崔盼

關(guān)鍵詞：疾病診斷相關(guān)組（DRGs）? 病種成本? 公立醫(yī)院

一、引言

2009年我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，國家層面針對DRGs付費制度陸續(xù)出臺了一系列的制度和要求：2015年，《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)療費用不合理增長的若干意見通知》提倡按照基于疾病診斷相關(guān)組（DRGs）的預(yù)付費制度進行醫(yī)療保險支付;2016年，《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》（國發(fā)〔2016〕78號）明確指出要深化醫(yī)保支付方式改革，提倡實行按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs），并逐步開展按DRGs付費的試點工作。2017年6月《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017 〕55 號）明確提出，可以按照疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)的分組相關(guān)數(shù)據(jù)作為各醫(yī)療機構(gòu)診療成本和診療測量的評價依據(jù)，同時要加強各級各類醫(yī)療機構(gòu)之間同一病種組的橫向比較，并利用績效評價結(jié)果對醫(yī)保支付制度進行完善，從而促進各級各類醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)療費用增長、提升醫(yī)院績效管理水平。國家層面按照疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）收付費改革試點工作正在有序推進。

公立醫(yī)院面臨這種新的形式，需要盡快研究DRGs病種系列成本，以便衡量DRGs病種系列成本與醫(yī)療保險機構(gòu)付費標(biāo)準(zhǔn)之間的差額。因為DRGs病種系列成本低于醫(yī)療保險機構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)的金額是醫(yī)院獲得的“利潤”，反之的“損失”要由醫(yī)院來承擔(dān)。這就造成了醫(yī)院必須改變現(xiàn)有的經(jīng)濟管理方式，盡可能地減少自身的收益風(fēng)險問題。

然而，我國公立醫(yī)院目前的成本核算大多還處于科室成本和項目成本核算的現(xiàn)狀，如何有效地開展DRGs病種系列成本核算，是DRGs付費制度推廣和應(yīng)用的關(guān)鍵，也是公立醫(yī)院面臨及必須解決的一個重要問題。從現(xiàn)有的文獻來看，國內(nèi)學(xué)者對我國公立醫(yī)院DRGs病種系列成本核算的探索有的僅從理論層面展開研究，缺乏實踐經(jīng)驗;有的從醫(yī)保付費角度進行研究;從公立醫(yī)院內(nèi)部管理角度對DRGs病種系列成本核算的探索十分匱乏。本研究試圖從醫(yī)院內(nèi)部管理層面對我國公立醫(yī)院DRGs病種系列成本核算方法進行研究，旨在為公立醫(yī)院加強成本管理、規(guī)范醫(yī)療行為、提升醫(yī)院運營績效等管理決策提供有價值的依據(jù)。

二、研究方法

（一）費用成本轉(zhuǎn)換法

費用成本轉(zhuǎn)換法是美國醫(yī)療保險支付咨詢機構(gòu)計算美國醫(yī)療救助中心和醫(yī)療保險機構(gòu)按疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis relatedgroup， DRG）的相對權(quán)重的一種方法。該種轉(zhuǎn)換法基于以下假設(shè)：即醫(yī)院所有成本中心的成本與費用的比率是固定的。醫(yī)院所有成本中心的成本與費用的比率（cost-to-charge ratio，CCR）來源于醫(yī)院每年上報的成本報表，美國的醫(yī)療救助中心和醫(yī)療保險機構(gòu)利用該比率將患者的各項醫(yī)療費用轉(zhuǎn)換為成本。

本研究采用費用成本轉(zhuǎn)換法對DRGs病種系列成本進行核算。根據(jù)X公立醫(yī)院推拿科的全成本核算數(shù)據(jù)，計算出推拿科的成本費用率，即能根據(jù)DRG組的病例分組費用數(shù)據(jù)計算出推拿科每個DRG組的病種系列成本。

（二）案例分析法

本研究選取X公立醫(yī)院為研究案例，利用X公立醫(yī)院推拿科成本數(shù)據(jù)、費用數(shù)據(jù)及DRGs病例分組數(shù)據(jù)計算出DRGs病種系列成本，為其他DRGs病例組合和其他公立醫(yī)院的病種成本測算提供了新的計算方法。

三、我國公立醫(yī)院DRGs病種系列成本核算模型假設(shè)與構(gòu)建

（一）模型假設(shè)

為了確保費用數(shù)據(jù)搭建的DRGs病種系列成本核算模型具有合理性，便于理解和操作，同時考慮到我國當(dāng)前的定價機制和按項目付費的模式對醫(yī)療價格的扭曲，按照承認(rèn)現(xiàn)狀的思路，提出以下假設(shè)條件：

（1）假設(shè)DRGs分組數(shù)據(jù)是準(zhǔn)確、合理的;

（2）假設(shè)上期醫(yī)院住院患者的醫(yī)療費用預(yù)計在本期是合理的;

（3）假設(shè)上期DRGs權(quán)重預(yù)計與本期一致;

（4）假設(shè)上期全成本費用率（CCR）預(yù)計與本期一致。

（二）參數(shù)說明

1、參數(shù)1：某DRG組的例均醫(yī)療費用

某DRG組的例均醫(yī)療費用，反映了某DRG組的平均收費水平，計算公式如下：

2、參數(shù)2：DRGs權(quán)重（weight）

運用DRGs分組器對住院病例進行分類，首先要確定的就是DRGs權(quán)重（weight）。通常情況下，權(quán)重可采用式4-2初步計算得到：

該參數(shù)體現(xiàn)了某個DRG組相對于所有DRGs病例組合的資源相對使用狀況，體現(xiàn)的是該DRG組對醫(yī)療資源的相對占用水平。權(quán)重越大表示資源消耗越多，權(quán)重越小表示資源消耗越少。它是某個DRG組資源消耗的反映，每一個DRG組都有不一樣的權(quán)重值。本文的權(quán)重采用BJ-DRGs分組器的計算結(jié)果。

3、參數(shù)3：全成本費用率（cost-to-charge ratio，CCR）

全成本費用率，體現(xiàn)了某個臨床科室或醫(yī)院的成本管理水平。 該比率越高，表明成本管理水平越差;比率越低，表明成本管理水平越好。計算公式如下：

（三）模型的構(gòu)建

基于參數(shù)的確定，某DRG組i的病種成本核算模型C表示如下：

四、我國公立醫(yī)院DRGs病種系列成本核算模型運用-案例分析

本研究將以X三級甲等公立醫(yī)院為案例，利用X公立醫(yī)院推拿科成本數(shù)據(jù)、費用數(shù)據(jù)及DRGs病例組合分組數(shù)據(jù)，用EXCEL分類統(tǒng)計處理后帶入構(gòu)建的DRGs病種系列成本核算模型（3-4），并對計算結(jié)果進行合理性驗證。

（一）數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源有DRGs分組數(shù)據(jù)、費用數(shù)據(jù)及成本數(shù)據(jù)，具體情況如下：

（1）分組數(shù)據(jù)：本研究采用的是X公立醫(yī)院基于BJ-DRGs分組器分組后得到的20x7年推拿科DRGs病例組合數(shù)據(jù)：入組病例1107例，經(jīng)過分組器自動計算得到20個DRGs病例組合及相應(yīng)的DRG組的權(quán)重。

（2）費用數(shù)據(jù)：數(shù)據(jù)來源于X公立醫(yī)院的HIS系統(tǒng)，根據(jù)醫(yī)療費用數(shù)據(jù)及病例數(shù)量計算得到各DRG組的例均醫(yī)療費用。

（3）成本數(shù)據(jù)：數(shù)據(jù)來源于X公立醫(yī)院成本核算軟件，根據(jù)20x7年推拿科全成本報表數(shù)據(jù)計算得到推拿科全成本費用率為0.98。

（二）計算DRGs病種系列成本

表 4-1 20x7 年推拿科 DRGs 病種成本預(yù)測表

上述圖表的對比結(jié)果表明，根據(jù)模型測算的DRGs病種系列成本基本位于參考付費標(biāo)準(zhǔn)以下，即DRGs病種成本低于參考付費標(biāo)準(zhǔn)。因此DRGs病種成本核算模型測算的DRGs病種成本對醫(yī)院的成本管理具有指導(dǎo)和參考作用，具有合理性。

五、研究結(jié)論

（一）采用“費用成本轉(zhuǎn)換法”對DRGs病種系列成本進行核算是可行的

通過案例分析，驗證了“費用成本轉(zhuǎn)換法”計算DRGs病種系列成本是可行的。該方法利用醫(yī)院現(xiàn)有成本核算數(shù)據(jù)，計算過程簡單，簡化了病種成本核算流程，且能覆蓋所有病種，便于醫(yī)院規(guī)范臨床路徑、加強成本管理，進而控制病種成本。但是，該方法以綜合成本費用率測算，數(shù)據(jù)來源于現(xiàn)有成本核算報表及資料，計算方法簡單，但精確性較差。

（二）模型具有合理性和參考意義

DRGs病種系列成本核算模型測算的DRGs病種系列成本低于參考付費標(biāo)準(zhǔn)，具有合理性及參考意義。該模型的使用有利于DRGs付費制度在我國公立醫(yī)院的廣泛應(yīng)用，為醫(yī)院內(nèi)部加強績效管理提供了參考指標(biāo);有利于醫(yī)院主動遏制醫(yī)療費用的快速增長、降低診療成本;有利于緩解患者“看病貴”的難題;有利于醫(yī)院的長遠健康及可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻

[1]金麗霞，于麗華，李奕辰，等.基于費用成本轉(zhuǎn)換法的病種成本核算流程探討[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2017，3（36）：87-89.

[2]徐曉麗.我國公立醫(yī)院DRGs成本核算模型與方法體系構(gòu)建[碩士學(xué)位論文].南京.東南大學(xué)，2015.