張立國

隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人民生活水平的提高，冠心病尤其是急性心肌梗死的發(fā)病率及死亡率逐年增高，并且呈年輕化趨勢，心血管疾病已成為威脅我國人民群眾生命健康的重要死亡原因[1]，2010年我國約有800萬心肌梗死患者，伴隨社會老齡化的進(jìn)程，未來急性心肌梗死的人數(shù)將會越來越多，據(jù)世界銀行估計，至2030年，我國罹患急性心肌梗死的患者將達(dá)到2300萬人[2]。本研究對我院近年來救治的AMI患者生存情況進(jìn)行隨訪分析，為探討AMI的救治及預(yù)期生存提供事實參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2013年4月—2017年4月在泰安市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科住院診斷并治療的急性心肌梗死患者，對再發(fā)心梗住院患者取初次心梗住院病例共290例；順利完成隨訪的有效統(tǒng)計病例數(shù)共240例。290例患者年齡為30～93歲，平均年齡(67.51±12.11)歲，大于60歲以上患者有209例，占72.07%；其中男性182例，女性108例。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)診斷為AMI的患者，AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2015年中國《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[2]，2012年中國《非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南》[3]和病例資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)1)6個月內(nèi)有嚴(yán)重外傷及大手術(shù)史；2)接受了較長時間的心肺復(fù)蘇；3)心源性休克；4)伴發(fā)進(jìn)展性疾病如惡性腫瘤；5)伴發(fā)預(yù)后極差的嚴(yán)重疾病如尿毒癥、呼吸衰竭；6)嚴(yán)重肝、腎功能不全。

1.2.3 急性心肌梗死患者中醫(yī)證素、證候診斷標(biāo)準(zhǔn)急性心肌梗死患者的證素診斷參考中醫(yī)病性證素條目；證候類型診斷參照 1980 年全國冠心病辨證論治研究座談會制定的《冠心病(心絞痛、心肌梗死)中醫(yī)辨證試行標(biāo)準(zhǔn)》、1990 年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管分會修訂的《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行證素組合處理。

1.3 研究方法與內(nèi)容

1.3.1 調(diào)查項目與信息提取1)一般基本信息：姓名、性別、年齡等。2)既往史及危險因素：包括冠心病、高血壓、糖尿病、腦血管疾病及有無煙酒史及心腦血管疾病家族史等。3)入院期間相關(guān)實驗室化驗、檢查：血常規(guī)、心肌酶、凝血四項、D-二聚體、TNT、BNP、生化全項、甲狀腺功能、糖化血紅蛋白；心電圖、心臟超聲心動圖參數(shù)。4)隨訪情況：①隨訪方式：通過電話或門診隨訪或再入院復(fù)查的形式；②隨訪內(nèi)容：隨訪時距首次心梗的時間，是否有再次心肌梗死或心絞痛的發(fā)作，是否規(guī)律用藥和定期門診復(fù)查，患者本人對目前生活狀況的自我評價等；再次住院的原因是時間；對于隨訪期間死亡的患者，向家屬詢問其死亡時間和死亡原因(心因性死亡、非心因性死亡)。以死亡和研究結(jié)束為終檢，失訪者以最后一次訪問時間為終檢。隨訪截止至2017年4月10日，其中240例完整隨訪，50例患者失訪，失訪率17.2%。

1.3.2 研究內(nèi)容根據(jù)患者中醫(yī)四診信息，確定中醫(yī)證素，組合中醫(yī)證型，觀察中醫(yī)證候分布規(guī)律；隨訪預(yù)設(shè)最長隨訪時間為4年(48月)，了解AMI患者遠(yuǎn)期生存情況；根據(jù)患者入院時的AMI類型進(jìn)行分組，觀察不同組別再住院及死亡情況，隨訪終點是死亡。末次隨訪日期為2017年4月10日。

1.4 資料錄入數(shù)據(jù)庫按住院時間年份分組進(jìn)行隨訪，完成急性心肌梗死患者基線資料及隨訪情況表，留存原始隨訪資料，并將隨訪數(shù)據(jù)錄入Excel數(shù)據(jù)庫中，采用一人錄入，一人復(fù)核的方式來減少錯誤錄入，數(shù)據(jù)完成后匯總，標(biāo)記再住院、死亡、失訪、刪失類型。

2 結(jié)果

2.1 基本人群特征住院病例290例，其中電話錯誤34例、無人接聽6例、停機(jī)6例、關(guān)機(jī)2例和患者家屬不配合2例；順利完成隨訪的有效統(tǒng)計病例數(shù)共240例，290例患者年齡為30～93歲，平均年齡(67.51±12.11)歲，大于60歲以上患者有209例，占72.07%；其中男性182例，女性108例，男性明顯多于女性；且大于60歲的老年人出現(xiàn)急性心梗的比例明顯高于小于60歲者；在過去史回顧方面，吸煙、高血壓、糖尿病、腦血管疾病均占比較高，說明它們與AMI發(fā)生具有一定的相關(guān)性；在AMI的分類上，STEMI占比52.76%，NSTEMI占比47.24%。見表1。

表1 AMI患者基本臨床特征 (例，%)

2.2 AMI患者中醫(yī)證候分布規(guī)律回溯入選急性心肌梗死患者的入院病例，根據(jù)患者入院的癥狀、體征、舌脈表現(xiàn)以及入院時的辨證類型，提取證素；在心血管專家(副主任醫(yī)師及以上職稱)的指導(dǎo)下參照證候診斷標(biāo)準(zhǔn)對證素進(jìn)行組合，將辨證進(jìn)行統(tǒng)一，確定以下幾類證型：瘀阻心脈證20例、痰瘀互結(jié)證19例、氣虛血瘀證(或兼寒凝、痰飲證)180例、氣陰虛血瘀證(或兼痰飲)14例、氣陽虛血瘀證(或兼痰飲)7例。見表2。

表2 AMI患者中醫(yī)證候特征統(tǒng)計 (例，%)

2.3 AMI患者遠(yuǎn)期生存分析在對AMI患者隨訪過程中，順利完成隨訪的有效統(tǒng)計病例數(shù)共240例，設(shè)定再次入院和全因死亡2個終點事件指標(biāo)，隨訪時間為0～48個月，平均隨訪時間21.04個月；再次住院例數(shù)86例，占比35.83%；全因死亡例數(shù)為60例，占比25.00%;終點事件發(fā)生146例，占比60.83%。見表3。Kaplan-Meier 生存分析顯示：AMI患者的平均生存期(35.578±1.141)個月，95%可信區(qū)間為(33.342±37.814)個月，最小生存率>60%。見表4、圖1。NSTEMI與STEMI之間在遠(yuǎn)期生存率和生存曲線上沒有顯著性差異(P=0.881>0.05)。見表5、圖2。

表3 隨訪期間終點事件發(fā)生情況 (例，%)

表4 AMI患者生存表的均值

圖1 AMI患者的生存函數(shù)

表5 不同類型的急性心肌梗死患者的遠(yuǎn)期生存情況(例，%)

圖2 不同類型的急性心肌梗死患者的遠(yuǎn)期生存函數(shù)

3 討論

急性心肌梗死尤其是急性ST段抬高型心肌梗死，因其病死率和并發(fā)癥發(fā)生率高，而成為全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題；在我國，急性心肌梗死(AMI)在居民死亡率構(gòu)成比中占很大的比重，對2014年中國居民死亡情況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)心血管疾病(CVD)居疾病死亡構(gòu)成比的首位[1]。隨著介入技術(shù)的廣泛開展、胸痛中心的紛紛建立以及2010年和2015年急性ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南的相繼更新與推廣，心肌梗死的救治率得到了大幅度的提升，但是對急性心梗的救治來說，仍然是“萬里長征剛走第一步”。China-PEACE研究一方面反映了我國2001—2011年10年間在急性心肌梗死救治方面所取得的可喜成就，也同時反映出我國急性心肌梗死住院人數(shù)成“井噴”式的增長以及我國目前基層救治力量的薄弱的現(xiàn)狀。

本研究對AMI患者進(jìn)行中遠(yuǎn)期的電話隨訪；記錄下隨訪者在隨訪期間發(fā)生的再住院或死亡事件；記錄下再住院或死亡的時間；隨訪時間為0～48個月，平均隨訪約21.04個月；我們發(fā)現(xiàn)AMI患者的證素主要有血瘀>氣虛>痰濁>熱蘊>氣滯>陰虛>水飲>寒凝>陽虛；其中虛性證素以氣虛為主，實性證素以血瘀、痰濁為主；組合證素為中醫(yī)證候分別為瘀阻心脈證(20例)、痰瘀互結(jié)證(19例)、氣虛血瘀證(或兼寒凝、痰飲證)(180例)、氣陰虛血瘀證(或兼痰飲)(14例)、氣陽虛血瘀證(或兼痰飲)(7例)；由此可見氣虛血瘀證在臨床中最為常見。

對急性心肌梗死患者進(jìn)行Kaplan-Meier 生存分析顯示：AMI患者的平均生存期(35.578±1.141)個月，95%可信區(qū)間為(33.342±37.814)個月，最小生存率>60%。預(yù)示著急性心肌梗死的4年遠(yuǎn)期生存率大于60%，這與國內(nèi)外研究數(shù)據(jù)大致相同[4～6]。從本研究描計的生存曲線圖發(fā)現(xiàn)AMI患者隨著隨訪時間的延長，死亡人數(shù)不斷增加，存活人數(shù)不斷減少，兩者之間幾乎成線性關(guān)系，最后存活超過35個月后逐漸出現(xiàn)平臺期。表明AMI患者的近中期死亡人數(shù)與隨訪時間成線性增長關(guān)系；達(dá)到平臺期后死亡幅度明顯放緩；這可能與急性心肌梗死患者病情嚴(yán)重程度有密切關(guān)系，病情越重，早期死亡風(fēng)險越高，超過35個月存活期的患者往往是病情程度較輕或病情控制較為穩(wěn)定的患者。

早期識別高危的AMI患者對于臨床醫(yī)生而言至關(guān)重要，同時對AMI 患者遠(yuǎn)期生存情況進(jìn)行分析總結(jié)更有助于轉(zhuǎn)換臨床醫(yī)師從單純院內(nèi)救治到全程綜合指導(dǎo)以提高遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的醫(yī)療理念。