王健，周曉璇

胃間質瘤(gastric stromal tumor，GST)具有惡性潛能，術后有復發(fā)或轉移風險，最常見的轉移部位是肝和腹膜后，最有效的治療方法是外科切除，其次為藥物治療，最常用的藥物是絡氨酸受體抑制劑-伊馬替尼[1-2]。胃息肉(gastric polyps ，GP)是一種胃上皮(胃底/體腺、炎癥性、腺瘤性及增生性息肉)或胃間質(炎癥性纖維性息肉和錯構瘤性息肉)來源的良性腫瘤，治療以內鏡摘除為主，臨床檢查以內鏡和B超為主，CT偶有發(fā)現，但表現與GST極為相似。目前國內外尚無比較兩者CT表現的文獻報道，因此通過無創(chuàng)性的CT檢查將良性的GP與具有惡性潛能的GST進行鑒別，對治療方案的選擇十分重要，也可以避免患者進行有創(chuàng)的胃鏡檢查和過度的手術。筆者搜集經手術病理證實的15例GP患者和27例GST患者，回顧性分析其臨床及CT特征，旨在進一步掌握GP和GST的CT表現差異，提高術前診斷符合率。

材料與方法

1.病例資料

搜集2013年1月～2017年10月經手術、病理證實并行CT檢查的GP和GST患者，因CT上GP患者腫瘤最大徑均為1～2 cm，為避免GP與GST因腫瘤大小不同所造成的影像差異，故本研究中入組患者的腫瘤最大徑為1～2 cm，最終入組15例GP和27例GST患者。15例GP患者中男6例，女9例，年齡47～77歲，平均(58.5±7.2)歲。27例GST患者中男7例，女20例，年齡35～73歲，平均(56.0±9.2)歲。本組患者的臨床癥狀以腹痛、腹脹及腹部不適為主，少見的癥狀包括噯氣、打嗝、梗阻感、吞咽困難等。本組15例GP均來自胃上皮，13例患者行內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)，2例行腹腔鏡手術，病理上胃底腺性息肉3例(25.0%)，增生性息肉12例(75.0%)，無腺瘤性息肉。本組27例GST中，6例行ESD，21例行腹腔鏡手術，依據2008年美國國立衛(wèi)生署制定的胃腸間質瘤危險度分級標準進行分級[3]，極低危險度8例(29.6%)，低危險度14例(40.7%)，中危險度5例(15.5%)，高危險度0例。

2.檢查方法

CT掃描采用GE 64排螺旋CT機。所有患者檢查前禁食4 h，檢查前30 min飲水500～1000 mL，檢查時再飲水200～300 mL以充分充盈胃和十二指腸。增強掃描所有患者均采用非離子型對比劑歐乃派克(濃度為300 mg I/mL)，經肘前靜脈以3.0～5.0 mL/s的流率注射，劑量2 mL/kg，所有患者的CT平掃均在屏氣下進行，平掃結束后30 s、70 s開始掃描以獲取動脈期、門靜脈期圖像。掃描參數：管電壓120 kV，管電流200 mA，層厚4 mm，連續(xù)無間斷掃描。

3.圖像分析

CT圖像分析的內容主要包括以下幾點:①腫瘤大小。在腫瘤最大層面進行長徑和短徑的測量；②腫瘤位置(賁門、胃底、胃體和胃竇);③腫瘤形態(tài)(光滑或有分葉)；④生長方式(腔內、腔外或混合性生長)；⑤有無囊變，同層面腫瘤CT值差異≥20 HU定義為囊變[4]；⑥有無鈣化，腫瘤內CT值≥100 HU的區(qū)域定義為鈣化灶;⑦有無蒂；⑧強化方式(均勻或不均勻)，腫瘤內CT值差異>10 HU定義為強化不均勻[4]；⑩CT值的測量。取腫瘤最大層面中心位置，避開囊變、出血、鈣化區(qū)，感興趣區(qū)面積為0.1～0.3 cm2，最終CT值取多次測量的平均值。

4.統計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計數資料的組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，計量資料的組間比較采用獨立樣本t檢驗。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析腫瘤大小及三期掃描CT值對GP與GST的鑒別診斷效能。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

GP與GST兩組患者的性別、年齡和臨床癥狀差異均無統計學意義，而腫瘤指標鐵蛋白和患者的手術方式差異有統計學意義(表1)，即鐵蛋白異常多見于GST患者，而ESD手術在GP患者中更多見。

表1 GP和GST患者的臨床特征比較 (例)

注：a為χ2值，b為t值。

圖1 胃息肉患者，女，47歲，體檢發(fā)現。a)CT平掃示胃底處一圓形突向胃腔內的軟組織腫瘤(箭)，邊緣光滑，無分葉，CT值為31.0 HU；b)CT增強掃描動脈期示腫瘤呈均勻強化，CT值為71.3 HU；c)CT增強掃描靜脈期示腫瘤強化與動脈期相仿，CT值為70.4 HU。 圖2 胃息肉患者，男，56歲，腹脹不適2個月。a)CT平掃示胃竇部一突向腔內的圓形軟組織腫瘤(短箭),有蒂與胃壁相連(長箭)，CT值為35.7 HU；b)CT增強掃描動脈期示腫瘤呈均勻強化，CT值為48.0 HU；c)CT增強掃描靜脈期示腫瘤進一步強化，CT值為64.6HU。

15例GP和27例GST患者的CT分類變量結果見表2。

表2 GP和GST患者的CT分類變量結果 (例)

15例GP患者中腫瘤位于胃底5例，胃竇10例(圖1、2)。27例GST患者中腫瘤位于胃底10例，胃體13例，賁門和胃竇各2例(圖3、4)。GP與GST患者在腫瘤位置、生長方式、蒂的有無上差異有統計學意義(P值均<0.01)。

15例GP和27例GST患者的CT連續(xù)變量分析結果見表3。

表3 GP和GST患者的CT連續(xù)變量分析結果

注：LD：腫瘤長徑；SD：腫瘤短徑；LD/SD：腫瘤長短徑比值。

GP與GST患者的腫瘤長徑/短徑(LD/SD)、平掃CT值、動脈期CT值、動脈期增強幅度差異均無統計學意義(P值均>0.05)。GP與GST患者的腫瘤長徑(LD)、短徑(SD)、靜脈期CT值、靜脈期增強幅度差異有統計學意義(P值均<0.05)。GP患者的腫瘤LD、SD值較小，而靜脈期CT值和靜脈期增強幅度較大。ROC曲線分析結果顯示，當LD<1.5 cm時，ROC曲線下面積、診斷敏感度、特異度分別為0.686、73.3%(11/15)、59.3%(16/27)；當SD<1.2 cm時，ROC曲線下面積、診斷敏感度、特異度分別為0.758、80.0%(12/15)、66.7%(18/27)；當靜脈期CT值>64.4 HU時，ROC曲線下面積、診斷敏感度、特異度分別為0.659、93.3%(14/15)、40.7%(11/27)；當靜脈期增強幅度CT值>34.3 HU時，ROC曲線下面積、診斷敏感度、特異度分別為0.663、80.0%(12/15)、51.9%(14/27，圖5、6)。

圖3 胃間質瘤患者，女，53歲，腹痛1月余。a) CT平掃示胃底處一類圓形軟組織腫瘤，邊緣光整，密度均勻，腔內生長(箭)，CT值為25.5 HU；b)CT增強掃描動脈期示腫瘤呈均勻強化，CT值為58.7 HU；c)CT增強掃描靜脈期示腫瘤進一步強化，CT值為64.9HU。 圖4 胃間質瘤患者，男，59歲，體檢發(fā)現。a)CT平掃示胃竇處一卵圓形軟組織腫瘤，邊緣光整，密度均勻，腔外生長(箭)，CT值為32.6 HU；b)CT增強掃描動脈期示腫瘤呈均勻強化，CT值為57.9 HU；c)CT增強掃描靜脈期示腫瘤進一步強化，CT值為97.4HU。

討 論

GST是胃部最常見的間葉源性腫瘤，惡性率高達20%～30%[5-6]，即使腫瘤直徑小于2 cm，亦有約20%具有惡性潛能[7-8]，而GP惡變率較低，僅為0.2%～0.7%[9-11]。GP生物學行為傾向良性，且CT表現與GST極為相似，術前極易將GP誤診為具有惡性潛能的GST，因此，將良性的GP與GST鑒別開來，對患者的治療方案的選擇極為重要。臨床上GP的檢查以內鏡和B超為主，但CT作為一種無創(chuàng)性檢查方法，相比之下具有一定優(yōu)勢，它不僅可清晰顯示腫瘤的大小、位置、形態(tài)、邊緣及內部結構，而且也能顯示腫瘤與周圍組織結構的關系[12]，具有很好的應用前景。

本研究結果顯示，腫瘤指標鐵蛋白異常的比例GST組明顯高于GP組，這可能與前者腫瘤細胞增殖較快和易發(fā)生壞死有關，且具有惡性潛能，故臨床手術中ESD的使用率GST組較GP組明顯減少。GP組與GST組的CT分類變量分析結果顯示，兩組腫瘤的位置差異有統計學意義，GP好發(fā)于胃竇部(10/15，66.7%)，發(fā)生率低于Han等[13]報道的CT研究結果(13/16，81.3%)，可能與這兩組研究的病例數過少有關，但高于俞媛潔等[14](349/683，51.1%)和Nelson等[15](26/63，41.3%)的內鏡研究結果；鄭煒等[9]報道內鏡下胃息肉好發(fā)于胃體部(836/1900，44.0%)，與本研究結果不一致，原因可能與內鏡下胃體部因操作方便和視野開闊病灶檢出率高于胃竇部有關。本研究結果顯示GST最多見于胃體部(13/27，48.1%)，與Levy等[16]的研究結果相似(50/99，50.5%)。兩組腫瘤的生長方式差異有統計學意義，盡管兩組腫瘤均以腔內生長為主，但GP腔內生長比例高達100%(15/15)，這與Han等[13]的CT研究結果較為一致(16/16，100%)，意味著腫瘤呈腔外或混合性生長時可基本排除GP。有無蒂在兩組腫瘤中差異有統計學意義，有蒂的GP(7/10，70%)患者腫瘤均位于胃竇部，而27例GST患者均無蒂。兩組腫瘤的形態(tài)、強化方式以及腫瘤內囊變、鈣化間的差異均無統計學意義，原因可能與本組樣本量偏少和腫瘤體積偏小有關。

GP組與GST組的CT連續(xù)變量分析結果顯示，兩組的腫瘤靜脈期CT值和靜脈期增強幅度差異有統計學意義，即GP組的靜脈期CT值和靜脈期增強幅度均明顯高于GST組，這與胃息肉是一種上皮性腫瘤，位于血供豐富的黏膜層有關，故強化程度高于胃間質來源的GST，本研究結果與Han等[13]和Yang等[17]的結論有相似之處，在這兩組研究中GP組和GST組高強化程度的占比分別為38%(6/16)和26%(5/19)。本組GP與GST的腫瘤LD、SD值差異有統計學意義，這意味著LD和SD值較小傾向于GP的診斷，這與陳立敏等[18]研究中的GP大小相仿，LD>2.0 cm者僅占13.0%(21/162)，值得注意的是，以往文獻報道當GP的LD>2.5 cm時，高度提示惡性[19-20]。本研究的ROC曲線分析結果顯示，當LD<1.5 cm、SD<1.2 cm、靜脈期CT值>64.4 HU和靜脈期增強幅度CT值>34.3 HU時，傾向于GP的診斷。

圖5 腫瘤靜脈期CT值及靜脈期CT值增幅鑒別胃息肉與胃間質瘤的ROC曲線。 圖6 腫瘤LD及SD值鑒別胃息肉與胃間質瘤的ROC曲線。

本研究的局限性：①本研究為回顧性分析，兩組患者的樣本量存在一定偏差，相關統計學差異有待進一步證實。②本研究僅對最大徑≤2 cm的GP和GST進行分析，對兩者間較大直徑腫瘤的鑒別以及GP與其它胃部腫瘤的鑒別診斷沒有提及。③本研究GP組樣本量偏少且直徑偏小，對腫瘤大小的統計結果可能會產生影響，臨床價值尚需進一步研究、驗證。

綜上所述，CT檢查對最大徑≤2 cm的GP與GST的鑒別診斷具有重要參考價值。臨床資料中腫瘤指標鐵蛋白檢測正常，且腫瘤位于胃竇部、呈腔內生長、有蒂、LD<1.5 cm、SD<1.2 cm、靜脈期CT值>64.4 HU和靜脈期增強幅度CT值>34.3 HU時，傾向于GP的診斷。