王德懷，周濤，李 丹，彭 昶，譚子明

（成都市第二人民醫(yī)院燒傷整形科，四川 成都，610017）

創(chuàng)面是燒傷疾病的萬惡之源，創(chuàng)面處理是燒傷治療最根本的措施，主要包括清創(chuàng)、感染防治和創(chuàng)面修復(fù)等，其中，燒傷創(chuàng)面局部清創(chuàng)、引流是創(chuàng)面處理的重要步驟之一[1]。負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)（Negative Pressure Wound Therapy, NPWT）最早在上世紀(jì)九十年代，被報道用于復(fù)雜創(chuàng)面的臨床治療[2]，我國于1994年由裘華德教授將負(fù)壓技術(shù)引入國內(nèi)，在普外科、骨科、燒傷科廣泛應(yīng)用并取得良好的效果。既往研究已證實負(fù)壓治療具有保護(hù)創(chuàng)面、促進(jìn)創(chuàng)面愈合[3]，植皮區(qū)準(zhǔn)備[4]、提高植皮存活率，提高患者舒適度[5]等眾多優(yōu)點，與此同時，隨著NPWT在臨床中的廣泛應(yīng)用，治療過程中的并發(fā)癥越來越受到臨床醫(yī)師的重視，而相關(guān)臨床病例研究報道仍然較少[6,7,8]。近年，臨床上逐漸開始應(yīng)用以可控便攜負(fù)壓源及疏水性聚氨酯泡沫敷料為特征的新一代負(fù)壓裝置[9]，降低了各種負(fù)壓治療并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究對2015年2月-2017年11月于我科治療創(chuàng)面的110例患者，在使用新一代負(fù)壓裝置行NPWT治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥情況進(jìn)行回顧分析，探討研究NPWT在創(chuàng)面治療中發(fā)生并發(fā)癥的原因、表現(xiàn)及防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我科2015年2月-2017年11月期間使用負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)行創(chuàng)面治療的患者病例資料共計110例，年齡7-65歲，平均33歲；男69例，女41例；頭面頸部創(chuàng)面12例、軀干創(chuàng)面31例、四肢創(chuàng)面53例、臀部會陰創(chuàng)面14例；燒傷創(chuàng)面72例，瘢痕切除后創(chuàng)面13例，熱壓傷10例，皮膚慢性潰瘍7例，電擊傷5例，壓瘡3例。

1.2 操作方法

1.2.1 NPWT組成本研究使用的聚氨酯泡沫敷料及便攜式可控負(fù)壓源均系施樂輝公司（Smith＆ Nephew） 生 產(chǎn)：RENASYS Negative Pressure Wound Therapy。

1.2.2 NPWT安裝所有病例創(chuàng)面均在完成清創(chuàng)、擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)或植皮手術(shù)后安置負(fù)壓裝置，根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀修剪聚氨酯泡泡沫敷料，邊緣固定于創(chuàng)周正常皮膚，用半透性薄膜粘貼密閉整個區(qū)域，調(diào)整負(fù)壓值-75～-125 mmHg[10]；持續(xù)負(fù)壓治療治療時間6～25日。密封敷料及引流導(dǎo)管、儲液罐均采用施樂輝公司的成品套件，便攜式可控負(fù)壓源為RENASYS GO或RENASYS PLUS，治療期間出現(xiàn)報警或巡視發(fā)現(xiàn)異常則針對性處理，維持至換藥或再次手術(shù)。

1.2.3 并發(fā)癥觀察患者在行NPWT治療創(chuàng)面過程中，由管床醫(yī)生、管床護(hù)士、患者及家屬協(xié)同密切觀察NPWT裝置的運(yùn)行使用情況，并由管床護(hù)士詳細(xì)記錄，記錄內(nèi)容包括患者一般情況及有無不適，負(fù)壓形成是否良好，負(fù)壓裝置有無漏氣、漏液，引流是否通暢，封閉薄膜有無積液，創(chuàng)周皮膚有無異常，創(chuàng)面有無感染、出血，創(chuàng)面有無負(fù)壓泡沫敷料植入。

2 結(jié) 果

本研究110例患者在使用NPWT治療過程中，治療時長6～25天不等，平均12.3天。NPWT應(yīng)用情況見表1，110例患者共行NPWT治療157次，住院時間19～53天，平均27天，皆痊愈出院。

表1 本研究中NPWT實際應(yīng)用情況

NPWT治療期間并發(fā)癥情況見表1，110病例中出現(xiàn)并發(fā)癥35例，約占總病例數(shù)31.8%，其中5例出現(xiàn)兩種或兩種以上的并發(fā)癥，約占總病例數(shù)4.5%。針對研究過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥，采取相應(yīng)處理措施，癥狀改善，創(chuàng)面皆痊愈。

表2 NPWT治療期間出現(xiàn)并發(fā)癥情況

3 討 論

3.1 裝置漏氣、漏液

本研究中出現(xiàn)裝置漏氣、漏液14例。引流裝置密閉不良時，可出現(xiàn)明顯的“嘶嘶”漏氣聲，或見到引流液從封閉薄膜邊緣溢漏，負(fù)壓裝置報警提示“Warning leak”。多見于創(chuàng)面位于手足、腋窩、頸部、會陰等皮膚表面不規(guī)則、關(guān)節(jié)部位或活動頻繁的特殊部位，以及周圍皮膚組織潮濕等，導(dǎo)致半透性薄膜與創(chuàng)周皮膚貼合不穩(wěn)。可采取的防治措施有：定期檢查負(fù)壓裝置連接完整性、負(fù)壓大小、電池量等；負(fù)壓裝置密閉前，適當(dāng)清潔創(chuàng)周皮膚；特殊部位的透明薄膜可超出創(chuàng)面遠(yuǎn)一些，即將更多創(chuàng)周正常皮膚納入密閉裝置內(nèi)；關(guān)節(jié)活動部位或活動頻繁的特殊部位可局部制動，避免創(chuàng)面出血、滲液導(dǎo)致封閉薄膜下積液或薄膜移位脫落等。

3.2 引流通道堵塞

本研究中出現(xiàn)引流通道堵塞11例。皆發(fā)生于NPWT裝置安裝后48小時內(nèi)，堵塞物多為粘稠滲出物或分泌物凝結(jié)物、血凝塊等。表現(xiàn)為負(fù)壓裝置報警提示“Warning block”、封閉薄膜下積液、引流管壁內(nèi)無液體流動和可見凝結(jié)團(tuán)塊物質(zhì)滯留等。防治措施我們的經(jīng)驗是術(shù)中清創(chuàng)、止血徹底，術(shù)后患處置于較高位置減輕組織水腫及滲出；術(shù)后或NPWT開始治療后的48小時內(nèi)加強(qiáng)對負(fù)壓形成情況和引流管通暢與否的觀察；發(fā)現(xiàn)異常堵管情況及時更換負(fù)壓裝置或?qū)ΠY處理。

3.3 負(fù)壓泡沫敷料植入

本研究中出現(xiàn)負(fù)壓泡沫敷料植入5例，皆發(fā)生于植皮創(chuàng)面術(shù)前準(zhǔn)備的病例中。負(fù)壓泡沫敷料植入表現(xiàn)為在移去NPWT裝置后創(chuàng)面可發(fā)現(xiàn)聚氨酯泡沫敷料殘留，或過度增生的肉芽組織長入泡沫敷料內(nèi)，部分病例植入物甚至無法通過換藥去除，從而繼發(fā)感染，而必需清創(chuàng)手術(shù)去除[11]。為此，本研究后期病例皆在應(yīng)用負(fù)壓泡沫敷料為二級敷料覆蓋創(chuàng)面前，使用凡士林油紗或普通紗布作為一級敷料隔離泡沫敷料與創(chuàng)面直接接觸，結(jié)果發(fā)現(xiàn)異物植入病例發(fā)生情況明顯降低。因此，推測負(fù)壓泡沫異物植入發(fā)生率與創(chuàng)面是否采用一級敷料隔離密切相關(guān)[12]，而泡沫敷料持續(xù)負(fù)壓治療時間、創(chuàng)面深度特點及負(fù)壓值大小則為可疑因素，但由于本研究臨床病例限制及治療期間混雜因素較多，尚需更多臨床研究予以證實。故筆者建議防治措施可采取用一級敷料間隔創(chuàng)面與泡沫敷料，從而有效降低異物植入率。

3.4 創(chuàng)面感染

本研究中出現(xiàn)創(chuàng)面感染3例。創(chuàng)面感染可表現(xiàn)為局部腫脹明顯、疼痛加劇、引流增多、有異味等，甚至表現(xiàn)為全身癥狀，如發(fā)熱、血象增高等。分析原因為創(chuàng)面壞死組織清除不徹底；創(chuàng)面感染重而導(dǎo)致大量分泌物、滲出物；引流管道堵塞導(dǎo)致引流不暢；負(fù)壓裝置留置時間過長等。防治措施包括明確NPWT僅用于感染創(chuàng)面的輔助治療，不能顯著降低感染率[13]，有壞死組織和焦痂的創(chuàng)面是其禁忌癥[14]；術(shù)中徹底清創(chuàng)去除壞死組織；引流管道堵塞及時處理；負(fù)壓治療時間一般5-7天，不宜過久[1]。疑有創(chuàng)面感染應(yīng)立即移除NPWT裝置，啟視創(chuàng)面情況，及時對癥處理。

3.5 創(chuàng)面出血

本研究中出現(xiàn)創(chuàng)面出血2例。創(chuàng)面出血表現(xiàn)為治療期間引流物為持續(xù)的新鮮血液和移除NPWT裝置時創(chuàng)面出血?？赡茉驗樾g(shù)中止血不徹底、術(shù)后患處活動頻繁、移去泡沫敷料時操作粗暴等。防治措施包括術(shù)中徹底止血，術(shù)中要合理使用腎上腺素生理鹽水或熱鹽水止血、電凝止血等，明顯較大出血確切縫扎止血，以免術(shù)后出現(xiàn)反跳性出血；術(shù)后嚴(yán)密觀察出血情況，早期限制活動、患處局部制動；移去負(fù)壓裝置前可先用生理鹽水浸泡負(fù)壓泡沫敷料，再輕柔操作去除敷料；治療期間監(jiān)測生命體征和血常規(guī)等。發(fā)現(xiàn)活動性出血應(yīng)及時移除NPWT裝置，檢查創(chuàng)面情況，及時止血[15]。

4 小 結(jié)

NPWT是燒傷外科創(chuàng)面輔助治療中應(yīng)用最廣泛的技術(shù)之一[16]，以往的基礎(chǔ)研究和臨床經(jīng)驗已證實它在燒傷創(chuàng)面治療過程中，可以起到保護(hù)創(chuàng)面、促進(jìn)創(chuàng)面愈合，植皮區(qū)術(shù)前準(zhǔn)備、提高植皮存活率，減少換藥頻率、減輕換藥痛苦、提高患者舒適度，縮短住院時間、提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量和速度等眾多積極作用，不過在使用過程中仍發(fā)現(xiàn)了不少的并發(fā)癥，但相關(guān)臨床研究報道較少[17-20]。

本研究通過對本科室采取NPWT治療創(chuàng)面的110例病例進(jìn)行回顧性分析，對治療過程中發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥，從原因、表現(xiàn)、防治措施等方面進(jìn)行了詳細(xì)的分析和經(jīng)驗總結(jié)，對臨床如何預(yù)防和降低NPWT在燒傷創(chuàng)面治療中并發(fā)癥的發(fā)生有一定的積極意義。雖然隨著新型負(fù)壓裝置推廣使用，NPWT治療期間并發(fā)癥已有明顯減少[9]，但仍需今后開展更多的臨床研究以明確NPWT的適應(yīng)癥、禁忌癥和優(yōu)缺點，進(jìn)一步減少使用過程中的并發(fā)癥，充分發(fā)揮其在創(chuàng)面治療中的優(yōu)勢，是創(chuàng)面治療臨床工作和研究值得探索的方向。