程曉宇 郭 文 歐陽菱菱

深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院，廣東深圳 518102

盆底功能障礙（PFD）指女性由于盆底支持組織受到創(chuàng)傷或退化等因素影響發(fā)生功能障礙，主要包括盆腔臟器脫垂（POP）、壓力性尿失禁（SUI）、性功能障礙等[1-2]。大量研究提出PFD與女性妊娠有緊密聯(lián)系，尤其是初次妊娠者[3]。妊娠期間，女性盆底組織代謝不斷變化，為適應(yīng)妊娠期機(jī)體需求發(fā)生相應(yīng)重塑，一旦重塑能力超過自身修復(fù)能力，將導(dǎo)致盆底組織失代償，從而引起尿失禁、盆腔器官脫垂等癥狀[4-5]。產(chǎn)婦分娩方式有經(jīng)腹剖宮產(chǎn)及經(jīng)陰道分娩兩種，經(jīng)陰道分娩又可分為單純會陰保護(hù)、會陰切開術(shù)等，目前對產(chǎn)后PFD報(bào)道多集中在比較剖宮產(chǎn)及陰道分娩上，關(guān)于不同順產(chǎn)方式對PFD影響研究較少[6-7]?；诖?，本研究通過三種順產(chǎn)方式對女性分娩前后盆底功能的影響，旨在為臨床推薦更合適的分娩方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月～2017年6月我院分娩孕婦300例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為會陰側(cè)切組、會陰正中切開組及無創(chuàng)會陰保護(hù)組，各100例。會陰側(cè)切組孕婦年齡22～40歲，平均（30.8±3.8）歲；文化程度高中及以下48例，本科及以上52例；新生兒質(zhì)量2.5～4kg，平均（3.28±0.42）kg。會陰正中切開組孕婦年齡24～40歲，平均（30.6±3.8）歲；文化程度高中及以下50例，本科及以上50例；新生兒質(zhì)量2.6～4kg，平均（3.19±0.46）kg。無創(chuàng)會陰保護(hù)組孕婦年齡21～40歲，平均（30.6±3.7）歲；文化程度高中及以下46例，本科及以上54例；新生兒質(zhì)量2.5～4kg，平均（3.24±0.39）kg。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初產(chǎn)婦，有經(jīng)陰道分娩意愿者，胎兒體重2500～3500g；（2）在孕期36～37周同意進(jìn)行檢測盆底肌力者；（3）家屬及醫(yī)院倫理委員會知情并同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙胎妊娠者；（2）先兆早產(chǎn)者；（3）病毒性肝炎者；（4）妊娠合并癥及相關(guān)并發(fā)癥者；（5）妊娠中期引產(chǎn)史者；（6）無法配合隨訪者者；（7）精神疾病者；（8）盆腔、陰道、子宮手術(shù)史者；（9）合并影響盆底肌肉力量的神經(jīng)肌肉性病變。

1.3 分娩方法

會陰側(cè)切組采用會陰側(cè)切術(shù)，陰部神經(jīng)阻滯及局部浸潤麻醉生效后，術(shù)者于宮縮時(shí)左手示、中兩指伸入陰道內(nèi)，撐起左側(cè)陰道壁，右手用鈍頭直剪自會陰后聯(lián)合中線向左側(cè)45°（會陰高度膨隆為60～70°）剪開會陰，長度約為4～5cm，胎盤娩出后即刻縫合。會陰正中切開組采用會陰正中切開術(shù)，術(shù)者于宮縮時(shí)沿會陰后聯(lián)合正中垂直剪開2cm。無創(chuàng)會陰保護(hù)組采用會陰正常分娩方式，當(dāng)胎頭撥露使陰唇后聯(lián)合緊張時(shí)，開始保護(hù)會陰。所有產(chǎn)婦分娩后均隨訪8周。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）采用女性尿失禁調(diào)查問卷[8]調(diào)查孕婦孕前及分娩后8周SUI發(fā)生情況；（2）采用盆底功能檢測儀檢測產(chǎn)婦孕前及分娩后8周盆底Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌肌力，分為0～5級，2級及以下表示肌力異常；（3）采用盆底器官脫垂質(zhì)量評估系統(tǒng)（POP-Q）[9]評估產(chǎn)婦孕前及分娩后8周盆腔器官脫垂程度，分為0～Ⅳ度，分度越高表示脫垂越嚴(yán)重；（4）分析孕婦臨床資料對產(chǎn)后發(fā)生PFD影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過軟件SPSS17.0處理本研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，孕婦產(chǎn)后發(fā)生PFD影響因素采用多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)婦SUI發(fā)生率情況比較

妊娠期間會陰側(cè)切組SUI發(fā)生率35.00%，會陰正中切開組SUI發(fā)生率40.00%，無創(chuàng)會陰保護(hù)組SUI發(fā)生率37.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；產(chǎn)后會陰側(cè)切組SUI發(fā)生率21.00%，會陰正中切開組SUI發(fā)生率26.00%，無創(chuàng)會陰保護(hù)組SUI發(fā)生率24.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組產(chǎn)婦SUI發(fā)生率比較

2.2 三組產(chǎn)婦盆底肌纖維功能損傷情況比較

妊娠期，會陰側(cè)切組盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力異常6.00%、7.00%，會陰正中切開組盆底ⅠⅡ類肌纖維肌力異常8.00%、10.00%，無創(chuàng)會陰保護(hù)組盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力異常9.00%、8.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；產(chǎn)后，會陰側(cè)切組盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力異常85.00%、90.00%，會陰正中切開組盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力異常87.00%、93.00%，無創(chuàng)會陰保護(hù)組盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力異常74.00%、82.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組產(chǎn)婦盆底肌纖維功能損傷情況比較[n（%）]

表3 三組產(chǎn)婦POP-Q分度比較[n（%）]

表4 孕婦產(chǎn)后出現(xiàn)PFD一般資料單因素分析

2.3 三組產(chǎn)婦POP-Q分度評分比較

妊娠期，會陰側(cè)切組POP-Q分度評分0、Ⅰ、Ⅱ比例分別為87.00%、10.00%、3.00%，會陰正中切開組POP-Q分度評分0、Ⅰ、Ⅱ比例分別為84.00%、11.00%、5.00%，無創(chuàng)會陰保護(hù)組POP-Q分度評分 0、Ⅰ、Ⅱ比例分別為 86.00%、12.00%、2.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；產(chǎn)后，會陰側(cè)切組POP-Q分度評分0、Ⅰ、Ⅱ比例分別為43.00%、52.00%、5.00%，會陰正中切開組POP-Q分度評分0、Ⅰ、Ⅱ比例分別為36.00%、48.00%、16.00%，無創(chuàng)會陰保護(hù)組POP-Q分度評分0、Ⅰ、Ⅱ比例分別為33.00%、50.00%、17.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 孕婦產(chǎn)后出現(xiàn)PFD一般資料單因素分析

發(fā)生PFD產(chǎn)婦年齡超過35歲比例、產(chǎn)前BMI超過23kg/m2比例、新生兒體重超過3.5kg比例均高于未發(fā)生PFG產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；發(fā)生PFD產(chǎn)婦及未發(fā)生PFG產(chǎn)婦在是否有便秘史、會陰撕裂情況、不同生產(chǎn)方式及第二產(chǎn)程時(shí)間上比例無明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 與產(chǎn)后發(fā)生PFD相關(guān)因素Logistic回歸分析

年齡超過35歲、產(chǎn)前BMI值超過23kg/m2、新生兒體重超過3.5kg是產(chǎn)后發(fā)生PFD危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 與產(chǎn)后發(fā)生PFD相關(guān)因素Logistic回歸分析

3 討論

會陰位于陰唇與肛門間，長度在2～3cm，生產(chǎn)時(shí)在荷爾蒙作用下可拉伸至10cm[10]。會陰切開術(shù)指在陰道分娩第二產(chǎn)程切開會陰組織從而保護(hù)盆底組織，是常見的初產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩時(shí)產(chǎn)科手術(shù)，其具有縮短和促進(jìn)第二產(chǎn)程、防止胎兒窘迫、預(yù)防胎頭受壓等優(yōu)勢。然而，會陰切開術(shù)存在感染、水腫、失血等近期并發(fā)癥，切口子宮內(nèi)膜異位、形成瘢痕組織等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，在發(fā)達(dá)國家使用率有所下降[11]。女性盆底支持系統(tǒng)包括盆底肌肉群、韌帶、神經(jīng)及筋膜，妊娠時(shí)過度拉伸會削弱其支撐能力，通常認(rèn)為經(jīng)陰道分娩會對盆底組織造成不同程度傷害，會陰自然裂傷時(shí)，對肌肉損傷大多是縱行撕裂，傷害肌肉纖維及神經(jīng)可能性較小，而會陰側(cè)切或會陰正中切開則會將球海綿體肌、會陰淺橫肌及會陰深橫肌切斷，甚至損傷會陰部神經(jīng)[12-14]。

本研究中三組孕婦發(fā)生SUI比例無明顯差異，說明不同順產(chǎn)方式不會影響SUI發(fā)生率。盆底肌力是重要的盆底基礎(chǔ)電生理指標(biāo)，異常狀態(tài)早于臨床癥狀發(fā)生，可作為早期診斷PFD指標(biāo)。婦女妊娠時(shí)盆腔肌肉、筋膜及韌帶均會由于過度牽拉導(dǎo)致支撐力量被削弱，而不同順產(chǎn)方式均會造成一定程度影響。本研究發(fā)現(xiàn)會陰正常分娩盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力異常人數(shù)更低，可能原因?yàn)闀幥虚_術(shù)更容易損害盆腔支持系統(tǒng)并導(dǎo)致陰道松弛，對盆底肌纖維肌功能損害更大；其中會陰側(cè)切將切斷產(chǎn)婦會陰深橫肌、球海綿體肌、部分提肛肌、左側(cè)陰道的神經(jīng)及會陰部分神經(jīng)，會造成盆底肌肉組織陰道及陰部神經(jīng)障礙，而神經(jīng)障礙又進(jìn)一步造成肌肉張力降低及局部肌肉萎縮變??；而會陰正常分娩則僅造成海綿體肌及肛提肌出現(xiàn)部分損傷，對陰道、會陰神經(jīng)損傷相對較少；郭仁妃等[15]研究發(fā)現(xiàn)會陰側(cè)切組產(chǎn)后盆底肌力低于順產(chǎn)組。本研究結(jié)果顯示三種順產(chǎn)方式造成盆腔器官脫垂程度無明顯差異，說明順產(chǎn)對盆底支持組織傷害較低。本研究發(fā)現(xiàn)年齡、產(chǎn)前BMI值及新生兒體重是孕婦產(chǎn)后發(fā)生PFD高危因素，其中高齡產(chǎn)婦由于體內(nèi)雌性激素水平降低，肌肉彈性及收縮靈敏度均會下降，更容易產(chǎn)生PFD；有研究顯示隨著年齡上升，女性盆底肌肉收縮的反應(yīng)時(shí)間增加，持續(xù)收縮時(shí)幅降低、耐久收縮變異性上升，表示女性盆底快慢肌功能下降，引起盆底組織出現(xiàn)不可逆損傷。BMI指數(shù)較大產(chǎn)婦在妊娠后期常合并血糖、血脂異常，引起微血管病變及損傷膀胱神經(jīng)，且容易造成腹壓上升，長時(shí)間的持續(xù)高腹壓將損傷盆底組織；同時(shí)體內(nèi)過多脂肪將降低孕婦盆底肌肉緊張度，妨礙盆底肌肉抵抗逐漸上升腹腔壓力能力，從而導(dǎo)致產(chǎn)后更容易發(fā)生PFD。新生兒體重越大，妊娠期間對母體的長期、直接重力作用越嚴(yán)重，對盆底組織的損傷越嚴(yán)重，且在分娩時(shí)產(chǎn)婦盆底肌力承受力度越大，當(dāng)壓力超過上限則導(dǎo)致肌纖維斷裂，造成不可逆盆腔肌肉損害；同時(shí)新生兒體重較大時(shí)胎頭對產(chǎn)婦盆底肌肉及神經(jīng)的擴(kuò)張及機(jī)械壓迫更持久，導(dǎo)致陰道周圍支持組織在應(yīng)力作用下發(fā)生細(xì)胞骨架、代謝變化，組織外觀則表現(xiàn)為極度扭曲、擴(kuò)張、變形、牽拉等。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)采用會陰正常分娩孕婦對盆底肌纖維功能損傷更低，是陰道終止妊娠中較為合適的方式，而年齡、產(chǎn)前BMI值、便秘史及新生兒體重是孕婦產(chǎn)后發(fā)生PFD高危因素。