楊炎彬 李 剛 楊皓然

珠海高新技術產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院，廣東珠海 519085

跟骨骨折[1]是臨床最常見的跗骨骨折，多因高處墜落，足跟著地受垂直撞擊所致，而近年來交通事故也增加了此類骨折的發(fā)病率[2]。跟骨骨折可分為SandersⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，其中SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折需采用切開復位內(nèi)固定手術治療[3]，傳統(tǒng)的外側(cè)“L”形入路治療雖然具有骨折暴露充分，操作便利等特點，但是并發(fā)癥較多，因此，微創(chuàng)手術跗骨竇入路逐漸得到應用[4-5]。本研究通過回顧性研究來比較跗骨竇入路與外側(cè)“L”形入路治療跟骨骨折的優(yōu)劣差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年2月～2017年2月收治的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者52例，按照手術方式分為觀察組和對照組，每組26例。對照組男14例，女12例，年齡24～58歲，平均（36.5±5.6）歲，高處墜落傷17例，交通事故傷9例，骨折Sanders分型：Ⅱ型18足，Ⅲ型8足；實驗組男16例，女10例，年齡23～59歲，平均（35.2±6.4）歲，高處墜落傷20例，交通事故傷6例，骨折Sanders分型：Ⅱ型20足，Ⅲ型6足。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）年齡18～60歲；（2）單側(cè)閉合性骨折（SandersⅡ、Ⅲ型）；（3）無合并其他骨折及創(chuàng)傷。排除標準：（1）陳舊、開放性及病理性骨折；（2）合并糖尿??；（3）有足踝關節(jié)手術病史；（4）有軟組織感染或皮膚疾病。

1.3 治療方法

術前均對患者行跟骨軸側(cè)位X射線及CT重建檢查，患者入院后采用冰敷、患肢抬高、靜脈滴注脫水藥物等方法進行消腫治療，待皮紋征出現(xiàn)后進行手術。觀察組采用跗骨竇入路法進行手術，具體方法為：采用硬膜外麻醉，患者取健側(cè)臥位。麻醉充分后，于患者外踝跗骨竇處，做4～5cm切口，切口大致與足底平行。逐層切開皮膚及筋膜層，至骨折端暴露。使用斯氏針撬撥骨折塊復位調(diào)整跟骨高度及糾正內(nèi)翻畸形。經(jīng)X射線透視確認復位后，選用大小合適的鋼板置入跟骨外側(cè)皮下，留置負壓引流管。對照組采用外側(cè)“L”形入路法進行手術，具體方法為：采用硬膜外麻醉，患者取健側(cè)臥位。麻醉充分后，在跟骨外側(cè)采用“L”型切口，切口直達骨面，將全層皮瓣掀起來，利用斯氏針對骨塊進行撬撥，輔以克氏針臨時固定，恢復跟骨的高度及關節(jié)的平整度，經(jīng)X射線透視確認無誤后，選擇合適的鋼板進行固定，逐層縫合皮瓣，留置負壓引流管。兩組患者術后均給予常規(guī)非甾體藥物進行止痛，抬高患肢30°，術后24h內(nèi)給予抗生素預防性治療，術后48h內(nèi)根據(jù)患者情況拔除引流管，術后3d復查X射線。鼓勵患者術后早期進行功能鍛煉，以主動活動為主，可以適當輔助儀器被動活動。術后9～12周嚴禁患者負重，待影像學檢查確認骨折部位骨性愈合后方可負重。

1.4 觀察指標

術后12個月隨訪期間觀察記錄兩組患者術后跟骨恢復情況，主要評價指標包括美國骨科足與踝關節(jié)協(xié)會（american orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）評 分[6]、Maryland足 部 功 能 評分（maryland foot score）[7]以及疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[8]、跟骨結(jié)節(jié)關節(jié)角（B?hler角）及跟骨交叉角（gissane角）、并發(fā)癥（皮膚淺表感染、皮緣壞死、腓腸神經(jīng)損傷、骨折畸形愈合）[9]。AOFAS評分和Maryland[10-11]足部功能評分的總分均為100分，分數(shù)越高說明足部功能恢復的越好，VAS評分來評估患者術后的疼痛緩解情況，VAS的總分為10分，分數(shù)越高說明患者疼痛程度越高[12]。

1.5 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0進行分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以百分數(shù)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術后12個月臨床評價結(jié)果比較

術后12個月隨訪時，觀察組和對照組在AOFAS評分、Maryland足部功能評分以及VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后12個月隨訪時臨床評價比較（x ± s，分）

2.2 兩組患者影像學測量結(jié)果比較

兩組患者術后12個月隨訪時的影像學B?hler角和Gissane角均優(yōu)于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組之間B?hler角和Gissane比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（3.85% vs 34.62%，P＜0.05），其中觀察組皮膚淺表感染率和皮緣壞死率較對照組低（0 vs 15.38%，0 vs 19.23%，P＜0.05）；兩組在腓腸神經(jīng)損傷和骨折畸形愈合方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者影像學測量結(jié)果比較（x ± s，°）

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

近年來，隨著臨床技術的不斷發(fā)展，以及對跟骨骨折的病理解剖學認識的加深，對于SandersⅡ型以上的跟骨骨折，手術治療成為首選的治療方式[1，13]。外側(cè)“L”形入路治療是過去最為常用的入路，但因其并發(fā)癥較多，目前臨床已逐步采用跗骨竇入路[14]。

本研究通過對比兩組患者術后12個月隨訪時臨床評價、影像學測量結(jié)果和術后并發(fā)癥發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)兩組患者末期隨訪時的影像學B?hler角和Gissane角均優(yōu)于術前（P＜0.05）；兩組之間B?hler角和Gissane角差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。說明兩組患者的B?hler角和Gissane角均較術前獲得大大改善，達到跟骨骨折的治療目標。此外，研究中發(fā)現(xiàn)，對照組患者術后疼痛明顯，面色蒼白，部分患者切口滲出液較多，嚴重影響患者早期功能恢復，這些可能是導致對照組患者術后VAS評分高，AOFAS評分、Maryland足部功能評分低的原因。

術后12個月隨訪中發(fā)現(xiàn)，察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），其中觀察組皮膚淺表感染率和皮緣壞死率較對照組低（P＜0.05），可能原因為觀察組采用創(chuàng)口較小的跗骨竇入路，可以最大限度減少術中對皮膚、血管、神經(jīng)及肌腱的醫(yī)源性損傷，極大的降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生率[15]，而對照組術中對皮膚及皮下軟組織進行大面積的剝離和牽拉，傷及皮下毛細血管和神經(jīng)，導致術后皮膚淺表感染、皮緣壞死等并發(fā)癥高發(fā)，據(jù)文獻報道傷口并發(fā)癥發(fā)生率高達16%～25%[16]。對于術后皮膚淺表感染和皮緣壞死的患者需要再次入院進行清創(chuàng)縫合，嚴重影響患者術后恢復。

綜上所述，跗骨竇入路與外側(cè)“L”形入路治療跟骨骨折的臨床療效相似，但前者的術后并發(fā)癥發(fā)生率更低。