鄭文平

[摘要] 目的 分析不同術(shù)式（2種）對重型對沖性顱腦損傷患者的治療價值。 方法 回顧分析2015年4月—2018年4月筆者所在醫(yī)院的60例重型對沖性顱腦損傷患者的臨床資料，根據(jù)治療方法分為2組，對照組采用額顳部雙側(cè)清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療，觀察組先行硬膜外再行對側(cè)硬膜外血腫清除術(shù)。 結(jié)果 觀察組患者手術(shù)后的對側(cè)血腫厚度、中線位移程度改善情況均在一定程度上好于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.110，P=0.000；t=14.863，P=0.000），格拉斯評分比較無顯著差異（P>0.05）；兩組的手術(shù)前各項評分比較，并無明顯的差異（t=0.129，P=0.898）；觀察組患者的總體治療有效率是96.67%，對照組患者的總體治療有效率是76.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.138，P=0.000）；觀察組患者術(shù)后第1天、3天、7天各個時間點的顱內(nèi)壓水平均較對照組患者顯著更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.241，P=0.000；t=4.538，P=0.000；t=6.034，P=0.000）。 結(jié)論 對重型對沖性顱腦損傷患者先行硬膜外再行對側(cè)硬膜外血腫清除術(shù)的治療效果更好。

[關(guān)鍵詞] 不同術(shù)式；重型對沖性顱腦損傷；對側(cè)血腫厚度；中線位移程度；格拉斯評分

[中圖分類號] R651.15 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）01（c）-0077-04

Analysis of the Therapeutic Value of Different Surgical Procedures （2 types） in Patients with Severe Hedging and Craniocerebral Injury

ZHENG Wen-ping

Department of Neurosurgery， Hancheng People's Hospital， Hancheng， Shaanxi Province， 715400 China

[Abstract] Objective To analyze the therapeutic value of different surgical procedures （2 types） in patients with severe hedging craniocerebral injury. Methods The clinical data of 60 patients with severe head injury caused by severe craniocerebral injury in the hospital from April 2015 to April 2018 were retrospectively analyzed. According to the treatment method， the patients were divided into two groups. The control group was treated with bilateral excision and deboning of the frontotemporal region for the treatment of valvuloplasty， the observation group underwent epidural anesthesia and epidural hematoma evacuation. Results The improvement of the thickness and midline displacement of the contralateral hematoma after operation in the observation group was better than that of the control group， and the difference between the groups was significant （t=5.110， P=0.000； t=14.863， P=0.000）. There was no significant difference in the Grasse score （P>0.05）. There was no significant difference in the preoperative scores between the two groups （t=0.129， P=0.898）. The overall treatment efficiency of the observation group was 96.67%. The overall treatment efficiency of the control group was 76.67%，the different was statistically significant（χ2=5.138， P=0.000）. The intracranial pressure at the time points of the 1st， 3rd， and 7th day after surgery was significantly lower than that of the control group，the different was statistically significant（t=4.241， P=0.000； t=4.538， P=0.000； t=6.034， P=0.000）. Conclusion The treatment of patients with severe hedging craniocerebral injury with epidural resection of the epidural hematoma is better.

[Key words] Different surgical procedures； Severe hedging craniocerebral injury； Contralateral hematoma thickness； Midline displacement； Grasse score

隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，工農(nóng)業(yè)均得到了迅猛發(fā)展，工業(yè)化的日漸成熟也使得重型對沖性顱腦損傷的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢，顱腦損傷存活患者多數(shù)會伴有不同程度的肢體、語言等運動功能障礙，使得多數(shù)患者喪失了部分生活自理能力，除此之外，顱腦外傷患者容易誘發(fā)多種并發(fā)癥，會極大的增加患者和家屬的心理壓力，目前臨床上關(guān)于重型對沖性顱腦損傷尚無有效的治療方案，該類患者的術(shù)式選擇是醫(yī)療界的難題之一[1-2]。該研究旨在探討不同術(shù)式（2種）對重型對沖性顱腦損傷患者的治療價值。研究對象的截止日期2015年4月—2018年4月，病例60例。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析該院收治的60例重型對沖性顱腦損傷患者的臨床資料，根據(jù)治療方法分為2組，觀察組中30例，其中男21例，女9例；患者的年齡在20～70歲，平均年齡為（51.20±3.34）歲；致傷原因分類：交通事故15例、墜落跌倒7例、砸傷打擊傷8例，致傷部位：枕部12例、頂枕部6例、顳枕部12例。對照組中30例，其中男22例，女8例；患者的年齡在22～71歲，平均年齡為（51.26±3.29）歲；致傷原因分類：交通事故16例、墜落跌倒5例、砸傷打擊傷9例，致傷部位：枕部10例、頂枕部8例、顳枕部12例。兩組患者的資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患者均經(jīng)CT診斷為顱腦損傷；患者均存在中線位移、血腫等癥狀；均由家屬和（或）患者本人簽署同意書；所選病例經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；合并凝血功能障礙者；合并全身感染性疾病者；治療過程中死亡者。

1.3 方法

全部患者均常規(guī)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證，全部患者均給予氣管插管全麻，根據(jù)手術(shù)部位幫助患者正確擺放體位。對照組采用額顳部雙側(cè)清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療，觀察組先行硬膜外再行對側(cè)硬膜外血腫清除術(shù)。術(shù)后加強對患者的監(jiān)測，對于腦疝時間較長患者、老年患者或嚴(yán)重并發(fā)癥患者，若上述患者的意識障礙情況不能在短期內(nèi)恢復(fù)，應(yīng)盡早給予氣管切開術(shù)輔助呼吸，同時加強對患者的全面管理。

1.4 評價指標(biāo)

對比兩組患者的治療效果，顯效：治療后患者可進行正常生活與工作，偶有輕度缺陷；有效：治療后患者具備獨立生活能力，但存在顯著缺陷，但患者仍可從事相關(guān)工作；無效：治療后患者仍無法獨立的的生活需要他人照料?？赡艹霈F(xiàn)死亡或植物人等情況。比較兩組患者治療前后的格拉斯評分、對側(cè)血腫厚度以及中線位移程度變化情況；比較兩組患者術(shù)后不同時間段顱內(nèi)壓水平。

1.5 統(tǒng)計方法

處理采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料使用（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，使用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后相關(guān)指標(biāo)變化分析

觀察組患者手術(shù)后的對側(cè)血腫厚度、中線位移程度改善情況均在一定程度上好于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.110，P=0.000；t=14.863，P=0.000），格拉斯評分比較無顯著差異（P>0.05）；兩組的手術(shù)前各項評分比較，并無明顯的差異（t=0.129，P=0.898），見表1。

2.2 兩組患者治療總體有效率對比

觀察組患者的總體治療有效率是96.67%，對照組患者的總體治療有效率是76.67%，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.138，P=0.000）。見表2。

2.3 兩組患者治療后不同時間點的顱內(nèi)壓水平比較

觀察組患者術(shù)后第1天、3天、7天各個時間點的顱內(nèi)壓水平均較對照組患者顯著更低，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.241，P=0.000；t=4.538，P=0.000；t=6.034，P=0.000）。詳見表3。

3 討論

顱腦損傷是一種臨床常見病，多數(shù)顱腦損傷患者由外界高能暴力所致，受傷部位主要為顳部、枕部，主要臨床表現(xiàn)為硬膜血腫、腦挫傷、顱骨骨折等[3]。臨床治療主要以清除血腫和糾正骨折治療為主，同時應(yīng)積極避免繼發(fā)性血腫引起的大腦半球和腦干二次傷害，以最大限度的提高重型顱腦對沖性損傷患者的預(yù)后質(zhì)量，降低患者的病死率和致殘率。但由于顱腦損傷的位置相對特殊，手術(shù)治療難度大，具有極高的風(fēng)險性，因此選擇合適的治療方式關(guān)乎患者的康復(fù)質(zhì)量[4]。

目前臨床上針對重型對沖性顱腦損傷尚無統(tǒng)一的治療方案，臨床醫(yī)師主要根據(jù)患者的血腫、挫傷的進展程度等相關(guān)指標(biāo)選擇手術(shù)方法[5]。硬膜外血腫形成的主要原因是硬腦膜血管破裂、骨折處板障滲血，由于硬腦膜和顱骨處不能完全閉合，存在一定的縫隙，因此一旦發(fā)生硬膜外血腫后，血腫可呈現(xiàn)進行性加快發(fā)展，會對腦部其它組織產(chǎn)生一定的壓迫力，可引起神經(jīng)功能損害、呼吸抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。

重型顱腦損傷依據(jù)患者的臨床癥狀表現(xiàn)主要可分為3類：即顱內(nèi)血腫所引發(fā)的腦疝損傷、對沖型重度顱腦損傷以及彌漫型重型顱腦損傷。有報道指出現(xiàn)階段臨床當(dāng)中重型對沖型顱腦損傷的臨床發(fā)病率最高，然而三類重型顱腦損傷發(fā)病后其致殘率和致死率均較高，針對重型對沖型顱腦損傷患者的治療當(dāng)中，患者額底及顳側(cè)以及周邊的相關(guān)腦組織部位均屬于腦組織受損傷時的主要著力點，并且著力點的周邊將出現(xiàn)減速傷，導(dǎo)致同凹凸不平顱骶骨致形成對沖性的運動損傷，進而可能引發(fā)患者腦組織出現(xiàn)損傷以及挫傷等，通常情況下減速傷的出現(xiàn)其發(fā)生過程的速度越快所形成的挫傷及顱內(nèi)出血情況也會更加嚴(yán)重，而當(dāng)患者腦組織發(fā)生損傷之后，將致使其病情進展更加快速導(dǎo)致病情迅速惡化，可在短時間內(nèi)發(fā)生相關(guān)急性腦疝，而當(dāng)患者出現(xiàn)腦疝后將容易使得患者失去最佳救治機會。例如患者的受傷部位對于其著力點以及顱內(nèi)再出血均可能引起腦部出現(xiàn)二次受壓，若此時未給予患者及時有效的治療干預(yù)將進一步加重其腦干功能的損傷程度，并且在患者的治療過程當(dāng)中，通過CT等影像學(xué)檢查方法并不能準(zhǔn)確地對其腦部出血的具體位置進行判斷以及挫傷情況進行判斷。主要是因為患者受傷后其病癥情況仍然處在不斷的進展和變化當(dāng)中，因此患者的病癥程度較為嚴(yán)重，治療難度相對較高。

臨床治療中依據(jù)患者重型對沖性顱腦損傷的相關(guān)特點，可將手術(shù)治療重點進行歸納，手術(shù)中應(yīng)該針對患者額顳底部出現(xiàn)的出血情況進行治療干預(yù)及時清除出血部位，對硬膜下血腫進行徹底清除，而在常規(guī)的手術(shù)治療當(dāng)中由于患者額顳底并不能充分的進行暴露，致使手術(shù)中術(shù)者不能充分接觸患者出血部位和出現(xiàn)挫傷的根源，因此對其顱底并無法實施徹底有效治療干預(yù)，因而在患者的早期手術(shù)治療過程當(dāng)中，重型顱腦損傷患者的治療有效率偏低并且死亡率相對較高，近年來伴隨著我國醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，特別是大骨瓣減壓術(shù)的應(yīng)用，開顱水平不斷提升為重型對沖性顱腦損傷患者的治療提供了良好的支持，此類患者的臨床治療效果得到有效提升。

該次研究結(jié)果顯示兩組患者在接受手術(shù)治療之后的1～7 d內(nèi)，觀察組患者的總體治療有效率是96.67%，對照組患者的總體治療有效率是76.67%（χ2=5.138，P=0.000）；觀察組患者術(shù)后第1天、3天、7天各個時間點的顱內(nèi)壓水平均較對照組患者顯著更低（t=4.241，P=0.000；t=4.538，P=0.000；t=6.034，P=0.000），該次研究結(jié)果表明重型對沖性顱腦損傷患者在應(yīng)用額顳部雙側(cè)清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療時效果不甚理想，主要原因可能在于該手術(shù)方案的耗時較長，因此在治療中需要首先把握好患者血腫清除的最佳時機，以此來提升治療效果，同時觀察組患者術(shù)后1～7 d內(nèi)的顱內(nèi)壓水平均顯著低于對照組患者，這也表明先行硬膜外再行對側(cè)硬膜外血腫清除術(shù)可有效改善患者顱內(nèi)高壓狀態(tài)，對于治療效果的提升以及取得良好預(yù)后均有重要作用。

額顳部雙側(cè)清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)、先行硬膜外再行對側(cè)硬膜外血腫清除術(shù)均是臨床上常用的治療方案，該研究中，觀察組患者手術(shù)后的對側(cè)血腫厚度、中線位移程度改善情況均在一定程度上好于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.110，P=0.000；t=14.863，P=0.000），格拉斯評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組的手術(shù)前各項評分比較，并差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.129，P=0.898），上述結(jié)果提示先行硬膜外再行對側(cè)硬膜外血腫清除術(shù)可改善顱腦損傷患者的血腫厚度，降低患者的中線位移程度，有助于改善患者的康復(fù)質(zhì)量。而兩組患者的格拉斯評分治療前后比較并無明顯差異，提示兩種治療方法均有助于改善患者病情，但先行硬膜外再行對側(cè)硬膜外血腫清除術(shù)治療的臨床優(yōu)勢更加明顯，值得廣泛推廣和應(yīng)用。術(shù)后雙側(cè)額顳部開顱血腫清除聯(lián)合單側(cè)或雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)組患者中線位移程度[（1.85±0.37）cm]及血腫厚度[（3.67±0.68）cm]顯著高于行著力部位硬膜外血腫清除術(shù)組[（0.78±0.19）、（1.04±0.29）cm]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與該研究結(jié)果相近，其在相關(guān)臨床報道中指出與額顳部單側(cè)清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)、雙側(cè)清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)相比較，先處理硬膜外血腫治療重型對沖性損傷的臨床效果更好[8]。

綜上所述，重型對沖性顱腦損傷具有極高的致殘率和致死率，因此臨床上應(yīng)選擇合適的治療方式，以最大限度的挽救患者的生命安全，先行硬膜外再行對側(cè)硬膜外血腫清除術(shù)是一種有效的治療方式，能有效改善患者的康復(fù)質(zhì)量。臨床醫(yī)師可根據(jù)患者的手術(shù)指證選擇合理的治療方案，對于符合適應(yīng)證的患者應(yīng)首選先行硬膜外再行對側(cè)硬膜外血腫清除術(shù)。

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（收稿日期：2018-10-11）