潘 虹 劉鵬飛 沈衛(wèi)東 王芳軍 高 昳

徐州醫(yī)科大學(xué)江陰臨床學(xué)院 江陰市人民醫(yī)院消化科(214400)

背景：我國急性胰腺炎(AP)發(fā)病率逐年上升，病死率居高不下，探索可用于判斷AP病情嚴(yán)重程度的血液生化指標(biāo)對AP的診斷和治療具有重要的臨床意義。目的：探討血清胰蛋白酶原-2(TAT-2)和血細(xì)胞比容(HCT)在AP病情嚴(yán)重程度中的預(yù)測價(jià)值。方法：收集2016年9月—2018年6月江陰市人民醫(yī)院收治的175例AP患者，根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為輕度急性胰腺炎(MAP)組、中重度急性胰腺炎(MSAP)組、重度急性胰腺炎(SAP)組，并選取同期健康體檢者作為對照組。測定血清TAT-2、HCT，并行BISAP評分、APACHEⅡ評分、Balthazar CT評分。采用ROC曲線分析各指標(biāo)診斷SAP的價(jià)值。結(jié)果：四組間TAT-2、HCT、BISAP評分、APACHE Ⅱ評分、Balthazar CT評分相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SAP組TAT-2、HCT明顯高于MAP組、MSAP組、對照組(P<0.05)，MSAP組TAT-2、HCT明顯高于MAP組、對照組(P<0.05)，MAP組TAT-2、HCT顯著高于對照組(P<0.05)。ROC曲線分析示，TAT-2、HCT以及兩者聯(lián)合預(yù)測SAP的敏感性分別為69.7%、84.7%、88.5%，特異性分別為95.3%、67.8%、65.1%，AUC分別為0.858、0.783、0.875。結(jié)論：TAT-2、HCT可有效評估AP病情的嚴(yán)重程度，兩者聯(lián)合檢測更有助于進(jìn)一步預(yù)測SAP的發(fā)生，對于AP的治療起有重要指導(dǎo)作用。

急性胰腺炎(AP)是臨床常見的急腹癥之一，其起病急，發(fā)展快，并發(fā)癥多，病死率高[1]。AP主要分為輕度AP(MAP)和重度AP(SAP)，80%的AP患者為MAP，痊愈后無明顯并發(fā)癥；SAP常引起嚴(yán)重的全身或局部并發(fā)癥，病死率較高，預(yù)后不佳[2]。故SAP的早期診斷和治療顯得尤為重要，但目前尚缺乏早期診斷的特異性方法。已有研究[3]證實(shí)，血清胰蛋白酶原-2(TAT-2)可反映胰腺組織損傷程度，與AP嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。有研究[4]發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞比容(HCT)升高與胰腺壞死和器官衰竭的發(fā)展有關(guān)。本研究通過探討TAT-2、HCT對快速評估早期AP病情嚴(yán)重程度的價(jià)值，旨在為早期評估AP病情嚴(yán)重程度提供簡單、便捷的無創(chuàng)指標(biāo)。

對象與方法

一、一般資料

收集2016年9月—2018年6月江陰市人民醫(yī)院收治的175例AP患者，診斷符合《中國急性胰腺炎診治指南(2013年,上海)》[5]。根據(jù)2012年修訂的亞特蘭大急性胰腺炎分類國際共識[6]，將AP患者分為MAP 87例、中重度急性胰腺炎(MSAP)62例、SAP 26例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有慢性胰腺炎病史；②合并嚴(yán)重肝、腎、心等臟器功能障礙性疾病以及糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織??；③合并惡性腫瘤；④妊娠期、哺乳期婦女；⑤嚴(yán)重貧血；⑥真性紅細(xì)胞增多癥和繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥；⑦入院前已行液體治療；⑧入院后48 h內(nèi)死亡者。另選擇同期體檢中心行體檢者76名作為對照組。本研究方案經(jīng)江陰市人民醫(yī)院倫理委員會審批同意，受試者均簽署知情同意書。

二、方法

1. 標(biāo)本收集：所有入組對象(發(fā)病48 h內(nèi))在入院24 h內(nèi)采集外周靜脈血4～6 mL，用于檢測TAT-2和HCT。

2. TAT-2的測定：檢測試劑盒由江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所提供，采用PerkinElmer Wallac 1235 Auto DELFIA?全自動時(shí)間分辨熒光免疫分析儀檢測血清TAT-2水平。

3. HCT的測定：所有患者入院24 h內(nèi)(在未補(bǔ)液前)采血，上全自動血細(xì)胞分析儀檢測HCT。

4. 臨床數(shù)據(jù)采集：詳細(xì)登記入選患者的一般資料、癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果，入院24 h內(nèi)行BISAP評分、APACHEⅡ評分，入院72 h內(nèi)行Balthazar CT評分。BISAP評分內(nèi)容主要有5項(xiàng)[7]，包括年齡、血尿素氮、Glasgow量表評定的精神狀態(tài)受損情況、胸腔積液、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，每項(xiàng)計(jì)為1分，總分為5分。APACHEⅡ評分系統(tǒng)[8]包括急性生理評分、年齡評分、慢性健康狀況評分，總分為三者之和，MAP的24 h APACHE Ⅱ評分<8分，MSAP和SAP的24 h APACHE Ⅱ評分>8分。Balthazar CT評分[9]：根據(jù)胰腺炎癥程度和胰周侵犯的CT表現(xiàn)分為5級：A級，胰腺正常，記0分；B級，胰腺局部或彌漫性腫大(包括輪廓不規(guī)則、密度不均勻、胰管擴(kuò)張、局限性積液)，但無胰周侵犯，記1分；C級，除B級病變外，有胰周脂肪結(jié)締組織的炎性改變，表現(xiàn)為胰周脂肪層模糊，呈網(wǎng)狀或條索狀水腫或脂肪層消失，記2分；D級，除上述表現(xiàn)外，胰周有單發(fā)性積液區(qū)或有蜂窩織炎，記3分；E級，胰周有2個(gè)或多個(gè)積液積氣區(qū)或膿腫形成，記4分。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般情況

87例MAP患者中，男55例，女32例，年齡 18～72歲，平均(45.87±13.11)歲；62例MSAP患者中，男38例，女24例，年齡20～75歲，平均(51.24±15.36)歲；26例SAP患者中，男18例，女8例，年齡24～69歲，平均(48.70±16.83)歲；76名對照組中，男40名，女36名，年齡26～70歲，平均(49.64±16.38)歲。MAP組、MSAP組、SAP組和對照組性別、年齡相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

二、TAT-2、HCT和三大評分的比較

四組之間TAT-2、HCT、BISAP評分、APACHEⅡ評分、Balthazar CT評分相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步兩兩分析發(fā)現(xiàn)，SAP患者TAT-2、HCT、BISAP評分、APACHEⅡ評分、Balthazar CT評分均顯著高于對照組、MAP組、MSAP組(P<0.05)，MAP、MSAP組又顯著高于對照組(P<0.05)(表1)。

三、各指標(biāo)預(yù)測SAP的價(jià)值

TAT-2的臨界值229.41 U/mL，診斷SAP的敏感性和特異性分別為69.7%和95.3%，AUC為0.858。HCT的臨界值為41.05%，診斷SAP的敏感性和特異性分別為84.7%和67.8%，AUC為 0.783。BISAP評分、APACHEⅡ評分、Balthazar CT評分診斷SAP的AUC分別為0.808、0.749和0.811。聯(lián)合TAT-2和HCT后，診斷敏感性升高，達(dá)88.5%，AUC為0.875(表2和圖1)。

討 論

AP是臨床常見的急腹癥之一，由多種病因?qū)е乱让讣せ?，引起胰腺局部炎癥反應(yīng)，可不同程度的累及鄰近組織和其他臟器，在全球范圍內(nèi)呈現(xiàn)高發(fā)病率和高死亡率。不同病情程度AP的預(yù)后不同，多數(shù)MAP的病程呈自限性，預(yù)后較好，而近20%的AP患者易進(jìn)展成SAP，病死率高達(dá)10%～30%[10]。AP的治療應(yīng)基于對疾病嚴(yán)重程度的初步評估，因此，評估病情對AP早期治療有重要意義。

圖1 各指標(biāo)診斷SAP的ROC曲線圖

目前，臨床上已有一系列評分體系用于評估AP的嚴(yán)重程度，包括Ranson評分、APACHEⅡ評分和BISAP評分[11]，但各種評分存在評估項(xiàng)目多、復(fù)雜、無法動態(tài)監(jiān)測等缺陷。已有研究[12]證實(shí)白細(xì)胞介素-6可預(yù)測AP炎癥的嚴(yán)重程度；乙酰膽堿酯酶(AChE)對AP病情嚴(yán)重程度的評估有一定的敏感性和特異性，可作為評估AP病情嚴(yán)重程度的生物標(biāo)志物[13]，但這些指標(biāo)目前均未納入常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查。本研究選取的TAT-2、HCT指標(biāo)在臨床實(shí)踐中容易操作，有望能全面、準(zhǔn)確、有效地對AP病情進(jìn)行預(yù)判，提高評估效率。

TAT由胰腺生成，主要分為TAT-1、TAT-2。正常情況下，血清TAT-1濃度明顯高于TAT-2。但發(fā)生AP時(shí)，血清TAT-2濃度顯著升高。TAT-2是一種以胰腺腺泡酶原形式分泌至胰液中的蛋白質(zhì)，在腸道內(nèi)可被腸激酶激活而發(fā)揮作用。AP起病時(shí)，胰腺組織受損，大量TAT-2進(jìn)入血液，造成血液中TAT-2含量較高[14]。本試驗(yàn)結(jié)果顯示，不同病情程度的AP患者血清TAT-2水平均顯著高于對照組，臨界值為229.41 U/mL時(shí)，診斷SAP的敏感性和特異性分別為69.7%、95.3%，AUC高于Balthazar CT評分、BISAP評分以及APACHEⅡ評分。說明臨床上使用TAT-2能較準(zhǔn)確地對AP患者的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行判別，有利于治療方案的確定。

表1 各組TAT-2、HCT和三大評分的比較

*與對照組比較，P<0.05；#與MAP組比較，P<0.05；▲與MSAP組比較，P<0.05

表2 各指標(biāo)診斷SAP價(jià)值的比較

SAP急性期由于大量炎性介質(zhì)的釋放，導(dǎo)致體液嚴(yán)重滲出，因此早期循環(huán)血容量大量損失，大量炎性滲液和組織液進(jìn)入第3間隙，造成有效循環(huán)不足，故SAP早期血液呈現(xiàn)濃縮狀態(tài)，導(dǎo)致HCT升高。隨著入院后進(jìn)行補(bǔ)液治療，HCT可能因被稀釋而下降，故須在入院早期檢測HCT[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，SAP組HCT顯著高于MAP和MSAP組，表明發(fā)病早期未進(jìn)行補(bǔ)液治療時(shí)，HCT升高對預(yù)測SAP有一定價(jià)值，且HCT作為判斷AP嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一已用于Ranson評分系統(tǒng)中。因此，可將血常規(guī)中的HCT作為評估SAP的指標(biāo)之一，有利于早期檢出病情可能加重的AP患者。

近年來，尋找能在早期階段評估SAP簡單、經(jīng)濟(jì)的血生化標(biāo)志物指標(biāo)一直是臨床研究熱點(diǎn)。HCT檢測費(fèi)用低，技術(shù)成熟，操作簡便，價(jià)格低廉，血清TAT-2檢測較簡單、方便，特異性高，兩者聯(lián)合可提高早期對AP病情嚴(yán)重程度評估的準(zhǔn)確性。 本研究采用ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，TAT-2聯(lián)合HCT預(yù)測SAP的AUC均高于單個(gè)指標(biāo)，同時(shí)也高于BISAP評分、APACHEⅡ評分、Balthazar CT評分，提示TAT-2聯(lián)合HCT對AP病情嚴(yán)重程度的早期預(yù)測價(jià)值更高。

需指出的是，本研究的主要局限性在于未能進(jìn)一步預(yù)測SAP的預(yù)后和死亡率，將在今后的研究中加以明確?？偠灾?，檢測TAT-2、HCT水平是一種簡單、快速、有效的SAP評估指標(biāo)，可有助于臨床醫(yī)師快速判斷AP病情嚴(yán)重程度，對AP的監(jiān)測、臨床治療有重要的指導(dǎo)意義。