吳新雁 王艷蓉 陳梅麗

【摘要】目的 總結(jié)我院首例全麻體外循環(huán)及深低溫停循環(huán)下行永存第五主動(dòng)脈弓縮窄合并第四主動(dòng)脈弓離斷根治術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合。方法 總結(jié)該手術(shù)護(hù)理配合要點(diǎn)包括：術(shù)前訪視，人員調(diào)配、術(shù)前討論，手術(shù)環(huán)境、儀器物品、藥品準(zhǔn)備、手術(shù)中的配合。結(jié)果 第五主動(dòng)脈弓與降主動(dòng)脈吻合處無狹窄，降主動(dòng)脈前向血流通暢，LVDD：31 mm，LVEF：50%。依次復(fù)跳停機(jī)，手術(shù)共占時(shí)420分鐘，體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間151分鐘。結(jié)論 罕見的永存第五主動(dòng)脈弓縮窄合并第四動(dòng)脈弓離斷的患兒，術(shù)前要全面進(jìn)行術(shù)前訪視，人員調(diào)配、術(shù)前討論，手術(shù)環(huán)境、儀器物品、藥品充分準(zhǔn)備。在手術(shù)過程中需要經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士熟練配合，嚴(yán)密觀察生命體征。

【關(guān)鍵詞】永存第五主動(dòng)脈弓；主動(dòng)脈縮窄；主動(dòng)脈弓離斷；護(hù)理配合

【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2019.6..02

1 資料與方法

1.1 一般資料

患兒，男，7個(gè)月，因上呼吸道感染急診入院，伴呼吸費(fèi)力，煩躁等癥狀。查體：精神萎靡，面色蒼白，點(diǎn)頭樣呼吸，鼻翼煽動(dòng)（+），三凹征（+）。心率170～190次/分，呼吸60～70次/分，右上肢血壓135/69 mmHg，

右下肢血壓64/36 mmHg。經(jīng)皮血氧飽和度SpO2 92～95%。雙肺散在濕啰音，胸骨左緣第3肋間可聞及3/Ⅵ級(jí)收縮期雜音，肝臟位于肋下4 cm，股動(dòng)脈搏動(dòng)極弱。胸片：雙肺可見片狀影，心胸比0.60。超聲心動(dòng)圖：主動(dòng)脈弓離斷，永存第五主動(dòng)脈弓可能，左心呈球形增大，LVDD：43 mm，LVEF36%。CTA：永存第五主動(dòng)脈弓伴縮窄合并第四主動(dòng)脈弓離斷。BNP：6247 pg/mL（正常值<646 pg/mL）。入院后予強(qiáng)心利尿抗感染治療2周，復(fù)查超聲：LVDD：

34 mm，LVEF：44%。

1.2 手術(shù)方法

本文報(bào)道病例為Weinberg分型中的B型，即PFAA合并CoA，IAA。如直接將降主動(dòng)脈與離斷的第四動(dòng)脈弓做吻合，或切除第五弓狹窄段后直接將降主動(dòng)脈與第五弓做吻合均可能導(dǎo)致降主動(dòng)脈壓迫左主支氣管進(jìn)而引起術(shù)后左肺不張及肺部感染，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。所以我們選擇的手術(shù)方式為：切除第五動(dòng)脈弓狹窄段，將降主動(dòng)脈和第五主動(dòng)脈弓后壁吻合，前壁以戊二醛固定后的自體心包片加寬的手術(shù)方式進(jìn)行主動(dòng)脈弓的成形。手術(shù)當(dāng)天，全麻，行氣管插管，按照既定手術(shù)方案實(shí)施手術(shù)。

2 手術(shù)護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視

由于患兒年齡小、病情危重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、患兒家長(zhǎng)緊張、焦慮。手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員更要做好家長(zhǎng)及患兒的心理護(hù)理。術(shù)前一日手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)該臺(tái)的巡回護(hù)士和器械護(hù)士細(xì)致耐心的向家長(zhǎng)介紹手術(shù)室的一般情況和心臟手術(shù)的術(shù)前注意事項(xiàng)，了解目前患兒的生命體征、面色、四肢血管的充盈狀態(tài)、皮膚情況等使家長(zhǎng)消除心理顧慮，增加對(duì)疾病治愈的信心。手術(shù)日晨再次測(cè)量患兒的上下肢血壓和體重的最新數(shù)據(jù)，提供給醫(yī)生準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)數(shù)值保證手術(shù)中精準(zhǔn)的用藥。

2.1.2 人員的調(diào)配

因?yàn)槭俏以菏桌轶w外循環(huán)及深低溫停循環(huán)下行永存第五主動(dòng)脈弓縮窄合并第四主動(dòng)脈弓離斷根治術(shù)的手術(shù)。護(hù)士長(zhǎng)在人員安排上，選拔工作認(rèn)真、技術(shù)熟練、心理素質(zhì)穩(wěn)定、專業(yè)技術(shù)強(qiáng)的手術(shù)室護(hù)理人員參與，配合外科醫(yī)生完成手術(shù)。

2.1.3 做好多科室聯(lián)合術(shù)前討論，了解手術(shù)特殊需要

此手術(shù)為非常少見病例，參加術(shù)前心外科組織的術(shù)前討論，手術(shù)室護(hù)士了解患兒一般情況（術(shù)前陽(yáng)性體征）、治療用藥和目前存在的危險(xiǎn)及手術(shù)的步驟、特殊器械及用物的準(zhǔn)備和術(shù)中、術(shù)后可能存在的危險(xiǎn)及應(yīng)急預(yù)案等。充分準(zhǔn)備，做好心中有數(shù)。

2.2 手術(shù)準(zhǔn)備

2.2.1 環(huán)境及手術(shù)物品及藥品的準(zhǔn)備

術(shù)前一日檢查手術(shù)間環(huán)境，儀器設(shè)備、搶救用藥和手術(shù)器械在備用狀態(tài)。與手術(shù)主刀醫(yī)生確認(rèn)手術(shù)器械及特殊用物。例如：生物補(bǔ)片（2.5 cm*3 cm）、心包膜、剖氏剪、阻斷鉗、KD粒（花生米）、生物組織膠、各種型號(hào)阻斷管、防壓瘡貼、硅膠體位墊。

2.3 手術(shù)配合

2.3.1 巡回護(hù)士配合

（1）術(shù)日前1小時(shí)常規(guī)檢查手術(shù)間空調(diào)系統(tǒng)、儀器設(shè)備和暖風(fēng)機(jī)完好備用狀態(tài)。調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度至26℃～27℃，避免患兒因室溫過低，造成血管收縮影響有創(chuàng)動(dòng)、

靜脈穿刺的操作成功率，轉(zhuǎn)機(jī)前室溫調(diào)制18℃～-19℃。

（2）麻醉后留置導(dǎo)尿，選取合適該患兒的6#弗雷氏雙腔尿管。注意：1 mL生理鹽水打入球囊測(cè)試尿管后再使用，由于患兒年齡小病情危重需要連接一次性精密尿袋更能準(zhǔn)確記錄轉(zhuǎn)機(jī)前后的尿量，有助于術(shù)中精確觀察尿量。每半小時(shí)觀察一次尿量、顏色及性質(zhì)并及時(shí)與體外醫(yī)生溝通。

（3）體溫的監(jiān)測(cè)，由于術(shù)中需要肛溫25℃行選擇性腦灌注，下半身停循環(huán)。所以插入肛溫及鼻溫探頭一定要準(zhǔn)確放置并妥善固定，雙人確認(rèn)，防止術(shù)中脫落影響溫度的監(jiān)測(cè)?；純侯^部的腦保護(hù)用3～4個(gè)冰袋包裹敷料后置于頭部周圍，防止皮膚凍傷。

（4）擺放體位，由于患兒病情復(fù)雜，術(shù)前要與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生共同擺放體位，使術(shù)野充分暴露。該患兒皮膚嬌嫩且瘦小，長(zhǎng)時(shí)間皮膚受壓有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，所以手術(shù)床單要干燥、平整，給予患兒骶尾部處貼壓瘡帖，四肢用骨棉包裹保暖防止壓傷，雙足跟應(yīng)用軟枕抬高。

（5）巡回護(hù)士要隨時(shí)觀察術(shù)中動(dòng)態(tài)及時(shí)添加術(shù)中所需用物，監(jiān)督手術(shù)間人員的無菌操作，防止感染。與器械護(hù)士依次共同清點(diǎn)術(shù)中用物及手術(shù)器械的完好性，清點(diǎn)一項(xiàng)登記一項(xiàng)。

（6）手術(shù)完畢后妥善固定各種管道并標(biāo)注名稱和時(shí)間，與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生共同搬運(yùn)患兒到轉(zhuǎn)運(yùn)床時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒生命體征的變化，搬運(yùn)時(shí)動(dòng)作要輕柔，妥善保護(hù)動(dòng)、靜脈穿刺，防止各種管路脫出。

2.3.2 器械護(hù)士配合

（1）由于該手術(shù)復(fù)雜、手術(shù)用物多，護(hù)士長(zhǎng)要與器械護(hù)士要提前30～40分鐘準(zhǔn)備用物并再次確認(rèn)是否齊全。術(shù)中要提前準(zhǔn)備好戊二醛固定自體心包（10 mL戊二醛+20 mL鹽水）浸泡15分鐘沖洗、生物止血膠溶好后待用等。轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)用50 mL注射器抽取冰鹽水，精確記錄術(shù)中保護(hù)心臟的冰鹽水沖洗量。術(shù)中既要集中精力密切配合外科醫(yī)生，對(duì)手術(shù)要有一定的預(yù)見性，遇到緊急情況做到忙而不亂，又要保管好術(shù)中所用的器械，防止出現(xiàn)丟針少紗布的情況，造成延長(zhǎng)患兒在手術(shù)室的滯留時(shí)間，增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

（2）手術(shù)采用胸骨正中切口在全麻深低溫、選擇性腦灌注環(huán)境下進(jìn)行。麻醉后測(cè)量右上肢血壓：128/65 mmHg，左下肢血壓：68/36 mmHg。術(shù)中所見：第四主動(dòng)脈弓發(fā)出無名動(dòng)脈，左頸總動(dòng)脈及左鎖骨下動(dòng)脈后中斷；平行無名靜脈，于升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端發(fā)出永存第五主動(dòng)脈弓連接降主動(dòng)脈。主動(dòng)脈峽部可見動(dòng)脈導(dǎo)管韌帶，峽部明顯狹窄，外觀直徑約2 mm。充分游離升主動(dòng)脈及其分支、肺動(dòng)脈干及左右肺動(dòng)脈和動(dòng)脈導(dǎo)管。切斷縫合動(dòng)脈導(dǎo)管韌帶。

3 小 結(jié)

本例患兒為罕見的永存第五主動(dòng)脈弓縮窄合并第四動(dòng)脈弓離斷的患兒，高風(fēng)險(xiǎn)、高難度手術(shù)。術(shù)前要全面進(jìn)行術(shù)前訪視，人員調(diào)配、術(shù)前討論，手術(shù)環(huán)境、儀器物品、藥品充分準(zhǔn)備。在手術(shù)過程中需要經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士熟練配合，嚴(yán)密觀察生命體征。因此，要求護(hù)理人員具有良好的心理素質(zhì)、扎實(shí)嫻熟的配合技巧，保證手術(shù)順利進(jìn)行，才能促使患兒的早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

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本文編輯：趙小龍