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云南省曲靖市第一人民醫(yī)院消化內科1(655000) 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化內科2

背景：腸內營養(yǎng)(EN)能促進腸黏膜愈合，對克羅恩病(CD)患者具有一定的治療價值，但在潰瘍性結腸炎(UC)中應用和療效的研究較少。目的：探討EN對具有營養(yǎng)風險的中重度活動期UC患者的療效。方法：選取2016年1月—2018年1月曲靖市第一人民醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院90例具有營養(yǎng)風險的中重度UC患者，并分為EN組和無EN組。比較兩組治療前后Mayo評分、體重指數(shù)(BMI)、血紅蛋白(HGB)、白蛋白(ALB)、總蛋白(TP)水平。結果：治療前，EN組與無EN組Mayo評分、BMI、HGB、ALB和TP相比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前相比，治療后EN組Mayo評分顯著降低(P<0.05)，ALB、TP顯著升高(P<0.05)；無EN組Mayo評分、BMI均顯著降低(P<0.05)。治療后，EN組BMI、ALB、TP均顯著高于無EN組(P<0.05)。結論：EN能有效改善UC患者的營養(yǎng)狀況，對病情的改善起有輔助作用。

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)是一種免疫介導的慢性復發(fā)性腸道炎癥性疾病，其病因復雜，發(fā)病機制目前尚未完全明確，主要涉及遺傳、環(huán)境因素，與IBD發(fā)病相關的主要環(huán)境因素包括飲食、腸道菌群等，有望成為預防、治療IBD的重要方式[1]。腸內營養(yǎng)(EN)分為完全腸內營養(yǎng)(exclusive enteral nutrition, EEN)、部分腸內營養(yǎng)(partial enteral nutrition, PEN)，EEN作為一種特定的飲食配方已被證實在CD患者治療中具有一定的價值，但在UC中的研究較少且療效尚未評估。本研究通過對接受EN的具有營養(yǎng)風險的中重度UC患者進行回顧性研究，旨在探討EN對UC的療效。

對象與方法

一、研究對象

選取2016年1月—2018年1月曲靖市第一人民醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院具有營養(yǎng)風險、需采取營養(yǎng)支持干預治療的90例中重度UC住院患者。UC的診斷由2名消化內科醫(yī)師共同依據(jù)《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012年·廣州)》[2]作出，并采用NRS-2002對患者進行營養(yǎng)風險篩查[3]。納入標準：①年齡≥14歲；②藥物抗炎治療予美沙拉嗪+皮質類固醇；③EN治療時間為5～25 d；④EN治療前后的相關營養(yǎng)指標數(shù)據(jù)完整。排除標準：①合并其他全身系統(tǒng)疾病所致的營養(yǎng)不良、蛋白減少、貧血，如結核、腫瘤等消耗性疾病，甲功能亢進、失控的糖尿病等內分泌代謝性疾病，肝炎、肝硬化、肝衰竭、慢性腎小球腎炎、腎衰竭等肝腎疾病，慢性失血、血液系統(tǒng)疾病等；②接受過輸血、血制品治療。

二、方法

1. 患者分組：根據(jù)是否接受EN，將90例患者分為EN組(使用EEN或PEN+藥物抗炎治療)和無EN組(未使用EN+藥物抗炎治療)。

2. EN方法：EN制劑主要為腸內營養(yǎng)混懸液(短肽型)[購自紐迪希亞制藥(無錫)有限公司]、腸內營養(yǎng)混懸液(整蛋白纖維型)[購自紐迪希亞制藥(無錫)有限公司]、腸內營養(yǎng)乳劑(整蛋白型)(購自華瑞制藥有限公司)等。根據(jù)患者腸道功能選擇不同的EN劑型，腸道功能障礙明顯者選用短肽型，腸道功能恢復或接近正常者選用整蛋白型。EN途徑：口服能耐受者選擇口服，如口服不能耐受，則選擇鼻胃管、鼻空腸管持續(xù)泵入，早期采取低濃度、低劑量、低速度泵入，根據(jù)患者耐受情況，逐漸增加營養(yǎng)液濃度、滴注速度和投給劑量。EN劑量根據(jù)患者體質量、病情程度、營養(yǎng)狀況而定。

3. 指標的評估：治療前后，檢測患者體重指數(shù)(BMI)、血紅蛋白(HGB)、白蛋白(ALB)、總蛋白(TP)等指標，以評估營養(yǎng)狀況的改善情況。同時評估患者Mayo評分，以判斷病情緩解情況。

三、統(tǒng)計學分析

結 果

一、一般情況

90例中重度UC患者中，56例接受EN治療，其中男34例，女22例，平均年齡(44.68±14.12)歲；34例未接受EN治療，其中男20例，女14例，平均年齡(49.47±16.19)歲。EN組與無EN組的性別、年齡、病變部位、病情嚴重程度相比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)，具有可比性。

二、治療前后各指標的比較

治療前，EN組與無EN組Mayo評分、BMI、HGB、ALB和TP相比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前相比，治療后EN組Mayo評分顯著降低(P<0.05)，ALB、TP顯著升高(P<0.05)；無EN組Mayo評分、BMI均顯著降低(P<0.05)。治療后，EN組BMI、ALB、TP均顯著高于無EN組(P<0.05)(表2)。

討 論

目前已證實EEN可誘導緩解CD患者，推薦可作為CD的一線治療[4-5]。國外有研究[6]發(fā)現(xiàn)，單一EEN治療CD的緩解率與激素治療相似，而Berni Canani等[7]發(fā)現(xiàn)，EEN對CD患兒的緩解率明顯高于激素。目前對于UC使用EN是否能達到同樣的誘導緩解作用，尚缺乏相關的臨床研究。現(xiàn)推薦對具有營養(yǎng)風險的UC患者應采取EN輔助治療，可改善患者的營養(yǎng)狀況，同時也能改變與營養(yǎng)不良相關的不利影響，甚至可能改變預后。

一項前瞻性研究[8]評估了全腸外營養(yǎng)、EEN聯(lián)合類固醇激素治療急性活動期重度UC患者的療效，發(fā)現(xiàn)全腸外營養(yǎng)、EEN兩組的緩解率相似，治療前后人體測量參數(shù)均無明顯變化，治療后EEN組血清白蛋白中位數(shù)增加16.7%、全腸外營養(yǎng)組增加4.6%，EEN組發(fā)生人工營養(yǎng)支持相關的不良反應較全腸外營養(yǎng)組更少，表明重度UC患者使用EN治療是安全有效的。一項回顧性研究[9]發(fā)現(xiàn)，EN組與對照組的UC緩解率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，EN治療后TP、ALB、前白蛋白等均顯著高于治療前(P<0.05)，BMI無明顯差異。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后EN組ALB、TP顯著高于治療前，且治療后EN組BMI、ALB、TP顯著高于無EN組。與上述兩項研究結果相似。Gerasimidis等[10]的研究結果顯示CD患兒使用EEN治療4周后HGB水平、貧血發(fā)生率均無明顯變化，8周后HGB水平升高，1年后HGB水平隨著營養(yǎng)狀況的改善而上升。HGB上升水平與疾病活動性相關，這是因為貧血主要是由于活動期胃腸道丟失血液、疾病活動期對鐵的吸收和代謝功能障礙所致。但本研究顯示，治療后兩組HGB無明顯差異，治療后EN組HGB較治療前亦無明顯差異，說明EN對HGB的影響不明顯，考慮與EN使用時間較短以及疾病活動性為中重度有關。

表1 兩組患者基本情況比較

表2 兩組患者治療前后Mayo評分、BMI、HGB、ALB、TP的比較

EN對CD的療效可能與使用時間有關，EEN的療程一般為6～8周。一項對照研究[7]發(fā)現(xiàn)，EEN治療CD患兒12個月后的緩解率為80%，激素為30%，且EEN治療8周可使更多CD患兒達到內鏡下緩解。Heuschkel等[11]的研究顯示超過90%的兒童CD患者接受EEN治療6周后，病情可達到緩解。因此，EN的使用時間可能會影響UC的療效。本研究EN使用時間相對較短，平均為(13.60±6.54) d，EN組和無EN組Mayo評分均較治療前明顯下降，但兩組間無明顯差異。長時間使用EN是否對UC會有緩解作用，需進一步行前瞻性研究進行評估。

一些動物結腸炎實驗發(fā)現(xiàn)補充腸內營養(yǎng)素對結腸炎具有抗炎、調節(jié)腸黏膜免疫、調節(jié)腸道菌群的作用，如姜黃素對動物結腸炎、UC患者均有一定療效[12-13]。因此對UC患者進行飲食干預可能有一定的治療作用。Suskind等[14]的前瞻性研究對輕中度UC患兒采取特殊碳水化合物的飲食干預治療，12周后發(fā)現(xiàn)UC的活動指數(shù)明顯下降，血清C反應蛋白水平有所改善，腸道菌群的組成發(fā)生顯著改變。Prince等[15]的前瞻性研究給予39例CD、38例UC患者低發(fā)酵、低聚糖、二糖、單糖和多元醇飲食干預治療至少6周，結果顯示多數(shù)患者癥狀的嚴重程度和綜合癥狀評分明顯下降，CD與UC的療效無明顯差異。目前認為益生菌對UC有效[16]，可用于UC的維持治療。因此，可推測EN作為一種特定的飲食配方，對UC可能不僅具有改善營養(yǎng)狀況的作用，還可能有緩解治療作用。進一步優(yōu)化EN配方，在EN中添加對UC有益的飲食成分、腸內營養(yǎng)素、相關的益生元、益生菌，同時避免攝入對UC有害的飲食成分，可能會提高EN的療效。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)EN可提高UC患者BMI、ALB、TP水平，能有效改善患者的營養(yǎng)狀況，對病情的改善起有輔助作用，但暫未發(fā)現(xiàn)EN可誘導UC緩解。未來需對EN使用時間、EN配方、有益的飲食干預以及后期隨訪行前瞻性研究，以期進一步證實EN對UC的療效。