李皇德，譚湘貞，佘躍萍，龐莎莎，劉 芳，袁 雨，龐 勤

（云南省昆明市盤龍菲岫醫(yī)療美容診所，云南 昆明，650000）

痤瘡是一種常見的多因素引起的毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病，尤其好發(fā)于青春期男女，其發(fā)病主要與雄激素與皮脂分泌增加、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常、痤瘡棒狀桿菌增殖及繼發(fā)炎癥反應(yīng)四大因素相關(guān)。95%的痤瘡患者會(huì)因?yàn)樽孕袛D壓、治療不當(dāng)或炎性丘疹經(jīng)久不愈產(chǎn)生膿腫破潰[1]，最終即使痤瘡痊愈也會(huì)遺留瘢痕，影響美觀，造成患者嚴(yán)重的心理問題[2]。痤瘡凹陷性瘢痕分為冰錐型、碾壓型、箱車型[3]。凹陷性瘢痕為膠原蛋白的減少與分布凌亂形成[4]。冰錐型瘢痕常見于面頰部，是直徑小于2mm的深在性瘢痕，可深達(dá)真皮甚至皮下組織，其開口小，邊緣陡峭，基底部往往成銳角，散在或群集出現(xiàn)，可發(fā)展成為碾壓型或箱車型瘢痕。箱車型瘢痕直徑約1～4mm，深淺不一，淺者可小于0.5mm，深者可達(dá)2mm，邊緣陡峭銳利，近似垂直走行。碾壓型瘢痕是三者中直徑最大的，其直徑可大于4mm，呈環(huán)形或線狀，邊緣緩和，呈波浪狀外觀[5]。目前臨床治療痤瘡凹陷性瘢痕多采用環(huán)鉆術(shù)、化學(xué)剝脫、激光磨削、皮下切除等方式，其中超脈沖CO2點(diǎn)陣激光因?yàn)樾Ч黠@，副作用小而在痤瘡凹陷性瘢痕治療中被廣泛運(yùn)用。但是單純超脈沖二氧化碳激光對(duì)冰錐型凹陷性瘢痕治療效果欠佳，如何提高痤瘡凹陷性瘢痕特別是冰錐型瘢痕的治療效果，一直都是一項(xiàng)重要的研究課題。本研究采用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合小針刀皮下剝離術(shù)治療痤瘡凹陷性瘢痕取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 病例選擇

42例研究對(duì)象皆為我院2018年8月至2019年2月的痤瘡凹陷性瘢痕患者，對(duì)患者進(jìn)行隨機(jī)分配，其中試驗(yàn)組患者男女比例3：18，年齡結(jié)構(gòu)20-32歲，平均年齡（24.38±3.02）歲，患者病程為1-9年；疤痕面積1cm2-45cm2,平均面積為21.57cm2對(duì)照組患者男女比例2：19，年齡結(jié)構(gòu)21-30歲，平均年齡（24.33±2.39）歲，患者病程為2-10年；疤痕面積1cm2-37cm2，平均面積為20.09cm2。組間基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,可比較研究。所有研究對(duì)象面部痤瘡凹陷性瘢痕表現(xiàn)為冰錐型、碾壓型和箱車型以及多種形態(tài)混合的表現(xiàn)型。瘢痕主要分布于雙頰、額頭、眉間。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①凹陷性痤瘡瘢痕深度為0.05～0.10 cm，直徑0.1～0.4 cm；② Pillsbury分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；③對(duì)本試驗(yàn)內(nèi)容目的理解，并自愿簽署知情同意書。④近半年痤瘡已不處于活動(dòng)期。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①皮膚瘤患者；②精神意識(shí)障礙者；③妊娠及哺乳期女性；④臉部感染者。

1.2 設(shè)備及參數(shù)選擇

超脈沖CO2點(diǎn)陣激光儀器：Miracle Laser ML-2030CI二氧化碳點(diǎn)陣激光（武漢奇致激光股份有限公司，國(guó)械20153242253），參數(shù)使用：使用二氧化碳點(diǎn)陣激光頭，選取正方形光斑，手具焦距約為100，點(diǎn)距0.9mm-3mm，輸出能量范圍在20-60mJ之間；小針刀（馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司 國(guó)械2013第2270114號(hào)）

1.3 方 法

兩組患者術(shù)進(jìn)行面部清潔，取仰臥位，在患者臉部局部涂抹舒麻痛乳膏（寶齡富錦生技有限公司，每克乳膏含利多卡因25mg，普魯卡因25mg），保鮮膜覆蓋30分鐘達(dá)到表面麻醉措施后將軟膏擦拭。對(duì)治療部位進(jìn)行消毒后，根據(jù)患者具體情況選擇參數(shù)掃描，對(duì)照組單純使用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光儀器進(jìn)行掃描，以皮膚表面留下黃白色點(diǎn)狀痕跡為最優(yōu)效果。每三次治療為一個(gè)療程，每次治療間隔8周。試驗(yàn)組在進(jìn)行單純的二氧化碳點(diǎn)陣激光掃描之前先對(duì)痤瘡凹陷瘢痕治療區(qū)域進(jìn)行標(biāo)注劃線，2%碘伏固定，75%酒精消毒，0.5%利多卡因浸潤(rùn)麻醉。由麻醉注射點(diǎn)緩慢插入小針刀至真皮上層，對(duì)痤瘡凹陷性瘢痕治療區(qū)域進(jìn)行皮下剝離，注意剝離足夠充分，切勿傷及正常組織。剝離完成后抽出小針刀，用無(wú)菌紗布按壓止血后再對(duì)治療區(qū)域使用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光儀器進(jìn)行掃描。⑤術(shù)后，采用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子外用溶液（珠海億勝生物制藥有限公司）噴于患處，同時(shí)進(jìn)行冰敷。叮囑患者治療期間清單飲食，每日使用生長(zhǎng)因子3次，痂皮脫落前都不可沾水，只可用生理鹽水棉片輕微擦拭，盡量保濕創(chuàng)面清潔干燥，嚴(yán)格物理防曬，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者皆在治療后24h內(nèi)結(jié)痂，并于4～10d脫痂。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]

通過對(duì)比治療前后照片、患者自我評(píng)價(jià)進(jìn)行療效判定。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)效：痤瘡凹陷性瘢痕平復(fù)＜30%，外觀無(wú)變化或凹陷程度加重，患者不滿意；有效：30%～60%的痤瘡凹陷性瘢痕皮損得到平復(fù)，外觀有所改善，患者能接受；顯效：60%以上的痤瘡凹陷性瘢痕皮損得到平復(fù)，外觀改善明顯，患者滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

試驗(yàn)組和對(duì)照組治療的數(shù)據(jù)用SPSS17.0處理，其中總有效率=(顯效例數(shù)有效例數(shù))／總例數(shù)×100%，使用χ2檢驗(yàn)。用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示患者的誤工期[8]，痂皮脫落時(shí)間，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，當(dāng)兩組數(shù)據(jù)無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

2 結(jié) 果

一個(gè)療程之后，對(duì)照組21例，總有效率71.42%，不良反應(yīng)4例，其中3例色素沉著，1例皮膚敏感。試驗(yàn)組21例，總有效率95.23%，不良反應(yīng)2例，均為色素沉著。兩組之間總有效率有明顯差異（P＜0.05），結(jié)果如表1所示：

表1 對(duì)比兩組面部痤瘡凹陷性瘢痕患者的治療效果

兩組之間，試驗(yàn)組患者滿意人數(shù)為20人，滿意度為95.23%，對(duì)照組患者滿意人數(shù)為12人，滿意度為60%，有明顯差異（P＜0.05），結(jié)果如表2所示

表2 ：對(duì)比兩組面部痤瘡凹陷性瘢痕患者治療后滿意度

對(duì)照組面部痤瘡凹陷性瘢痕患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為19.04%（3例色素沉著、1例皮膚敏感），實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率為9.52%（2例均為色素沉著，試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后，試驗(yàn)組面部痤瘡凹陷性瘢痕患者誤工期為（3.71±0.78）d、痂皮脫落時(shí)間為（7.19±1.20）d；對(duì)照組誤工期為（4.04±1.02）d，痂皮脫落時(shí)間為（6.95±0.92）d，兩組之間不存在明顯差異（P＞0.05）,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

痤瘡凹陷性瘢痕的形成目前認(rèn)為是由因?yàn)轲畀徰装Y刺激基底層啟動(dòng)的愈合反應(yīng)造成，跟皮膚的炎癥反應(yīng)、顆粒組織形成、基質(zhì)金屬蛋白酶重塑過程中膠原蛋白減少有關(guān)[9]。誘發(fā)局部免疫損傷和纖維增生，在愈合過程中膠原纖維及彈力纖維破壞導(dǎo)致真皮萎縮，或者皮下組織缺失形成一定的空腔，內(nèi)部殘余組織愈合后膠原紊亂排列形成畸形的纖維囊，并牽動(dòng)纖維束將表皮下拉，最終導(dǎo)致瘢痕形成[10]。由于本病的損容性會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[11]。目前治療痤瘡凹陷性瘢痕主要有脂肪移植、化學(xué)剝脫、微針和激光等主流療法，其中以超脈沖CO2點(diǎn)陣激光效果明顯，副作用小而廣泛運(yùn)用。它采用點(diǎn)陣式光熱解原理，將一束激光分為無(wú)數(shù)規(guī)則排列的微光束。發(fā)射時(shí)可在瘢痕表面打出許多特定深度的微孔，通過激光的光熱作用刺激組織愈合程序，促進(jìn)膠原纖維的增生和排列，達(dá)到修護(hù)瘢痕的目的[12]。但是，因?yàn)槌}沖CO2點(diǎn)陣激光是一種剝脫性激光，每次治療刺激生成的膠原纖維增生有限使得凹陷性瘢痕患者需要多次治療，增加了患者因多次治療而出現(xiàn)皮膚色素沉著、水腫、皮膚敏感，持續(xù)性皮膚泛紅等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。特別是中重度痤瘡凹陷性瘢痕患者多次治療導(dǎo)致的炎癥后色素沉著，常需要配合美白劑使用，持續(xù)數(shù)月以上才能緩解。

本文中超脈沖CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合小針刀治療的有效率明顯高于單純的超脈沖CO2點(diǎn)陣激光。結(jié)合臨床觀察及文獻(xiàn)[13]，作者體會(huì)到小針刀聯(lián)合超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療痤瘡瘢痕有以下特點(diǎn)①超脈沖CO2點(diǎn)陣激光光熱刺激治療痤瘡凹陷性瘢痕產(chǎn)生低溫區(qū)微熱損害區(qū)（microthermal zones）每個(gè)MTZ周圍由完整的皮膚包圍，這些正常皮膚的角質(zhì)細(xì)胞較快移行到MTZ，加速了膠原形成和重新上皮化的愈合過程[14]。MAZ表面有一層細(xì)而薄結(jié)痂，外圍是不可逆的凝固變性，組織壞死，凝固變性帶周圍是可逆的非壞死性加熱層，其溫度可達(dá)到55～62℃，這個(gè)溫度可以使真皮中的膠原即刻收縮，I型膠原蛋白發(fā)生變性，并成為合成新膠原蛋白的基質(zhì)，啟動(dòng)膠原新生，新生的膠原（如前膠原III等）會(huì)以縮短的膠原纖維為支架，形成新的有序排列的組織結(jié)構(gòu)。通過膠原收縮、再生和重塑，瘢痕修復(fù)[15]。然而因?yàn)楸F型瘢痕及較深的車廂樣瘢痕因?yàn)閾p傷深度較深，瘢痕皮下膠原黏連較重，單純超脈沖CO2點(diǎn)陣激光如要達(dá)到相應(yīng)層次引起膠原重生反應(yīng)，修護(hù)瘢痕達(dá)到明顯效果則需要較高能量多次治療，無(wú)疑會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生的可能，需要在激光術(shù)前用物理方法對(duì)較深次的瘢痕黏連進(jìn)行松解。②小針刀皮下剝離術(shù)進(jìn)入皮下之后再瘢痕內(nèi)多個(gè)方向運(yùn)動(dòng)，使得黏連的膠原松解，形成囊袋，隨后囊袋內(nèi)發(fā)生充血和凝血過程，使皮膚抬起，給膠原重塑提供了環(huán)境[16]。③小針刀進(jìn)入皮下之后可以達(dá)到真皮深層，能夠有效切斷痤瘡愈合過程中排列紊亂額纖維粘連。④小針刀的皮下剝脫有一定的機(jī)械性鈍性分離作用，剝離產(chǎn)生的囊袋因?yàn)檠[抬起也能夠縮短瘢痕底部與脈沖激光聚焦點(diǎn)的距離，使得激光能夠有效到達(dá)作用部位。⑤小針刀的在皮下的移行可以切斷瘢痕基底部與深部組織異常的纖維牽拉并切斷舊有的紊亂排列膠原纖維，表皮得到有效松解[15]。超脈沖CO2點(diǎn)陣激光與小針刀皮下剝離結(jié)合，能夠起到相輔相成的作用，共同促進(jìn)瘢痕處膠原蛋白的不斷合成、分泌、重新排布，達(dá)到修復(fù)瘢痕的作用。⑥小針刀皮下剝離術(shù)操作簡(jiǎn)單，便宜，不需要額外恢復(fù)期，各種類型的皮膚皆適合可顯著持久的改善瘢痕。但也有其它研究發(fā)現(xiàn)小針刀皮下剝離術(shù)有可能引起其它的增生性瘢痕的可能性[14]，需要光熱刺激誘導(dǎo)創(chuàng)傷修復(fù)機(jī)制，使皮膚膠原纖維及彈力纖維新生，在皮下重新排列達(dá)到填充皮下囊袋，修護(hù)瘢痕的效果。

綜上所述，超脈沖CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合小針刀皮下剝離法治療痤瘡凹陷性瘢痕，同時(shí)使用微創(chuàng)外科和光電治療刺激皮膚修護(hù)，優(yōu)異的治療效果減少了患者單一治療時(shí)需要的次數(shù)和光電能量，減小發(fā)生色沉，皮膚敏感等不良反應(yīng)發(fā)生的頻率，取得修護(hù)瘢痕，改善膚質(zhì)的效果，值得臨床推廣。