安彥川 ，劉合勝，李 迅，曾靜達

（1 濮陽市人民醫(yī)院燒傷整形科，河南 濮陽， 457000；2 西南醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，四川 瀘州，646000）

指端缺損是手指常見的損傷類型，主要為軟組織損傷，包括：切割、挫裂、擠壓等引發(fā)損傷，手術(shù)是臨床治療指端缺損的重要方案。隨著顯微外科的發(fā)展，手術(shù)的目的從覆蓋創(chuàng)面，到現(xiàn)在的保留手指長度，同時爭取恢復(fù)指端外觀和關(guān)節(jié)活動度[1]。文獻報道[2]，1/3左右指端缺損患者需皮膚移植，隨著臨床技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床目前有多種方式可治療指端缺損。逆行島狀皮瓣是以遠(yuǎn)端為蒂皮瓣，動脈血供、靜脈回流均按照逆行正常生理方案進入皮瓣，在臨床治療指端缺損中取得良好效果[3-4]。本文通過對我院收治的82例指端缺損患者分組，討論治療方案，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院治療82例指端缺損患者隨機分組，其中試驗組男性23例，女性18例，年齡23歲至69歲，平均年齡為（39.42±4.14）歲，按照Ishikawa分型：Ⅰ級9例，Ⅱ級12例，Ⅲ級11例，Ⅳ級9例，按照損傷原因劃分，擠壓傷17例，電鋸傷11例，絞扎傷9例，其他4例；對照組男性22例，女性19例，年齡為24歲至67歲，平均年齡為（40.11±5.04）歲，按照Ishikawa分型：Ⅰ級10例，Ⅱ級13例，Ⅲ級11例，Ⅳ級7例，按照損傷原因劃分，擠壓傷18例，電鋸傷12例，絞扎傷8例，其他3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均自愿參與簽署知情同意書，經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)，經(jīng)臨床診斷符合指端缺損診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差、精神系統(tǒng)疾病、妊娠期、哺乳期、先天性心臟病、藥物過敏、骨質(zhì)外露、嚴(yán)重肝腎功能缺損等[6]。兩組患者的上述條件均無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方 法

兩組患者術(shù)前均進行敷料包扎，壓迫止血，進行常規(guī)檢查：血常規(guī)、心電圖、凝血檢查等。對照組應(yīng)用鄰指皮瓣治療，臂叢麻醉，上臂氣壓血帶止血，清創(chuàng)后，用美蘭標(biāo)記出缺損輪廓，樣布在缺損區(qū)取樣后，通常以中節(jié)指骨頸的橈側(cè)或尺側(cè)側(cè)中線為蒂，以斜跨中節(jié)指背的斜線為軸；皮瓣比創(chuàng)面大1mm，無張力覆蓋創(chuàng)面，蒂部預(yù)留一定的活動度，避免受傷手指發(fā)生屈曲攣縮。切取之前，屈曲受傷指，缺損部位貼近供區(qū)的蒂部近端，樣布模擬皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移后的活動度，反復(fù)確認(rèn)后，依設(shè)計線切開，在指伸肌腱以上平面切取皮瓣，保留伸肌腱腱膜，皮瓣確認(rèn)血運良好后，縫合固定在缺損部位，供區(qū)切取上臂內(nèi)側(cè)刃厚皮片覆蓋。將傷指用0.8克氏針固定在供區(qū)指，或在兩指的掌側(cè)和背側(cè)相鄰部位各縫合固定一針。

試驗組應(yīng)用同指指動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)，給予患者臂叢麻醉，上臂止血帶止血，清創(chuàng)后，用美蘭標(biāo)記缺損輪廓包括皮瓣旋轉(zhuǎn)到缺損部位蒂部經(jīng)過的無效區(qū)。樣布在缺損區(qū)取樣后，在手指近節(jié)背側(cè)進行皮瓣設(shè)計，旋轉(zhuǎn)點不超過中節(jié)指骨中段，以側(cè)中線為軸；首先切開皮瓣近端切口，辨認(rèn)指固有動脈、固有神經(jīng)，保留固有神經(jīng)主干，切斷指固有動脈，將指固有神經(jīng)背側(cè)支做干束分離后切斷保留在皮瓣內(nèi)，保留指固有動脈周圍的筋膜組織，形成3mm寬的血管蒂，游離血管蒂直到皮瓣無張力覆蓋缺損，從軸點到指端缺損切開無效區(qū)。放開止血帶，將血運良好的皮瓣無張力縫合固定到缺損，顯微鏡下縫合指固有神經(jīng)背側(cè)支到創(chuàng)面指固有神經(jīng)。供區(qū)切取上臂內(nèi)側(cè)刃厚皮片覆蓋[7-8]。

圖1 1.左手示指指端缺損，掌側(cè)觀。2.鄰指皮瓣設(shè)計側(cè)面觀。3.鄰指皮瓣設(shè)計背面觀。4.術(shù)后掌側(cè)觀。5.術(shù)后側(cè)面觀。6.術(shù)后背側(cè)觀。7.3周后行了皮瓣斷蒂術(shù)，掌側(cè)觀，皮瓣邊緣有攣縮，稍凸起。8.斷蒂術(shù)后側(cè)面觀，術(shù)后即刻指腹突起。9.斷蒂術(shù)后背面觀。

圖2 1.兩歲小孩中指指腹缺損 2.在中指橈側(cè)設(shè)計指動脈島狀逆行瓣。3.斜位觀 4.術(shù)后即刻 5.拆線后外觀滿意。6.上臂內(nèi)側(cè)切取皮片后縫合的創(chuàng)面。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)時間、住院時間、皮瓣兩點辨距覺。治療效果判斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合皮膚、質(zhì)地、外觀、出汗、觸覺、痛覺、溫度、手指使用情況、握筆穩(wěn)定性進行評價，每項評分分為優(yōu)、良、差，評分分別為2分、1分、0分，得分20分～16分為優(yōu)，得分15分～12分為良，得分11分～8分為中，得分低于8分為差[9]。應(yīng)用Michigan手部功能評分評價患者滿意度[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)時間、住院時間差異

兩組患者手術(shù)時間無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），試驗組住院時間較對照組明顯縮短（P＜0.05），見表1。

表1 手術(shù)時間、住院時間對比

2.2 兩組治療效果差異

試驗組優(yōu)良率明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 治療效果對比

2.3 兩組皮瓣兩點辨距覺、滿意度差異

試驗組皮瓣兩點辨距覺同對照組比較明顯下降（P＜0.05），試驗組滿意度同對照組比較顯著提高（P＜0.05），見表3。

表3 皮瓣兩點辨距覺、滿意度對比

3 討 論

指端缺損為臨床常見疾病，修復(fù)方式多樣，其中原位縫合適應(yīng)癥為指端0.5cm內(nèi)指腹整齊割傷，但該方法適用范圍窄[11-12]。魚際皮瓣修復(fù)的感覺恢復(fù)情況同鄰指皮瓣接近。帶神經(jīng)指背側(cè)鄰指皮瓣修復(fù)效果佳，但需要進行二期斷蒂治療，該方案需要功能恢復(fù)時間長。本研究顯示，兩組手術(shù)時間無顯著差異（P＞0.05），試驗組住院時間同對照組比較明顯縮短（P＜0.05），在臨床實際工作中鄰指皮瓣修復(fù)固定時間長，二次進行斷蒂可增加患者痛苦，同時鄰指皮瓣術(shù)后水腫發(fā)生率高，術(shù)后對關(guān)節(jié)活動的影響大。同指指動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)治療效果良好，療效更加顯著。

經(jīng)解剖學(xué)分析，指背動脈網(wǎng)從掌背動脈終末支、指固有動脈背側(cè)支吻合，形成指背動脈網(wǎng)。拇指掌側(cè)指動脈在近節(jié)中點發(fā)出指背動脈、背側(cè)支連接成網(wǎng)，同指端動脈弓相互吻合，形成動脈網(wǎng)，為指背皮瓣供血[13]。本研究顯示，試驗組治療效果更優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

手指背側(cè)皮膚多經(jīng)指固有動脈側(cè)背支供血，手指的近節(jié)近1/3以遠(yuǎn)，由指固有動脈背側(cè)供血，其中近節(jié)中遠(yuǎn)1/3、中節(jié)中段、遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)平面背側(cè)支為主，分支指間吻合形成指被動脈網(wǎng)。動脈網(wǎng)通過筋膜蒂為指背皮瓣供血，指背豐富皮下靜脈網(wǎng)，為皮瓣提供迷宮樣回流、直接回流兩種回流方式。指背外側(cè)島狀皮瓣包括指神經(jīng)背側(cè)感覺支、營養(yǎng)血管，營養(yǎng)血管同皮下血管網(wǎng)相吻合，可以為皮神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂島狀皮瓣進行血供。

手指近節(jié)中遠(yuǎn)段、近指間關(guān)節(jié)背側(cè)，結(jié)合創(chuàng)面大小設(shè)計皮瓣，皮瓣大于創(chuàng)面1mm～2mm左右，蒂長為軸點到創(chuàng)緣近端距離增加2mm～3mm，皮瓣縱軸和指背神經(jīng)、指背側(cè)動脈抑制，皮瓣兩側(cè)不多于手指兩側(cè)側(cè)中線。拇指與第一掌骨背側(cè)中遠(yuǎn)1/3以遠(yuǎn)處設(shè)計皮瓣，皮瓣的旋轉(zhuǎn)點應(yīng)在拇指指間關(guān)節(jié)、示、環(huán)、中、小指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)近側(cè)5mm以近，同手指側(cè)正中線距離5mm。

同指指動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)具有優(yōu)點包括：皮膚質(zhì)地柔軟、外形良好、可最大限度保留傷指長度，促進患者預(yù)后，促進患者指功能恢復(fù)，同鄰指皮瓣術(shù)比較，該方法具有操作簡單、安全性高的特點，一次手術(shù)即可完成修復(fù)，不需經(jīng)斷蒂，該治療方案不對鄰指功能造成影響，對多指損傷不造成影響，指固有神經(jīng)背側(cè)支，手術(shù)可促進感覺功能恢復(fù)，不易引發(fā)殘端疼痛[14-15]。

綜上所述，同指指動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)治療指端缺損效果顯著，可提高患者滿意度，縮短住院時間。但該方法仍有不足之處，不能進行甲床重建，術(shù)后皮瓣可偶發(fā)水皰，合并背側(cè)皮膚缺損患者不能應(yīng)用該方法進行治療，在臨床應(yīng)用中應(yīng)引起足夠重視。