慕 昕

（北京藝星醫(yī)療美容醫(yī)院，北京，100000）

內眥贅皮又被稱之為蒙古皺褶，是位于內眥角的呈垂直向或者斜向走形呈半月形的皮膚皺襞，在亞洲地區(qū)人群中約50%的存在內眥贅皮，而在單瞼人群中甚至有超過70%的人有

內眥贅皮[1]。由于內眥贅皮的存在不僅遮蓋了正常的內眥角，而且引起瞼裂長度的縮小，同時可造成內眥間距的增寬，甚至遮擋部分視物，對于年幼者易被誤診為假性內斜視。內眥

贅皮的存在不僅僅影響容貌和外觀，甚至還可以影響視物，影響生活[2]。

內眥贅皮形成的主要解剖學基礎是內眥部的垂直方向的皮膚縮短，而水平方向的皮膚相對松弛，根據新的理論研究認識，治療的共識認為應增加垂直方向的皮膚長度，從而盡量的緩解位于垂直方向的皮膚的張力[3]。在整形美容外科手術的時候，如果縫合時張力過大或牽拉周圍器官變形，常常需要用局部皮瓣修復?！癦”成形術是將軸兩側松弛的皮膚移位，使軸線延長，并且軸線兩側應有足夠正常松弛的皮膚[4]。根據“Z”瓣的特性以及內眥贅皮的解剖學基礎，在實際工作中筆者將“Z”瓣的設計進行了改良。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取120例內眥贅皮患者，其中男性3名，女性117名，年齡19-53歲，平均年齡（26±3）歲；：內眥贅皮類型上瞼型98例，瞼板型19例，反向行3例；其中輕度72例，中度43例，重度5例。

1.2 手術方法

1.2.1 術前設計患者仰臥位，囑睜眼向上看，①展開內眥皮膚，暴露內眥點，設為O點。在內眥水平線上距離內眥點O4-6mm處標記A點，A點到內眥的距離與靠近內眥部的重瞼線寬度相等。②保持記號筆原位不動，松開內眥皮膚，在皮膚回復到原位的狀態(tài)下，記號筆標記B點；③過A點做垂線，為“Z”瓣的軸線。④重瞼線的延長線與軸線的相交點為C點，連接BC。OACB為切口線。

1.2.2 手術步驟內眥部局部浸潤麻醉，待麻醉生效后，沿AC切開皮膚，組織剪鈍性分離皮下眼輪匝肌，銳性剪開皮下韌帶。展開內眥皮膚，沿AO剪開皮膚，鈍性分離皮膚與內眥韌帶間眼輪匝肌，銳性剪開內眥部內眥韌帶與皮膚的附著點。將內眥韌帶與周圍的眼輪匝肌分離，暴露內眥韌帶。沿CB剪開皮膚，分離皮瓣BCA下眼輪匝肌與韌帶，徹底松解皮瓣。將皮瓣OAC向上旋轉，用7/0尼龍線將A與B縫合。修剪皮瓣BCA，使之與內眥點O無張力縫合。隨后修整皮膚，去除切口下眼輪匝肌、韌帶，7/0尼龍線縫合切口。切口涂抹抗生素軟膏，術后7天拆線。

2 結 果

本組案例120例，隨訪時間3-12個月，術后內眥贅皮均得到矯正，淚阜暴露良好，1例疤痕較明顯，其余未見明顯切口疤痕。

A術前，內眥贅皮，內眥角的角度較大，淚阜被遮擋，患者要求平行型重瞼。采用改良“Z”矯正術,切開法重瞼成形術.B術后9個月復查，雙側重瞼線對稱，呈平行型，內眥角的角度變小，淚阜暴露適當。

C術前，內資輕度贅皮，眼睛較短小，要求平行型重瞼。D術后即刻，雙側對稱，平行型重瞼線，內眥角暴露完全。F術后7個月，內眥未見瘢痕、內眥矯正徹底。

3 討 論

Blair早于1032年提出對內眥贅皮的治療，需要局部皮膚組織的重新排列。國外的研究[5-6]認為內眥贅皮的形成與贅皮下眼輪匝肌及纖維脂肪組織肥厚、眼輪匝肌對皮膚產生異常的張力有關，內眥部分組織縱向張力過大，而橫向相對松弛，而不是由于皮膚的過多或過少所致。內眥贅皮的形成，不只是有皮膚的因素，還有眼輪匝肌及纖維組織過多、錯位及錯構[7]。

臨床使用的內眥贅皮矯正方法有“Y-V”成形術、“Z”成形術、“Mustarde”法、倒“L”法、一字法、“V-W”矯正法、Park法等以及各種方法的改良法，這些均通過調整皮膚組織瓣的方向來矯正內眥贅皮。

傳統“Z”的軸線的設計方向為皮緣方向，皮緣上下的皮膚分別為“Z”的兩個不對等的三角瓣，這種方法對于中重度內眥贅皮的改善有限，無法輔助重瞼線形成平行型重瞼。兩個三角瓣為不對等三角瓣，皮緣下方的三角瓣較小，向上的旋轉角度有限。傳統“Z”術后切口在內眥與鼻部之間，內眥部的皮膚隨著睜眼閉眼的動作移動，所以術后留有白色疤痕的。

根據潘葵[8]、李帥華[9]等人的研究，傳統的內眥贅皮矯正手術存在一些弊端，容易出現以下并發(fā)癥：①手術后切口疤痕明顯，特別是疤痕體質的患者更為突出，或者切口與皮紋方向不一致，形成細小皺褶。②手術后內眥贅皮再次形成，或者內眥贅皮矯正不徹底；③手術設計復雜，操作困難，難以保證皮膚的設計和轉移精確到位。

在手術過程中，應充分松解皮下粘連及異位的眼輪匝肌附著點[10]，分離后，內眥部皮膚應無牽拉感，內眥韌帶與表面錯構的眼輪匝肌及纖維完全分離，內眥韌帶與內眥點處皮膚應銳性離斷，如果不能將附著在皮膚的眼輪匝肌及纖維分離,內眥韌帶對于皮膚的牽拉不能完全釋放，會增加疤痕的形成及內眥贅皮的再次形成。

出現以上問題，筆者認為其中一個原因是皮膚切口的設計與皮紋方向不一致。傳統的“Z”、Park法、以及倒“L”法等，均以內眥贅皮的皮緣為軸線設計，方向為內眥點斜向外上方。而內眥贅皮的皮膚問題為垂直方向的皮膚縮短，而水平方向的皮膚相對松弛。所以，有些學者提出內眥贅皮不在重瞼線的延長線上會減輕重瞼切口瘢痕對對內眥應力線的影響[11-12]。筆者根據內眥的皮膚特點，將“Z”的軸線設計為垂直方向，而不是斜向外上，這樣可以減輕縫合后皮膚張力，從而減少疤痕的形成。而且在手術中，可以根據實際情況調整BC切口的長度。在內眥開大聯合重瞼成形的手術中，筆者會先做好重瞼成形，后做內眥開大手術。目的在于，可以根據重瞼線的應力線方向來調整切口BC的方向和角度，并且使得重瞼線與內眥切口線不連續(xù)。改良“Z”的術后切口在新的內眥點，并且三角瓣為對等三角瓣，向上旋轉不受限制，即使中重度內眥贅皮，也可以最大角度改變皮膚張力方向，做到無張力縫合，避免術后疤痕的形成。

筆者認為另外一個原因是錯構的眼輪匝肌和內眥韌帶沒有完全松解。王飏[13]通過解剖發(fā)現，內眥韌帶前支與覆蓋其上的皮膚之間有明顯的纖維連接。這樣的解剖特點使內眥區(qū)皮膚易受較多解剖結構牽拉，張力較大，可導致術后較易產生瘢痕及復發(fā)[14]。所以筆者在內眥贅皮矯正術中，會鈍性分離內眥部的眼輪匝肌，徹底分離內眥皮膚與內眥韌帶之間錯構的眼輪匝肌，必要時去除部分眼輪匝肌[15]。有些情況下，還會看到垂直于皮膚與韌帶之間的錯構的韌帶，也要銳性分離，分離范圍要盡可能擴大，為“Z”瓣范圍內的全部皮下。同時，內眥韌帶末端與內眥部皮膚廣泛連接，術中可見內眥韌帶末端肥大，呈扇形，與內眥皮膚連接緊密，對內眥部皮膚的活動有限制。手術中，需要將韌帶與皮膚銳性分離。如果內眥矯正依然不理想，可以在皮膚與眼輪匝肌之間，通過重瞼切口向內眥切口做鈍性分離，使三角瓣OAC與皮下眼輪匝肌完全游離?？p合時，以無張力縫合為主導，去除多余的皮膚及皮下眼輪匝肌。在分離內眥韌帶周圍肌肉及纖維時，動作要輕柔，仔細止血，以鈍性分離為主，減少出血。分離夫婦與韌帶時，宜選擇銳性分離。由于皮瓣旋轉的方向及皮瓣的大小會影響內眥部重瞼線的寬窄，所以，如果喜歡內眥部重瞼線寬，改良“Z”是個很好的方法。如果喜歡窄的，那么可以倒“L”或者其他方法。

綜上所述，改良“Z”內眥贅皮矯正法改善內眥贅皮效果明顯，未見疤痕及贅皮再次形成，患者對效果滿意，值得臨床推廣。