蒙錫波 方有創(chuàng) 張向明

廣東省佛山市順德區(qū)北滘醫(yī)院骨外科，廣東佛山 528311

踝關(guān)節(jié)由脛骨與腓骨下端關(guān)節(jié)面與距骨滑車組成，脛骨下關(guān)節(jié)面與內(nèi)、外踝關(guān)節(jié)面共同構(gòu)成關(guān)節(jié)窩，可容納距骨滑車，而外踝長于內(nèi)踝，可防止距骨過度外翻[1]。在日常生活中，腳踝扭傷經(jīng)常發(fā)生，癥狀較輕者感到疼痛，癥狀嚴(yán)重者將導(dǎo)致韌帶拉傷甚至骨膜損傷[2]。踝骨骨折是外傷或病理因素引起骨質(zhì)斷裂疾病，臨床表現(xiàn)為腳踝局部腫脹、青紫、畸形及功能障礙等[3]。內(nèi)踝骨折通常是由于間接暴力造成，常見于體育鍛煉或劇烈勞動中[4]。內(nèi)踝骨折常采用手術(shù)治療，手術(shù)方式較多，其中張力帶絲線結(jié)合帶孔髕骨針有效穩(wěn)固骨折處且髕骨針取出容易。基于此，本文通過研究張力帶絲線+帶孔髕骨針治療內(nèi)踝骨折，以期在內(nèi)踝骨折治療術(shù)上作出指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院診治內(nèi)踝骨折患者60例（病例選擇年限為2017年1月～2018年1月）按簡單隨機(jī)法分為觀察組與對照組，各30例。對照組男20例，女10例；年齡20～45歲，平均（38.1±4.0）歲；左側(cè)

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（x ± s）

表2 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能比較（x ± s，分）

骨折16例，右側(cè)骨折14例；運(yùn)動扭傷13例，勞動受傷11例，意外扭傷6例。觀察組男19例，女11例；年齡21～47歲，平均（38.3±4.1）歲；左側(cè)骨折15例，右側(cè)骨折15例；運(yùn)動扭傷12例，勞動受傷11例，意外扭傷7例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）通過影像學(xué)檢查結(jié)果確診為內(nèi)踝骨折患者；（2）患者依從性較好；（3）患者及家屬知情并簽署知情同意書，本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心腦血管疾病者；（2）嚴(yán)重肝腎功能障礙者；（3）良惡性骨腫瘤或其他病理性骨折者；（4）神經(jīng)系統(tǒng)病變者；（5）精神疾病者；（6）合并其他惡性腫瘤患者；（7）免疫功能抑制需長期服用類固醇激素者。

1.2 方法

兩組患者常規(guī)麻醉后，消毒鋪巾，在內(nèi)踝后方切口并暴露骨折端，將關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血及骨頭碎塊清除后進(jìn)行復(fù)位，采用布巾鉗固定最大骨折塊。對照組采用張力帶鋼絲結(jié)合克氏針手術(shù)治療，在內(nèi)踝骨橫向方向置入兩枚克氏針對骨折塊進(jìn)行固定，接著在距離骨折處2cm處鉆骨孔，穿入鋼絲，在踝骨表面將鋼絲繞克氏針作“8”字形張力帶并拉緊固定，截斷克氏針后折彎兩端。觀察組采用張力帶絲線結(jié)合帶孔髕骨針手術(shù)治療，將兩枚髕骨針在從內(nèi)踝向脛骨方向鉆入，固定好骨折端，于骨折線上方2cm攻入普通螺釘1枚，取雙“7”號絲線繞螺釘及穿過兩髕骨針尾圓孔交叉捆扎成張力帶固定。兩組患者各方向上活動踝關(guān)節(jié)并確認(rèn)骨折端牢固后，逐層閉合創(chuàng)口，術(shù)后制動兩周，4周后可開始下地負(fù)重。兩組患者均隨訪4個月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、切口愈合時間、術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動度（背屈角度及跖屈角度）；（2）采用Baired踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)（BBS）評估兩組患者踝關(guān)節(jié)功能，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本文數(shù)據(jù)采取統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS17.0進(jìn)行處理，數(shù)據(jù)均采取雙人錄入Excel表格，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、切口愈合時間及術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動度與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能比較

觀察組踝關(guān)節(jié)BBS各項(xiàng)評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

內(nèi)踝及三角韌帶組成踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，由于三角韌帶較為堅強(qiáng)，因此當(dāng)踝關(guān)節(jié)在外翻或外旋應(yīng)力作用下，骨折通常發(fā)生在內(nèi)踝[5-6]。踝關(guān)節(jié)是下肢中重要負(fù)重關(guān)節(jié)，承重在體重5倍左右，其穩(wěn)定性及靈活性對正常生活十分重要[7]。內(nèi)踝骨折力學(xué)機(jī)制較為復(fù)雜，種類繁多，不同種類骨折的部位及移位狀況差異很大[8]。內(nèi)踝骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，通常是間接暴力導(dǎo)致，常見于劇烈勞動、體育鍛煉等活動中，常采用手術(shù)治療，手術(shù)方式包括克氏針、螺絲釘、可吸收螺釘固定等[9]。傳統(tǒng)鋼針或螺絲釘固定方式，可能出現(xiàn)骨折塊沿著克氏針向下活動或固定不牢固情況，術(shù)后需長時間外部固定，不能進(jìn)行早期踝關(guān)節(jié)鍛煉。克氏針結(jié)合張力帶鋼絲固定需將鋼絲穿過骨質(zhì)，可能引起穿過鋼絲部位骨折，術(shù)后取出時可能出現(xiàn)鋼絲斷裂后被骨質(zhì)包裹，而造成金屬異物長時間留置于體內(nèi)；克氏針折彎后會刺激周圍組織可能形成滑囊[10]，克氏針表面光滑，若發(fā)生滑動則可能導(dǎo)致克氏針脫套，造成內(nèi)固定失效；同時鋼絲會引起應(yīng)力集中，出現(xiàn)應(yīng)力遮擋作用，影響治療效果[11]?？招尼攦?nèi)固定方式需采用克氏針固定，在擴(kuò)孔后再植入空心釘，可能引起患者內(nèi)踝遠(yuǎn)端的骨折塊產(chǎn)生劈裂，取出時尋找空心釘造成踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶出現(xiàn)損傷?？晌章葆攦?nèi)固定方式鉆孔范圍較大，可能導(dǎo)致內(nèi)踝遠(yuǎn)端劈裂，同時可吸收螺釘無加壓作用，治療后還需通過石膏或支具進(jìn)行外固定，影響踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，可吸收材料還會導(dǎo)致滲液、局部組織腫脹等組織排異反應(yīng)。

張力帶絲線結(jié)合帶孔髕骨針治療方式中絲線可在骨折張力側(cè)交叉后形成穩(wěn)定的立體三角固定結(jié)構(gòu)，克服張力及旋轉(zhuǎn)力效果較好，避免骨折斷端橫向、旋轉(zhuǎn)移位；同時借助髕骨針剪力及抵抗彎曲應(yīng)力作用，可進(jìn)行動力性加壓，利于骨折愈合。張力帶絲線結(jié)合帶孔髕骨針固定只需一次植入髕骨針[12]，絲線張力帶穿過針孔可減少髕骨針退出或絲線脫落發(fā)生；對骨折部位加壓作用可促進(jìn)軟骨營養(yǎng)交換，利于軟骨愈合[13]；愈合后期，對于三角韌帶對內(nèi)踝生理應(yīng)力遮擋效應(yīng)小，可幫助骨折塑形及改造，同時避免發(fā)生金屬應(yīng)力遮擋性骨質(zhì)疏松[14]。

本研究結(jié)果顯示采用張力帶絲線結(jié)合帶孔髕骨針固定治療內(nèi)踝骨折圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)更好，可能原因?yàn)閺埩Ыz線結(jié)合帶孔髕骨針手術(shù)方式不需進(jìn)行其他反復(fù)操作，只需一次植入髕骨針。本研究發(fā)現(xiàn)采用張力帶絲線結(jié)合帶孔髕骨針固定治療內(nèi)踝骨折患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，可能原因?yàn)榻z線在骨折處交叉形成穩(wěn)定三角結(jié)構(gòu)，結(jié)合髕骨針抵抗彎曲應(yīng)力，給骨折區(qū)域施加動力性壓力，利于骨折愈合，李偏等[15]研究發(fā)現(xiàn)采用帶孔髕骨針結(jié)合張力帶治療骨折患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良率可達(dá)92.86%。

綜上所述，本研究采用張力帶絲線結(jié)合帶孔髕骨針固定治療內(nèi)踝骨折圍術(shù)期指標(biāo)更好，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。