲，病程最短2周，最長3個月；5)運動功能障礙由腦卒中引起；6)單側(cè)肢體存在偏癱，Brunnstrom Ⅰ～Ⅱ期，肌力0～Ⅳ級；7)患者或家屬同意并已簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1)顱內(nèi)或體內(nèi)有金屬植入物、顱骨缺陷者；2)有癲癇史或癲癇家族史；3)合并有嚴重心、肺、肝、腎等臟器損傷或其他嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腫瘤等者；4)出現(xiàn)新的梗死灶或繼發(fā)性出血，病情惡化者；5)針刺治療禁忌者；6)孕婦、嚴重認知或交流障礙無法配合治療或評估者。

1.3 試驗方法2組均按照《中國腦血管病防治指南》[6]接受相應(yīng)常規(guī)治療(包括針對高血壓、糖尿病、血脂異常等基礎(chǔ)疾病)和康復(fù)訓(xùn)練(如運動療法、作業(yè)療法、電動起立床、等速肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動術(shù)等)。對照組給予針刺治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予相應(yīng)參數(shù)的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。

1.3.1 針刺治療參照王華主編的普通高等教育“十二五”規(guī)劃教材《針灸學(xué)》[7]。取穴以陽明經(jīng)為主，輔以少陽經(jīng)和太陽經(jīng)的穴位。針刺選穴：患側(cè)肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷，伴有下肢運動功能障礙者可適當(dāng)選取髀關(guān)、伏兔、足三里、解溪、太沖。操作方法：患者安靜仰臥位或側(cè)臥位，用75%酒精消毒手及針刺部位，選用中研太和牌0.30 mm×40 mm一次性毫針進行針刺，以針刺區(qū)域有明顯酸、麻、脹、重、緊、澀感，或能誘發(fā)患側(cè)肢體條件反射為宜。得氣后行提插捻轉(zhuǎn)、平補平瀉手法，留針30 min。每天1次，一周5次，連續(xù)治療4周。

1.3.2 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)治療采用英國MAGSTIM公司RAPID2型磁刺激儀，治療前先確定初級運動皮質(zhì)區(qū)(primary motor cortex,M1區(qū))運動閾值(motor threshold,MT)?；颊呷“察o坐位，全身放松，采用國際腦電圖10/20系統(tǒng)定位，將“8”字形磁刺激線圈與顱骨表面相切，線圈中心對準(zhǔn)健側(cè)M1區(qū)，過程中確保線圈位置固定，進行靶點刺激。rTMS治療參數(shù)：刺激頻率1 Hz，刺激強度為90% MT；每序列10個脈沖，序列間隔2 s，共1200個脈沖，時間20 min/次。每天1次，一周5次，連續(xù)治療4周。

1.4 療效評定所有患者均由同一位資深康復(fù)治療師在治療前及最后一次治療結(jié)束后進行NIHSS卒中量表、FMA-UE運動量表、MBI量表單盲療效評定。1)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)：NIHSS量表主要評估腦卒中神經(jīng)功能損傷的嚴重程度，包括意識水平、上肢運動、肢體共濟失調(diào)、感覺、語言等11 項，將各項評分匯總，分數(shù)范圍0～42分。評分越高，表明神經(jīng)功能損傷程度越嚴重。2)簡式Fugl-Meyer運動功能量表(FMA)：FMA量表主要評估患者肢體運動功能障礙程度，包含上肢和下肢部分。本研究采用Fugl-Meyer評定量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremities, FMA-UE)，僅對上肢運動功能進行評分，包括反射、肩、肘、手、腕等33小項，每項評分分為3級(0～2分)，滿分66分。評分越低，表明肢體運動功能障礙越嚴重。3)改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index,MBI)：MBI量表主要評估患者日常生活活動(activities of daily living,ADL)水平，滿分100分，評分越低，表明日常生活活動能力越差。

2 結(jié)果

2.1 功能評定2組治療前NIHSS、FMA-UE和MBI評分無顯著性差異(P>0.05)。4周治療后，2組NIHSS、FMA-UE和MBI評分均改善(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1～表3。

表1 2組患者治療前后NIHSS評分比較(例，

注：1)不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗

表2 2組患者治療前后FMA-UE評分比較(例，

注：1)不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗

表3 2組患者治療前后MBI評分比較 (例，

注：1)不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗

2.2 不良反應(yīng)及安全性本研究過程中患者未出現(xiàn)新的梗死灶或繼發(fā)性出血、癲癇、暈針、皮膚過敏等不良反應(yīng)。

3 討論

近年來，腦卒中呈現(xiàn)年輕化、高復(fù)發(fā)率的發(fā)病特點，隨著目前醫(yī)療條件和治療技術(shù)不斷提高，患者死亡率明顯下降，但仍有約80%幸存者遺留有不同的運動功能障礙，其中上肢運動功能缺損占到60%以上[8]，嚴重影響患者的生存質(zhì)量，給家庭及社會造成巨大負擔(dān)。如何有效促進上肢運動功能恢復(fù)、提高ADL能力，依然是目前卒中后康復(fù)研究的熱點和難點[9]。

眾所周知，針刺療法作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，治療中風(fēng)在我國已有數(shù)千年的歷史，積累了豐富的經(jīng)驗，目前也是腦卒中運動障礙常規(guī)治療手段之一。大量研究數(shù)據(jù)顯示，“治痿獨取陽明”“醒腦開竅法”等針刺療法均能明顯提高肌張力、有效改善腦卒中患者運動功能[10]。本研究主要針刺陽明經(jīng)穴位，輔以少陽經(jīng)和太陽經(jīng)穴位的療法，經(jīng)4周治療后發(fā)現(xiàn)患者上肢運動功能較治療前明顯改善，進一步證明針刺療法對腦卒中偏癱患者功能恢復(fù)具有重要作用。前期查閱文獻中發(fā)現(xiàn)，針對腦卒中后運動障礙治療，多種方法聯(lián)合往往比單一方法更加有效[11]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)作為一種新型、無創(chuàng)、非侵入性的大腦刺激治療技術(shù)手段，自1985年英國Baker教授[12]發(fā)明以來，目前已在神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療領(lǐng)域中獲得廣泛應(yīng)用。rTMS利用刺激線圈中的時變電流產(chǎn)生高強度磁場，能無衰減的穿透頭皮、顱骨作用于腦部，誘發(fā)神經(jīng)組織產(chǎn)生局部電流，造成神經(jīng)元去極化，繼而影響腦細胞功能及代謝水平，達到促進神經(jīng)修復(fù)的作用。rTMS可以通過影響初級運動皮質(zhì)區(qū)(primary motor cortex，M1區(qū))并對皮質(zhì)脊髓束產(chǎn)生興奮或易化作用。低頻刺激(≤1 Hz)抑制大腦皮質(zhì)興奮性[13]，高頻刺激(>1 Hz)可提高大腦皮質(zhì)興奮性。有研究表明，rTMS能有效改善腦卒中后神經(jīng)功能損傷，促進上肢運動功能恢復(fù)，從而提高患者日常生活活動能力[14,15]。其具體的作用機制可能包括[16]：1)調(diào)控大腦皮質(zhì)的興奮性，維持大腦半球間平衡。2)調(diào)整刺激局部和遠隔腦區(qū)的血流量。3)重建新的傳導(dǎo)通路。4)調(diào)節(jié)周圍神經(jīng)遞質(zhì)代謝和神經(jīng)生長因子分泌，提高腦代謝水平。

旨在探求是否能進一步提高腦卒中運動障礙康復(fù)治療效果，本研究觀察組在針刺療法基礎(chǔ)上結(jié)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，經(jīng)4周聯(lián)合治療后，發(fā)現(xiàn)該組患者NIHSS、FMA-UE和MBI評分均較治療前有所改善，且相比對照組程度更為顯著，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；表明針刺聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁干預(yù)方案在修復(fù)神經(jīng)功能損傷和改善上肢運動功能的效果明顯優(yōu)于單一針刺療法，這與朱臨潼等[17]的研究結(jié)果基本一致。本試驗研究以傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)療法結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)治療手段，取得了理想的臨床療效，是一次中西醫(yī)結(jié)合比較成功的嘗試，也是腦卒中綜合康復(fù)治療方式的擴展應(yīng)用；不足之處是樣本量稍偏小、未開展更長時間隨訪，后續(xù)會加大樣本容量、跟進康復(fù)進展以提高結(jié)果可信度。

綜上所述，在針刺干預(yù)基礎(chǔ)上結(jié)合rTMS治療，有助于進一步改善腦卒中患者受損神經(jīng)功能，促進卒中后運動功能及日常生活活動能力恢復(fù)，治療過程中未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，該聯(lián)合治療方案安全有效，值得臨床應(yīng)用及推廣。