劉汝峰

廣東省佛山市南海區(qū)南海經(jīng)濟開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院，廣東佛山 528211

（gestational diabetes mellitus，GDM）在臨床婦產(chǎn)科較為常見，是指妊娠期發(fā)生的糖耐量異常。我國GDM的發(fā)病率為10%～30%[1]，GDM可引起多種不良圍產(chǎn)期結(jié)局，因此，早期發(fā)現(xiàn)GDM，并及時干預對提高妊娠結(jié)局有重要意義。孕早期血糖濃度被認為具有潛在的早期預測價值，既往研究顯示[2]，孕16周空腹血糖，75g-2h OGTT或50g-1h葡萄糖耐量試驗（OGTT）對GDM具有較好的預測價值。然而這些研究均早于現(xiàn)行GDM診斷標準發(fā)布之前，對于新的國際妊娠期糖尿病專家組（the international association of diabetes and pregnancy study groups，IADPSG）可能并不適用。本研究中于2017年1～6月對我院接收的GDM患者臨床資料進行回顧性分析，探討在GDM現(xiàn)行診斷標準下，孕早期空腹血糖對GDM的臨床價值，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1～6月我院接收的80例妊娠期糖尿病患者，將其作為觀察組。同時選擇健康孕婦80例作為對照組。入選標準：單胎妊娠；分娩孕周≥28周；無孕前糖尿?。粺o腎病、原發(fā)性高血壓及甲狀腺功能異常等內(nèi)科疾病。

1.2 方法

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的醫(yī)護人員采集患者的年齡、身高、孕早期體重等基本信息，以及孕早期（≤13周）空腹血糖值。實驗室檢查：采用邁瑞的BS-820全自動生化儀測定糖化血紅蛋白、血紅蛋白（Hb）及糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbAlC）等。妊娠24～28周的75g葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）：孕婦于 24～ 28周來院常規(guī)進行75gOGTT檢查，檢查前連續(xù)3d正常飲食，禁食至少8h進行檢查。檢查時，5min內(nèi)口服300mL 75g葡萄糖的液，分別抽取孕婦空腹前及服用葡萄糖1、2h的靜脈血，放入含有氟化鈉的試管中，利用葡萄糖氧化酶法以邁瑞B(yǎng)S-820全自動生化儀測定血糖水平。

1.3 GDM診斷標準

GDM診斷參照IADPSG標準[3]：首先進行50gGCT檢測，50gGCT血糖不低于11.1mmol/L，檢測其FPG，結(jié)果異常則診斷為GDM；若空腹血糖正常，行75gOGTT，服葡萄糖后1、2h血糖值及空腹血糖值分別小于10.0、8.5、5.1mmol/L，任意一點血糖值異常者則可確診。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0軟件分析及處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，當P＜0.05時差異具有統(tǒng)計學意義。建立（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線，對曲線下面積（AUC）進行計算，獲得不同界限值點的特異度及靈敏度，最佳診斷界值點利用約登（youden's index，Youden）指數(shù)法獲取，采用非條件Logistic回歸模型來分析首次產(chǎn)檢空腹血糖對GDM的影響，并計算OR值。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基本情況比較

觀察組孕婦孕前平均體質(zhì)指數(shù)（BMI）、年齡均較對照組明顯要大（P＜0.05），觀察組首次檢測空腹血糖平均孕周與對照組比較無明顯差異性（P＞0.05），觀察組孕婦孕早期空腹血糖平均值較對照組明顯要高（P＜0.05）。觀察組患者孕早期血壓值、孕早期Hb均較對照組明顯要高（P＜0.05），兩組孕早期HbA1C比較無明顯差異性（P＞0.05），見表1。將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學差異的因素納入多因素Logistic回歸，結(jié)果顯示，孕早期空腹血糖、年齡是以GDM發(fā)生的主要因素，其中孕早期FPG每增加一個單位，則妊娠期糖尿病的發(fā)生危險就增加 3.44倍（P=0.000），見表2。

表2 多因素對GDM的影響

2.2 孕早期診斷GDM的臨床價值

根據(jù)GDM診斷結(jié)果及孕早期空腹血糖監(jiān)測結(jié)果建立空腹血糖ROC曲線，見圖1。FPG診斷GDM 的 ROC AUC為 0.821[P=0.000，95% 可信區(qū)間（95%CI）為 0.766～ 0.875]。Youden指數(shù)根據(jù)FPG在不同界限值點的特異度及靈敏度進行計算，Youden指數(shù)最大為0.480，對應的妊娠早期FPG診斷GDM的診斷闕值點為4.85mmol/L，其特異度為81.3%，靈敏度為68.8%，見表3。

圖1 用于GDM診斷的孕早期FPG ROC曲線

3 討論

近年來，隨著人們生活方式、膳食結(jié)構(gòu)的改變以及肥胖/超重婦女比例的增加，導致妊娠期糖尿病的發(fā)生率不斷增高[4-5]。孕早期高血糖可造成胎兒畸形、自然流產(chǎn)和胎兒發(fā)育異常等，孕中后期高血糖可導致胎兒肺發(fā)育成熟受累、巨大兒、低血糖、新生兒呼吸窘迫綜合征、低鈣血癥、低血糖等。另外，暴露于高糖環(huán)境的子代將來發(fā)生糖尿病、肥胖等代謝紊亂的風險也增加[6]。因此，在妊娠早期對妊娠期糖尿病進行篩查，且進行早期干預，對提高妊娠結(jié)局具有重要意義。

表3 不同空腹血糖診斷界值時的特異度和靈敏度及Youden值

FPG是一種篩查或診斷方法，具有依從性好、可操作強、價格低廉、易被孕婦接受、可重復率高等優(yōu)點[7]。王秋菊等[8]的研究也認為早孕期FPG檢測是必要的。本文利用ROC曲線評價孕早期空腹血糖值對妊娠期糖尿病的早期診斷價值。ROC曲線是反映特異性和敏感性的連續(xù)變量綜合指標，是用于評價診斷試驗準確度的最佳指標，不受診斷界值和患病率的影響，目前在臨床診療及人群篩檢研究中應用廣泛。Youden指數(shù)是用于評價試驗真實性的指標，試驗真實性與指數(shù)值間呈正相關關系。而ROC曲線下面積能反映診斷試驗的價值大小，還能選取最合適的截斷點，取得最優(yōu)的特異度與靈敏度[9]。研究發(fā)現(xiàn)[10]，正常妊娠婦女的空腹血糖水平隨著孕周的增加而呈下降趨勢，而GDM婦女在孕早期較正常妊娠婦女，其空腹血糖水平相對升高。本次研究顯示，觀察組孕婦的孕早期FPG較對照組孕婦明顯要高（P＜0.05），差異具有顯著性，與上述結(jié)果相似，且將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學差異的因素納入多因素Logistic回歸，結(jié)果顯示，孕早期空腹血糖、年齡是以GDM發(fā)生的主要因素，其中孕早期FPG每增加一個單位，則妊娠期糖尿病的發(fā)生危險就增加3.44倍，該結(jié)論與文獻報道一致[11-12]。關于空腹血糖篩查GDM的臨界值，目前尚無統(tǒng)一定論。有學者根據(jù)IADPSG標準發(fā)現(xiàn)，當孕早期FPG切點為5.1mmol/L的敏感度為29.0%，特異度為94.5%，當切點為4.4mmol/L時，敏感度為83.8%，特異度為36.9%，從以上數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)，隨著空腹血糖水平的升高，GDM的特異度逐漸升高，而靈敏度逐漸降低，該結(jié)論與本文研究結(jié)果相一致[13]。肖嵐等[14]發(fā)現(xiàn)目前尚未找到特異度與敏感度均高的臨界值。本研究中通過建立妊娠早期空腹血糖診斷GDM的ROC曲線可知，其AUC為0.821，提示孕早期FPG檢測對妊娠期糖尿病有一定的診斷作用。當Youden指數(shù)為0.480時為最大，對應的孕早期FPG診斷GDM的截點值為4.85mmol/L，此時特異度為81.3%，靈敏度為68.8%。張玲等[15]也研究了妊娠6～24周時FPG與妊娠期糖尿病發(fā)生的關系，其ROC曲線顯示，當FPG的切點值為4.6mol/L時，其特異度與靈敏度分別為60.0%與68.4%。與本研究中比較，特異度稍高，而靈敏度相當，存在差異的原因可能為其入選孕婦的首次FPG檢測時間為6～24周，時間跨度較大有關。本研究中納入對象均為妊娠13周或以前進行FPG的首次檢測，這有利于提高檢查結(jié)果的可靠性。

綜上所述，孕早期FPG對妊娠期糖尿病的發(fā)生有預測意義，當血糖值達4.85mmol/L及以上時，提示發(fā)生GDM的風險較高，此時應及時干預，控制血糖，使妊娠期糖尿病的發(fā)生率降低[16]。