毛 楓，董 怡，王依平，范培麗，曹佳穎，王文平

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032；

2. 上海市影像醫(yī)學(xué)研究所，上海 200032

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，肝癌局部熱消融治療及腹腔鏡手術(shù)成為治療小肝癌，尤其是手術(shù)后復(fù)發(fā)且直徑小于2 cm的肝癌的重要治療手段[1］。超聲檢查因簡(jiǎn)便實(shí)時(shí)、可重復(fù)性強(qiáng)、價(jià)廉及無放射性等特點(diǎn)，成為臨床微創(chuàng)治療肝癌的首選引導(dǎo)方法。但隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，增強(qiáng)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）偶然發(fā)現(xiàn)的原發(fā)性或繼發(fā)性小肝癌在常規(guī)超聲上往往顯示不清，病灶常呈等回聲或邊界不清。對(duì)于這些未能在常規(guī)超聲上顯示的病灶，無法順利完成超聲引導(dǎo)下的局部微創(chuàng)治療及手術(shù)治療。

隨著超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技術(shù)的發(fā)展，CEUS 融合增強(qiáng)MRI導(dǎo)航技術(shù)可達(dá)到影像融合及準(zhǔn)確定位病灶的目的，使這些隱匿性病灶的治療成為可能[2］。本研究旨在探討對(duì)于常規(guī)超聲不能顯示的小肝癌，利用虛擬導(dǎo)航CEUS技術(shù)精準(zhǔn)定位病灶并進(jìn)行微創(chuàng)治療和療效評(píng)估的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 對(duì)象

收集2017年9月—2018年12月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院就診的小肝癌患者24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 增強(qiáng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)有肝臟小占位性病變而常規(guī)超聲不能顯示的病灶；② 病灶數(shù)目≤3個(gè)；③ 患者沒有明顯的凝血功能障礙，無嚴(yán)重的心、肝、腎、肺等功能障礙。24例患者中，男性18例，女性6例，平均年齡（55.3±8.8）歲。乙型肝炎病毒表面抗原均為陽性。甲胎蛋白陽性12例，陰性12例。單發(fā)22例，多發(fā)2例，共26個(gè)病灶。所有患者行CEUS檢查及消融治療前均告知風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書，檢查完成后進(jìn)行手術(shù)、局部治療或隨訪。

1.2 儀器和方法

超聲儀器選用GE Logiq E9超聲儀，配備CEUS與影像融合導(dǎo)航技術(shù)（GE Healthcare）。采用低機(jī)械指數(shù)（mechanical index，MI）下實(shí)時(shí)灰階CEUS方法，MI為0.05～0.12，探頭頻率為1.5～5.0 MHz。

造影劑選用意大利Bracco公司的SonoVue，在59 mg干粉劑中加入5 mL的0.9% NaCl溶液振蕩均勻，配制成混懸液，微泡直徑2.5 μm，90%微泡直徑＜6 μm，具有良好的穩(wěn)定性。每次造影時(shí)均經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注造影劑2 mL，隨后快速推注5 mL的0.9% NaCl溶液。每次造影觀察至少5 min，同時(shí)存盤記錄造影全過程。

首先對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，記錄病灶的部位、大小、回聲、邊界及有無彩色血流，然后進(jìn)行CEUS檢查，記錄病灶增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、減退時(shí)間及增強(qiáng)方式。CEUS未發(fā)現(xiàn)病灶或僅發(fā)現(xiàn)可疑病灶者，則對(duì)照增強(qiáng)MRI，對(duì)MRI確認(rèn)的病灶進(jìn)行CEUS融合導(dǎo)航引導(dǎo)成像。首先，在超聲儀器上連接磁感應(yīng)器，將其靠近患者，調(diào)節(jié)感應(yīng)裝置至最佳位置和距離，然后導(dǎo)入MRI圖像，將DICOM數(shù)據(jù)傳入超聲儀器，再將MRI數(shù)據(jù)打開，在屏幕上以雙幅同時(shí)顯示超聲和MRI圖像。用超聲探頭確定初始平面，同時(shí)在超聲和MRI圖像上選取適合的參照物，一般以門靜脈右支、門靜脈矢狀段及膽囊等作為參照物，探究圖像匹配的最佳條件和最適探頭掃查路徑。匹配成功后，微調(diào)圖像間的微小差異，使超聲和MRI的斷面圖像達(dá)到較為滿意的一致性，然后注射超聲造影劑SonoVue 2.0 mL，對(duì)超聲圖像與MRI圖像上相對(duì)應(yīng)的病灶進(jìn)行CEUS檢查，觀察各時(shí)期病灶的增強(qiáng)或消退情況，對(duì)病灶進(jìn)行定位及鑒別診斷。整個(gè)過程予以全程動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)，由2名高年資的具有豐富腹部CEUS診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行治療回放分析。檢查完成后，隨訪后續(xù)治療效果。所有患者在治療結(jié)束后1個(gè)月復(fù)診，進(jìn)行增強(qiáng)MRI檢查以判斷療效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。病灶大小、圖像平均融合時(shí)間、超聲造影增強(qiáng)及消退時(shí)間等以s表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較常規(guī)CEUS與導(dǎo)航CEUS對(duì)小肝癌檢出率的差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病灶一般情況

24例患者共26個(gè)病灶。所有患者均經(jīng)手術(shù)、活檢或其他影像學(xué)檢查證實(shí)為肝癌。腫塊最大徑均＜20 mm，平均為（10.0±3.4）mm。常規(guī)超聲顯示等回聲8個(gè)、稍低或低回聲10個(gè)、稍高回聲或高回聲8個(gè)。腫塊位于右葉17個(gè)、左葉3個(gè)、左右葉交界處6個(gè)。

2.2 實(shí)時(shí)導(dǎo)航圖像融合情況

26個(gè)病灶均完成圖像融合導(dǎo)航，融合成功率為100%。

2.3 病灶檢出率

CEUS發(fā)現(xiàn)18個(gè)（18/26，69.2%）病灶，實(shí)時(shí)導(dǎo)航CEUS檢出26個(gè)（26/26，100%），兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）。

2.4 小肝癌實(shí)時(shí)導(dǎo)航CEUS表現(xiàn)

小肝癌實(shí)時(shí)導(dǎo)航CEUS表現(xiàn)見圖1～3。16個(gè)病灶（61.5%，16/26）動(dòng)脈期表現(xiàn)為快速增強(qiáng)，10個(gè)表現(xiàn)為同步增強(qiáng)；18個(gè)病灶（69.2%，18/26）在門靜脈期呈等回聲，8個(gè)病灶（30.8%，8/26）呈低回聲；延遲期10個(gè)病灶（38.5%，10/26）仍表現(xiàn)為等回聲，余16個(gè)病灶呈低回聲。

2.5 病灶治療及隨訪

導(dǎo)航CEUS檢查完成后，4例患者行外科手術(shù)切除，10例行射頻消融或乙醇注射治療，4例行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化學(xué)栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）治療，6例隨訪半年后行射頻消融治療。術(shù)后隨訪中，增強(qiáng)MRI顯示所有病灶完全壞死，其旁未見明顯增強(qiáng)灶。

圖1 患者，46歲，男性，肝癌術(shù)后1年

圖2 患者，女性，55歲，肝癌術(shù)后1年

圖3 患者，女性，39歲，肝癌術(shù)后1年

3 討 論

CEUS聯(lián)合影像導(dǎo)航技術(shù)在肝臟惡性腫瘤診療中可發(fā)揮術(shù)前病灶顯示、術(shù)中引導(dǎo)穿刺、監(jiān)控消融或手術(shù)效果及術(shù)后療效評(píng)估等重要作用。CEUS可用于大部分腫瘤患者術(shù)前評(píng)估病灶位置、性質(zhì)、范圍，術(shù)中監(jiān)測(cè)消融過程，術(shù)后評(píng)估消融范圍和消融療效[3］。但對(duì)于常規(guī)超聲無法顯示的肝臟小病灶，CEUS也無法準(zhǔn)確引導(dǎo)消融等微創(chuàng)治療。這些早期肝癌或肝癌復(fù)發(fā)灶在灰階超聲上表現(xiàn)可不典型，往往呈等回聲或邊界不清。對(duì)于一些在增強(qiáng)MRI檢查中偶然發(fā)現(xiàn)的病灶，CEUS也較難顯示，導(dǎo)致相應(yīng)的局部微創(chuàng)治療無法順利實(shí)施[4］。

常規(guī)超聲檢查甚至CEUS無法顯示病灶的原因可能有：① 早期肝癌或復(fù)發(fā)性肝癌腫塊常較小，呈等回聲，與周邊肝實(shí)質(zhì)分界不清，導(dǎo)致常規(guī)超聲不易發(fā)現(xiàn)，且與硬化結(jié)節(jié)較難鑒別。本組資料中呈等回聲及稍高稍低的病灶有18個(gè)，占69.2%（18/26）。② 有些病灶位置較高，如位于肝臟膈頂部，易被肺部氣體遮蓋，容易遺漏。③早期或復(fù)發(fā)肝癌可位于肝包膜下，因肋骨遮蓋或受前方混響偽像影響而顯示欠清。④ 某些轉(zhuǎn)移性肝癌常常經(jīng)過全身化療或其他局部治療，使肝內(nèi)病灶與周圍組織無明顯分界，無法行進(jìn)一步的局部微創(chuàng)治療，導(dǎo)致腫塊增大，延誤治療時(shí)機(jī)。⑤ 許多復(fù)發(fā)性肝癌患者常經(jīng)過手術(shù)、介入及微創(chuàng)等多次綜合治療，肝臟體積縮小，透聲窗小，同時(shí)肝內(nèi)瘢痕粘連重，腸腔氣體較多，腫塊易被瘢痕或腸氣所遮蓋，無法顯示。本組有8個(gè)病灶位于手術(shù)瘢痕或原射頻治療部位旁，占30.8%（8/26）。

CEUS的影像實(shí)時(shí)導(dǎo)航技術(shù)是基于影像融合和定位追蹤技術(shù)發(fā)展而來的一項(xiàng)嶄新的實(shí)時(shí)導(dǎo)航技術(shù)[5-7］，其核心部件包括一個(gè)與導(dǎo)航系統(tǒng)相匹配的超聲探頭和一個(gè)動(dòng)態(tài)磁定位系統(tǒng)。利用超聲探頭及超聲儀器上配置的磁感應(yīng)傳感器產(chǎn)生一個(gè)磁場(chǎng)區(qū)域，將MRI或CT等DICOM圖像通過三點(diǎn)對(duì)應(yīng)法映射到實(shí)時(shí)超聲掃查圖像上，通過特定的軟件對(duì)每一幀圖像進(jìn)行對(duì)位融合，從而為肝癌的術(shù)前定位、定性和術(shù)中引導(dǎo)微創(chuàng)治療提供了新的方法。

實(shí)時(shí)導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用可方便地在超聲圖像上對(duì)增強(qiáng)MRI顯示的病灶進(jìn)行明確定位[8-9］，從而鎖定超聲圖像上的可疑區(qū)域，隨后進(jìn)行CEUS，使對(duì)應(yīng)的病灶快速、準(zhǔn)確顯影，從而顯著提高小肝癌的檢出率。本組資料中實(shí)時(shí)導(dǎo)航CEUS的檢出率明顯高于單獨(dú)CEUS，不僅可顯著提高病灶顯示率，也有助于病灶的定性及定位診斷，從而方便進(jìn)行肝癌局部治療方案的選擇，提高肝癌局部治療的準(zhǔn)確率和成功率。本組患者治療后1個(gè)月進(jìn)行隨訪復(fù)查，病灶均顯示為完全壞死，表明導(dǎo)航指導(dǎo)治療可大大提高治療的準(zhǔn)確性[10］。

小肝癌一般病灶較小，受呼吸運(yùn)動(dòng)影響大，CEUS掃查時(shí)容易滑出觀察區(qū)或不易觀察到整個(gè)灌注期的特征表現(xiàn)，導(dǎo)致定性診斷困難[11-12］。而導(dǎo)航超聲可較方便地觀察整個(gè)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及消退表現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，CEUS導(dǎo)航顯示16個(gè)病灶為動(dòng)脈期快速增強(qiáng)，但至延遲期仍有10個(gè)病灶呈等回聲，占38.5%（10/26），這些病灶均證實(shí)為肝癌，與以往研究中只要?jiǎng)用}期呈快速增強(qiáng)即可診斷肝癌一致[13-14］。因此，本研究中實(shí)時(shí)導(dǎo)航CEUS診斷小肝癌的準(zhǔn)確率達(dá)100%，明顯高于單純CEUS，有效減少了小肝癌的漏診，實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)治療術(shù)前的精準(zhǔn)定位和明確診斷，有助于臨床制訂全面診療計(jì)劃，從而提高小肝癌的局部微創(chuàng)治療成功率。

CEUS聯(lián)合影像導(dǎo)航技術(shù)也存在一定的局限性。當(dāng)腫塊位置較高，或被肺氣、心臟、胃腸道等遮蓋時(shí)，不易順利完成。本研究中有1例患者術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)病灶，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫塊很小，位于肝左內(nèi)葉膈頂無法顯示。另外，導(dǎo)航CEUS較費(fèi)時(shí)。因此，需增加患者例數(shù)，提高熟練度，從而提高檢出率。

綜上所述，對(duì)于常規(guī)超聲及CEUS無法顯示的肝臟小占位性病變，虛擬導(dǎo)航CEUS可對(duì)病灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位，指導(dǎo)消融及其他微創(chuàng)手術(shù)治療，有助于臨床制訂全面而合理的治療計(jì)劃。因此，實(shí)時(shí)導(dǎo)航CEUS技術(shù)具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。