梁真龍

【摘要】從臨床治愈1例腦干出血患者的病例，淺談腦干出血的病因、誘因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后，認(rèn)識(shí)到在臨床工作中應(yīng)該對(duì)腦干出血準(zhǔn)確、迅速地做出診斷，積極治療，預(yù)防并發(fā)癥，才能更好的使腦干出血患者早日康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】腦干出血；診斷；治療

【中圖分類號(hào)】R743 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2019.10..02

腦干出血占腦出血發(fā)病率的7%～10%，腦干是人體呼吸循環(huán)中樞，腦干出血不僅臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且病情重、致殘率及病死率高[1]。

1 病例介紹

患者柴某，男性，57歲。主因“突發(fā)左側(cè)肢體軟弱無(wú)力伴吐字不清半天”以“腦干出血”收住入院。緣于入院前半天，患者在活動(dòng)狀態(tài)下突然出現(xiàn)左側(cè)肢體軟弱無(wú)力，左上肢不能抬起，左下肢不能站立，伴有講話吐字不清，且雙眼視物模糊，頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)呼吸困難，無(wú)飲水嗆咳，無(wú)四肢抽搐及二便失禁，無(wú)發(fā)熱。自發(fā)病以來(lái)，患者精神較差，有陣發(fā)性煩躁，無(wú)意識(shí)喪失，未進(jìn)食水，二便未解。查體：體溫：36.3℃脈搏：62次/分呼吸：20次/分血壓120/70 mmHg神志清楚，精神差，抬入病室，查體欠合作。左側(cè)上下肢肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌力正常，腱反射對(duì)稱引出，左側(cè)Babinski征（+）、Kernig征及Brudzinski征（+）。經(jīng)觀察患者飲水無(wú)嗆咳，指鼻試驗(yàn)陽(yáng)性，跟膝脛試驗(yàn)陽(yáng)性，考慮共濟(jì)失調(diào)。輔助檢查：隨機(jī)血糖：5.89 mmol/L。血常規(guī)：WBC：6.88×109/L，RBC：4.72×1012/L，PLT：127×109/L，HB：155g/L。頭顱CT提示：腦干出血（右側(cè)，出血量約1.5 mL）；輕度腦積水。入院后給予特級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，低流量持續(xù)吸氧，絕對(duì)臥床休息，多功能心電監(jiān)護(hù)，降顱壓、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、預(yù)防并發(fā)癥及對(duì)癥支持治療。于第5天，患者言語(yǔ)流利，自訴有輕微頭暈、頭痛，雙眼視物有雙重陰影感，左側(cè)肢體及頭面部痛覺(jué)不明顯，有麻木感。查體：左眼內(nèi)斜，四肢肌力正常。行頭顱MRI提示：腦干出血；幕上腦室輕度擴(kuò)大。入院后第14天，患者精神良好，病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，予以中醫(yī)針灸治療及肢體功能康復(fù)鍛煉?？祻?fù)治療1周后患者病情明顯好轉(zhuǎn)，雙眼視物雙重陰影感基本恢復(fù)，左側(cè)肢體及面部麻木感基本消失，無(wú)其余不適癥狀?；颊呒凹覍僖蟪鲈?，隨即出院回家中自行療養(yǎng)及康復(fù)鍛煉。

2 病例分析

2.1 病因及誘因

腦干出血多數(shù)由高血壓動(dòng)脈硬化引起，其他病因包括血液病（白血病、再生障礙性貧血、血小板較少性紫癜、血友病等）以及腦淀粉樣血管病、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈炎、Moyamoya病、夾層動(dòng)脈瘤、梗塞后腦出血等。橋腦出血發(fā)病率最高，中腦及延髓出血少見(jiàn)[2]。本例患者病變部位經(jīng)顱腦CT定位于腦干右側(cè)出血，既往無(wú)高血壓病史，無(wú)血液病及腦血管性病變，故本例患者為原發(fā)性腦干出血。典型的腦干出血常于體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，本例患者自訴在活動(dòng)情況下突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，伴有吐字不清，且雙眼視物模糊伴有共濟(jì)失調(diào)，故本例患者的發(fā)病誘因?yàn)轶w力活動(dòng)。因此在臨床工作中，遇到在體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)肢體功能障礙、共濟(jì)失調(diào)等神經(jīng)系統(tǒng)體征的患者要高度警惕顱內(nèi)出血。

2.2 發(fā)病機(jī)制

腦干出血的機(jī)制可能是某些高危因素使血液中凝血因子發(fā)生改變，血流動(dòng)力學(xué)異常，血管壁結(jié)構(gòu)破壞，內(nèi)膜下膠原纖維暴露，同時(shí)使纖溶功能亢進(jìn)，纖維蛋白降解加快，在血流沖擊下血管壁易于形成微小動(dòng)脈瘤，一旦患者遇到情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、飲酒等誘發(fā)血壓升高則可導(dǎo)致破裂出血[3]。本例患者為57歲男性，屬中老年病人，由于在體力活動(dòng)發(fā)病，其機(jī)制應(yīng)為體力活動(dòng)誘發(fā)血壓升高，再加中老年人血管脆性增加，而致基底動(dòng)脈破裂出血。所以我們?cè)谂R床上對(duì)中老年患者的血壓需要?jiǎng)討B(tài)觀察，對(duì)于高血壓患者應(yīng)早發(fā)現(xiàn)，早控制，避免類似病例的發(fā)生。

3 臨床表現(xiàn)

腦干出血一般出現(xiàn)交叉性癱瘓，即病灶側(cè)腦神經(jīng)周圍性癱瘓和對(duì)側(cè)肢體中樞性癱瘓及感覺(jué)障礙。由于腦干內(nèi)有第Ⅲ～Ⅳ對(duì)腦神經(jīng)核、多種腦干傳導(dǎo)束、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及心血管運(yùn)動(dòng)中樞、血壓反射中樞、呼吸中樞及嘔吐中樞等，所以臨床表現(xiàn)形式多樣化，病情變化多而快，并發(fā)癥亦多。本例患者發(fā)病后立即出現(xiàn)肢體功能障礙，伴隨眼部體征、吐字不清、共濟(jì)失調(diào)等癥，臨床表現(xiàn)多樣化正是腦干出血最主要的特征。

4 診 斷

腦干出血的確診應(yīng)依靠CT或MRI；常于體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)??；一般首發(fā)癥狀為頭痛、嘔吐、肢體無(wú)力、意識(shí)障礙、語(yǔ)言障礙和行走不穩(wěn)等；體檢可發(fā)現(xiàn)交叉性體征、雙側(cè)病理性反射陽(yáng)性等。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為顱腦CT掃描對(duì)診斷腦干出血仍作為首選，能明確出血的部位和量，而且對(duì)預(yù)后也能做出較正確的評(píng)估，必要時(shí)做腦干CT薄層掃描[2]。本例患者發(fā)病即有肢體功能障礙、語(yǔ)言障礙、視物模糊等；陽(yáng)性體征有：左側(cè)上下肢肌力3級(jí)，左側(cè)Babinski征（+）、Kernig征及Brudzinski征（+），指鼻實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，跟膝脛實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性；頭顱CT提示：腦干出血（右側(cè)），輕度腦積水。完全符合典型腦干出血患者的診斷指標(biāo)。顱腦MRI能多斷面掃描，清晰顯示微小病灶的病變。但掃描時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，多數(shù)腦干出血患者伴有意識(shí)改變，不能配合。因此，顱腦CT掃描仍作為首選，待患者病情穩(wěn)定后，可以行顱腦MRI進(jìn)一步明確病情。本例患者入院后第5天行頭顱MRI提示：腦干出血。與頭顱CT相吻合，故本病例診斷準(zhǔn)確。

5 治 療

腦干出血的患者急性期通常需要在重癥監(jiān)護(hù)室中救治，絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，保持呼吸道通暢，應(yīng)用甘露醇等降顱壓、減輕腦水腫，維持水電解質(zhì)平衡，預(yù)防痰液及食物窒息、應(yīng)激性潰瘍、呼吸循環(huán)衰竭、心律失常、肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，精心護(hù)理。本例患者入院后詳細(xì)詢問(wèn)病史及嚴(yán)格查體，積極治療；恢復(fù)期進(jìn)行中醫(yī)針灸治療及康復(fù)鍛煉。經(jīng)觀察患者的病情變化，治療效果滿意，未出現(xiàn)中樞性呼吸循環(huán)衰竭、中樞性高熱、腦疝、感染、繼發(fā)性癲癇等并發(fā)癥，病情好轉(zhuǎn)迅速，無(wú)誤診及漏診。由于腦干的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，解剖位置特殊，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、難度高，基層醫(yī)院多未開(kāi)展，因此在臨床上中、小量腦干出血仍以內(nèi)科保守治療為主，對(duì)于大量出血（>5 ml）的患者，建議轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院及時(shí)行手術(shù)治療。

6 預(yù) 后

由于腦干解剖結(jié)構(gòu)及生理功能的特殊性，腦干出血的患者死亡率及致殘率較高，預(yù)后多與出血的部位、出血量及患者意識(shí)障礙的輕重關(guān)系密切。本例患者臨床表現(xiàn)雖然多而復(fù)雜，但經(jīng)積極治療及康復(fù)鍛煉后，肢體功能、語(yǔ)言功能、感覺(jué)異常及視力等都恢復(fù)滿意，后遺癥也少。

總之，我們?cè)谂R床工作中，對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)多樣化的患者要高度警惕腦干出血，詳細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真體格檢查，及時(shí)行顱腦CT或MRI檢查，明確診斷后積極治療，就能減少死亡率和致殘率，提高治愈率。同時(shí)建議中老年患者，定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖、血脂，低鹽低脂飲食，多進(jìn)食蔬菜、水果，戒煙限酒，平和心態(tài)，控制體重，規(guī)律鍛煉，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以降低腦干出血的發(fā)病率和死亡率。

參考文獻(xiàn)

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[3] 琚冬梅，孫巧麗，朱繼人，等.腦干出血56例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（9）：822-831.

本文編輯：李 豆