孫小強(qiáng) 張善春 邢曉春 李廣闊 何峰 田鳳石

天津市第四中心醫(yī)院（天津300140）

代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）是一組以糖脂代謝發(fā)生紊亂導(dǎo)致機(jī)體多系統(tǒng)受累的復(fù)雜的臨床癥候群。隨著社會(huì)進(jìn)步及生活水平的提高，MS 呈現(xiàn)全球流行的趨勢(shì)，據(jù)既往研究提示我國(guó)MS 患病率高達(dá)24.5%。MS 患者患心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)是非MS 患者的3 倍。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是急性缺血性心臟病患者救治中最有效的方法，抗凝治療在PCI 中具有重要作用。MS 患者往往合并糖尿病、高血壓等慢性疾病，因此MS 患者出血風(fēng)險(xiǎn)較非MS 患者明顯增高。因此，對(duì)于MS合并急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）行急診PCI 患者如何進(jìn)行抗凝治療，是目前擺在臨床醫(yī)生面前十分困難的問題。本研究旨在探索比伐盧定對(duì)MS 合并STEMI 患者行急診PCI 的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料入選2016年7月至2017年7月我院收治的行急診PCI 的MS 合并STEMI 患者。STEMI 診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的2010年版《急性ST 段抬高性心肌梗死診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)。MS 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除嚴(yán)重肝腎功能障礙、出血傾向、腦出血病史、晚期腫瘤患者?；颊吆炇鹬橥夂箅S機(jī)分為比伐盧定組和肝素組。其中比伐盧定組42 例，肝素組50 例，兩組患者的性別比、年齡、肌酐清除率（Ccr）及冠心病危險(xiǎn)因素（包括糖尿病、高血壓、吸煙史、冠心病家族史）等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of baseline characteristics in two groups例（%）

1.2 方法

1.2.1 治療方法兩組患者PCI 術(shù)前均給予阿司匹林300 mg，替格瑞洛180 mg（英國(guó)阿斯利康公司）口服。比伐盧定組：術(shù)前靜脈內(nèi)給予比伐盧定（深圳信立泰藥業(yè)）負(fù)荷劑量0.75 mg/kg，隨后按照1.75 mg/（kg·h）的劑量靜脈內(nèi)持續(xù)泵入至手術(shù)結(jié)束4 h。肝素組：冠脈造影前經(jīng)靜脈給予4 000 U 肝素（江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司），造影結(jié)束擬行冠脈內(nèi)支架置入術(shù)前按100 U/kg 的劑量補(bǔ)足肝素，并于術(shù)中每小時(shí)追加2 000 U肝素。術(shù)后常規(guī)給予阿司匹林、替格瑞洛、他汀、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）及β受體阻滯劑等冠心病二級(jí)預(yù)防藥物。兩組均隨訪1年。

1.2.2 觀察指標(biāo)記錄患者術(shù)中血流、病變血管、支架長(zhǎng)度及個(gè)數(shù)、穿刺部位、門球時(shí)間等情況。兩組患者不良心血管事件主要包括圍手術(shù)期及術(shù)后隨訪1年主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）事件，包括全因死亡、心源性猝死、非致死性心肌梗死、非致死性心衰。

兩組患者均于住院期間及出院后1 個(gè)月記錄出血事件。出血并發(fā)癥按照心肌梗死溶栓治療（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為以下3類。主要出血：顱內(nèi)出血或臨床可見出血，伴血紅蛋白濃度下降≥5 g/dL；小出血：臨床可見出血，伴血紅蛋白濃度下降3～5 g/dL；輕微出血：臨床可見出血，伴血紅蛋白濃度下降＜3 g/dL。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以± s 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況兩組患者術(shù)中病變血管支數(shù)、支架長(zhǎng)度及個(gè)數(shù)、無復(fù)流、穿刺部位、門球時(shí)間等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較Tab.2 Comparisons of operative conditions between twogroups 例（%）

2.2 兩組患者主要心血管不良事件住院期間及隨訪1年兩組患者M(jìn)ACE 事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組患者院期間及隨訪主要心血管不良事件1年比較Tab.3 Comparison of major adverse cardiovascular events during hospitalization and one-year follow-up between two groups 例（%）

2.3 兩組患者出血事件兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重出血事件。經(jīng)統(tǒng)計(jì)肝素組總出血事件明顯高于比伐盧定組（P＜0.05）。肝素組住院期間及1 個(gè)月出血事件高于比伐盧定組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出血事件為皮膚黏膜出血、消化道出血、血尿等。見表4。

表4 兩組患者住院期間及術(shù)后1 個(gè)月出血事件的比較Tab.4 Comparison of bleeding events during hospitalization and 1 month after operation between two groups 例（%）

3 討論

MS 是體內(nèi)糖脂代謝紊亂的癥候群，其組分中的高血糖、高血壓以及血甘油三酯（triglyceride，TG）異常和（或）高密度脂蛋白（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）異常均是缺血性心臟病的危險(xiǎn)因素。伴隨著MS 發(fā)病率的升高及工作生活壓力的增大等因素，冠心病的發(fā)病率逐年上升。STEMI 作為冠心病最嚴(yán)重的類型，是由冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂或繼發(fā)血栓導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈阻塞所引起。因此，在救治STEMI 患者中盡早開通閉塞冠狀動(dòng)脈以挽救更多的心肌成為業(yè)內(nèi)的共識(shí)。急診PCI 作為開通閉塞冠狀動(dòng)脈的最有效手段得到了國(guó)內(nèi)外指南一致推薦［1-2］。MS 患者因血壓、血糖及血脂紊亂，往往合并更高的出血風(fēng)險(xiǎn)，而STEMI 患者多處于高凝狀態(tài)，在常規(guī)介入治療中容易出現(xiàn)急性血栓形成、無復(fù)流等，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，明顯增加死亡、再梗死、心力衰竭以及靶血管血運(yùn)重建等心臟主要不良事件發(fā)生率［3］。因此，積極抗栓的同時(shí)減少出血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于STEMI患者特別是接受PCI 治療的患者具有十分重要的意義［4］。

肝素是一種帶負(fù)電荷的粘多糖，分子量為3 000～30 000 Da，在正常的凝血過程中由肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞產(chǎn)生的一種抗凝物質(zhì)。普通肝素因其起效快、效能大和抗凝作用可逆等特點(diǎn)，作為最常用的抗凝劑在PCI 術(shù)中被廣泛應(yīng)用［6］。但由于肝素分子不均勻，量效反應(yīng)存在很大個(gè)體差異以及容易誘發(fā)血小板減少，往往產(chǎn)生抗凝不足或出血事件，術(shù)中需要監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT）使其應(yīng)用受到很大限制［7］。比伐盧定是一種人工合成的水蛭素類似物，可以結(jié)合到循環(huán)和血栓凝血酶的活化和纖維素結(jié)合位點(diǎn)上，直接抑制凝血酶的活性，從而產(chǎn)生抗凝作用，具有起效迅速、可逆性、作用時(shí)間短的特點(diǎn)［8-9］。比伐盧定除了經(jīng)過腎臟代謝外，還可以通過蛋白酶水解，因此更適用于腎功能不全和肝功能不全的患者。HORIZONS-AMI、EUROMAX、BRIGHT 等［10-13］研究顯示在接受PCI 的STEMI 患者中使用比伐盧定比應(yīng)用肝素具有更好的抗凝效果以及更少的出血風(fēng)險(xiǎn)。然而HEAT-PPCI 研究引起了對(duì)比伐盧定的質(zhì)疑，該研究顯示在接受急診PCI 的STEMI 患者中，與肝素相比比伐盧定增加了MACE 及支架內(nèi)血栓事件，但沒有降低術(shù)后28 d 的出血發(fā)生率?？紤]該研究肝素組出血發(fā)生率低與肝素用量較低有一定關(guān)系。

本研究顯示在MS 合并STEMI 行PCI 患者中應(yīng)用比伐盧定較肝素相比二者在無復(fù)流發(fā)生率及住院期間和隨訪1年心血管事件發(fā)生率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，比伐盧定較肝素明顯減少了總出血事件。比伐盧定減少患者圍手術(shù)期出血事件（P ＜0.05）。這和HAMON 等［13］研究結(jié)果一致。

本研究證實(shí)比伐盧定較肝素能明顯減少出血事件，具有良好的安全性，而住院期間及隨訪1年心血管事件發(fā)生率兩組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有良好的有效性。但本研究樣本量較少，且觀察時(shí)間較短，仍需大規(guī)模臨床隨機(jī)對(duì)照進(jìn)一步證實(shí)。