黃小玲 徐 麗 黎 敏 丘 圣 林青梅

1.廣東省佛山市南海區(qū)婦幼保健院，廣東佛山 528200；2.廣東省佛山市婦幼保健院，廣東佛山 528200

我國(guó)是乙型肝炎病毒攜帶者的高發(fā)國(guó)，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)目前有無癥狀乙肝病毒攜帶者1.3億，乙肝患者3000萬[1]。根據(jù)2006年全國(guó)乙型病毒性肝炎（簡(jiǎn)稱乙肝）血清學(xué)調(diào)查報(bào)道，1～59歲人群乙肝表面抗原（HBsAg）攜帶率為7.18%，說明乙肝仍為危害我國(guó)公眾健康的主要傳染病之一[2]。研究顯示母嬰垂直傳播是乙型肝炎病毒（HBV）傳播的主要途徑。在發(fā)生HBV感染的患者中，有40%～55%的患者被感染的途經(jīng)為母嬰垂直傳播[3]。研究認(rèn)為母嬰阻斷失敗可能與母親的HBeAg陽性狀態(tài)和HBV-DNA高載量相關(guān)[4-6]。HBsAg陽性母親是否可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)也是備受爭(zhēng)議的問題。因此，對(duì)佛山市南海區(qū)HBV攜帶產(chǎn)婦血清標(biāo)記物類別及嬰兒喂養(yǎng)方式進(jìn)行全面分析，可為乙肝母嬰阻斷項(xiàng)目的持續(xù)性開展提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月～2018年3月佛山市南海區(qū)所有助產(chǎn)機(jī)構(gòu)分娩的乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦資料，排除急慢性肝炎及肝功能異常患者。年齡16～48歲，平均（30.2±5.0）歲；孕次1～22次，平均（2.47±1.21）次；產(chǎn)次1～6次，平均（1.85±0.64）次。其中雙胎39例，占0.75%。

表1 5279例HBsAg攜帶產(chǎn)婦血清標(biāo)志物情況

1.2 方法

根據(jù)《佛山市南海區(qū)預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播項(xiàng)目實(shí)施方案》，要求助產(chǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)孕產(chǎn)婦提供免費(fèi)HBsAg篩查，采用ELISA方法檢測(cè)，并使用全區(qū)統(tǒng)一發(fā)放的試劑盒，通過信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)各助產(chǎn)機(jī)構(gòu)分娩的HBsAg陽性產(chǎn)婦孕期或產(chǎn)時(shí)乙肝五項(xiàng)檢測(cè)情況，將 HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb 按順序排列為（1）（2）（3）（4）（5），并以陽性項(xiàng)目出現(xiàn)序號(hào)作為該類型的代碼。以嬰兒3個(gè)月內(nèi)體檢時(shí)區(qū)婦幼保健信息系統(tǒng)登記的母乳喂養(yǎng)情況為嬰兒的喂養(yǎng)方式，因雙胎及以上嬰兒喂養(yǎng)類型一致，保留其中一個(gè)作為統(tǒng)計(jì)對(duì)象。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料（）表示；計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)描述以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)或Monte Carlo精確概率，不同血清類別的喂養(yǎng)方式比較采用χ2分割進(jìn)行，α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HBsAg攜帶產(chǎn)婦血清標(biāo)志物模式及其構(gòu)成

5226例HBsAg攜帶產(chǎn)婦有10種血清標(biāo)志物的感染模式，構(gòu)成比例居于前三位的分別為（1）（4）（5）陽性（小三陽）64.54%，（1）（3）（5）陽性（大三陽）20.97%和（1）（5）陽性11.02%。見表1。

2.2 HBsAg攜帶產(chǎn)婦嬰兒喂養(yǎng)類型

HBsAg攜帶產(chǎn)婦所分娩嬰兒3個(gè)月內(nèi)的喂養(yǎng)情況如下，嬰兒純母乳喂養(yǎng)率為65.10%。見表2。

表2 HBsAg攜帶產(chǎn)婦所分娩嬰兒的喂養(yǎng)類型

2.3 不同感染模式的嬰兒喂養(yǎng)類型

HBsAg攜帶產(chǎn)婦不同感染類型所分娩嬰兒的喂養(yǎng)情況見表 3，因（1）（2）（5）型（2）例純母乳喂養(yǎng)，1例混合喂養(yǎng)）及（1）（3）（4）型（1例純母乳喂養(yǎng)）感染例數(shù)較少，未單獨(dú)列出進(jìn)行組間構(gòu)成差異性比較。因理論頻數(shù)小于5的格子數(shù)超過5個(gè)，故采用Monte Carlo精確概率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，χ2=67.40，P＜0.01，不同組喂養(yǎng)方式的構(gòu)成差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用χ2分割法逐步合并后進(jìn)行組間差異性比較，結(jié)果顯示（1）（4）（5）陽性、（1）陽性、（1）（2）陽性、（1）（2）（4）（5）陽性、（1）（5）陽性的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，合并后純母乳喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)的構(gòu)成比分別為66.0%、24.0%、10.0%；（1）（3）（5）陽性和（1）（3）陽性的構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，合并后純母乳喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)的構(gòu)成比分別為62.31%、20.2%、17.5%；（1）（4）陽性的構(gòu)成和各組差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但（1）（4）陽性產(chǎn)婦所分娩嬰兒均有母乳喂養(yǎng)。

3 討論

3.1 HBsAg攜帶產(chǎn)婦血清標(biāo)志物類別

根據(jù)HBsAg攜帶產(chǎn)婦五種標(biāo)志物不同檢測(cè)結(jié)果的組合形式，本研究發(fā)現(xiàn)5226HBV攜帶產(chǎn)婦共有10種血清標(biāo)志物的感染模式，構(gòu)成比例居于前 三 位 的 分 別 為（1）（4）（5）陽 性（小 三 陽）64.54%，（1）（3）（5）陽性（大三陽）20.97% 和（1）（5）陽性11.02%。與史艷玲[7]對(duì)2601例住院孕產(chǎn)婦乙型肝炎病毒感染情況分析5種感染模式的構(gòu)成順位基本一致，（1）（4）（5）陽性（小三陽）44.61%，（1）（3）（5）陽性（大三陽）31.36%，（1）（5）陽性 12.71%，1陽性 6.78%，（1）（3）陽性 2.54%，但本研究（1）（4）（5）陽性構(gòu)成高于其研究結(jié)果，（1）（3）（5）陽性構(gòu)成低于其研究結(jié)果；佛山市南海區(qū)2017年監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示產(chǎn)婦HBsAg陽性率為10.43%，高于2011～2015年間深圳市孕婦HBs Ag陽性率為8.66%[8]；深圳市HBs Ag陽性孕婦的HBeAg陽性率為31.58%[8]，按照該計(jì)算方法本研究HBeAg陽性率為22.43%，低于深圳市的報(bào)道結(jié)果。分析原因發(fā)現(xiàn)很多的研究沒有將攜帶者與感染者分開，而兩者因體內(nèi)病毒攜帶量的不同對(duì)母嬰傳播的影響也不同，因此在分析的時(shí)候應(yīng)該單獨(dú)考慮。

表2 HBsAg攜帶產(chǎn)婦不同感染類型的嬰兒喂養(yǎng)情況[n（%）]

研究認(rèn)為，對(duì)于來自HBsAg和HBeAg雙陽性母親的新生兒，如果不采取母嬰阻斷措施，將會(huì)有70%～90%的新生兒會(huì)發(fā)生母嬰傳播；而對(duì)于來自HBs Ag陽性而HBe Ag陰性母親的新生兒，如果不采取干預(yù)措施，則其出生后1年內(nèi)將有40%變?yōu)镠BsAg陽性[9]?？梢奌BeAg陽性母親的母嬰傳播率明顯高于HBeAg非陽性者。HBe Ag是可溶性小分子抗原，母親的e抗原可通過胎盤屏障傳遞給新生兒[10]。

有研究發(fā)現(xiàn)母親外周血與新生兒臍靜脈血的e抗原陽性率幾乎一致(29.5% vs.27.2%)，從血清學(xué)角度支持HBe Ag通過母嬰傳遞[11]。Xu等[12]認(rèn)為新生兒體內(nèi)存在母?jìng)鱡抗原可能是乙肝疫苗免疫阻斷失敗的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。母親HBe Ag傳給新生兒，是引起新生兒免疫耐受的主要原因，妨礙其T細(xì)胞對(duì)乙肝病毒的識(shí)別能力。同樣也對(duì)乙肝疫苗的主要抗原成分，HBs Ag產(chǎn)生免疫耐受，導(dǎo)致疫苗免疫阻斷失敗，發(fā)生HBV感染。因此，應(yīng)針對(duì)HBsAg和HBeAg雙陽性孕產(chǎn)婦進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)，提高母嬰阻斷率。

3.2 HBsAg攜帶產(chǎn)婦嬰兒喂養(yǎng)狀況

從喂養(yǎng)方式來看，本研究結(jié)果顯示HBsAg攜帶產(chǎn)婦的嬰兒3個(gè)月內(nèi)母乳喂養(yǎng)率為65.10%，達(dá)到了中國(guó)兒童發(fā)展綱要（2011～2020年）所要求0～6個(gè)月嬰兒純母乳喂養(yǎng)率達(dá)到50%以上的標(biāo)準(zhǔn)。但不同血清類別的嬰兒純母乳喂養(yǎng)率存在一定的差異，總體來看，HBsAg和HBeAg雙陽性產(chǎn)婦的純母乳喂養(yǎng)率（62.31%）低于其他類別的純母嬰喂養(yǎng)率，說明在喂養(yǎng)指導(dǎo)方面醫(yī)護(hù)人員對(duì)HBsAg和HBeAg雙陽性產(chǎn)婦產(chǎn)后通過母乳可能產(chǎn)生的母嬰傳播還存在一定的顧慮。

HBsAg陽性母親是否可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)一直都是備受爭(zhēng)議的問題。有研究認(rèn)為，在當(dāng)前的聯(lián)合免疫阻斷措施下，母乳喂養(yǎng)并沒有增大乙肝母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)，并且認(rèn)為即使是對(duì)于HBV感染的孕婦，醫(yī)生也應(yīng)該建議并支持其進(jìn)行母乳喂養(yǎng)[13]。但也有研究認(rèn)為新生兒或嬰幼兒的生理機(jī)能尚未發(fā)育完全，其粘膜或毛細(xì)血管網(wǎng)更脆弱，一旦破損，母乳中HBV-DNA就可以進(jìn)入新生兒體內(nèi)，在其肝臟中定植并復(fù)制，就會(huì)導(dǎo)致嬰幼兒HBV的感染，故不少學(xué)者反對(duì)母乳喂養(yǎng)[14]。董劍等[15]研究發(fā)現(xiàn)109例HBsAg和HBeAg雙陽性的產(chǎn)婦，其乳汁HBV-DNA陽性率為76.1%，158例HBsAg陽性而HBeAg陰性產(chǎn)婦乳汁HBV-DNA陽性率為3.2%，建議HBsAg和HBeAg雙陽性和血清中HBV-DNA＞1.0×105copies/mL的產(chǎn)婦不宜母乳喂養(yǎng)。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于母親血清或乳汁HBV-DNA很高（大三陽）、乳頭破損、嬰兒口腔黏膜潰瘍或口周皮膚破損者，即便嬰兒接受了HBIG和乙肝疫苗的聯(lián)合免疫，最好也禁止哺乳[16]。

目前，世界衛(wèi)生組織也建議HBV感染的母親在接受適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施后，可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)[17]。胥飚等[18]研究發(fā)現(xiàn)HBV攜帶產(chǎn)婦只要在孕期進(jìn)行預(yù)防干預(yù)，對(duì)所產(chǎn)嬰兒進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)聯(lián)合免疫，當(dāng)產(chǎn)婦乳汁中HBV-DNA陰性時(shí)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)是相當(dāng)安全的?？梢姙橛行У倪M(jìn)行母嬰阻斷，對(duì)HBV感染產(chǎn)婦所分娩嬰兒是否母乳喂養(yǎng)要結(jié)合母親孕期干預(yù)情況及母親血清及乳汁中HBV-DNA水平。而目前我區(qū)很多助產(chǎn)機(jī)構(gòu)未開展HBV-DNA檢測(cè)，雖然醫(yī)護(hù)人員有意識(shí)的對(duì)HBsAg和HBeAg雙陽性產(chǎn)婦所分娩嬰兒進(jìn)行了喂養(yǎng)指導(dǎo)，但這種指導(dǎo)缺乏針對(duì)性，對(duì)母嬰阻斷的效果也缺乏進(jìn)一步的跟蹤驗(yàn)證。

總之，HBsAg攜帶產(chǎn)婦血清類別中HBsAg和HBeAg雙陽性依然占有比較高的比例，純母乳喂養(yǎng)率在HBV攜帶產(chǎn)婦所分娩嬰兒中占有很高比例，不同血清類別純母乳喂養(yǎng)率存在一定的差異，HBsAg和HBeAg雙陽性產(chǎn)婦的純母乳喂養(yǎng)率最低。對(duì)HBsAg和HBeAg雙陽性產(chǎn)婦的喂養(yǎng)指導(dǎo)最好結(jié)合母親血清或乳汁中的HBV-DNA水平進(jìn)行。