余 瑜，馬曉利，徐艷珍

0引言

視網(wǎng)膜母細胞瘤(retinoblastoma,RB)是一種原發(fā)性眼內(nèi)惡性腫瘤[1]，在1～3歲嬰幼兒時的發(fā)病率最高，嚴重危害患兒的視功能和生命[2]。隨著臨床治療技術(shù)和水平的提高，目前RB的治療目標發(fā)生了根本的變化，從過去的以眼球摘除術(shù)為主的保護患兒生命為出發(fā)點轉(zhuǎn)向立足于提高患兒生存質(zhì)量的綜合保守治療方法，以盡可能保留眼球和有用視功能[3]。近年來國內(nèi)外研究顯示，VEC方案能縮小RB瘤體，保留眼球[4-5]。為此，本研究回顧性分析我院63例RB眼內(nèi)期患兒VEC方案治療的效果和安全性，為類似病例的治療提供參考，現(xiàn)報告如下。

1對象和方法

1.1對象選取我院2016-01/2018-03 RB眼內(nèi)期患兒63例102眼作為研究對象，根據(jù)年齡分為≤1歲組23例36眼，男14例，女9例，年齡3月齡～1歲，平均年齡9.7±1.6月齡，眼赤道部以前17眼，眼赤道部以后19眼；Reese-Ellsworth(R-E)分期Ⅰ～Ⅲ期25眼，Ⅳ期6眼，Ⅴ期5眼；>1歲組40例66眼，男23例，女17例，年齡>1～5(平均2.7±0.9)歲，眼赤道部以前34眼，眼赤道部以后32眼，R-E分期Ⅰ～Ⅲ期46眼，Ⅳ期11眼，Ⅴ期9眼。納入標準：經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，確診的RB眼內(nèi)期患兒，經(jīng)家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：其他眼部疾病和腫瘤患兒。兩組性別、R-E分期構(gòu)成、瘤體位置差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2.1治療方法兩組均采用VEC方案：第1d，1.5mg/m2長春新堿靜脈滴注，150mg/m2依托泊苷靜滴；第1、3d，560mg/m2卡鉑靜脈滴注；每4wk 1次，共6次。同時給予復方磺胺甲惡唑預(yù)防感染?；熯^程中如疾病進展則聯(lián)合鞏膜敷貼放射療法、冷凍治療、激光光凝治療、外放射治療等，仍不能控制行眼球摘除術(shù)?；熎陂g定期查眼底，每1療程前檢查心電圖、X線胸片，采集靜脈血檢查血、尿、便常規(guī)、肝、腎功能及心肌酶；3mo檢查同位素腎圖、聽力?；熅徑馀c未進展患兒于第5次和第6次治療結(jié)束后加行激光治療，目標溫度5℃～60℃。

1.2.2觀察指標治療前、末次隨訪由同一高年資醫(yī)生參照卜戰(zhàn)云等[5]報道方法于間接檢眼鏡與超聲下測量腫瘤厚度與基底直徑。毒副反應(yīng)參照世界衛(wèi)生組織制定標準[6]。

療效判定標準：參照國際抗癌聯(lián)盟制定的療效標準，緩解：超聲下測量腫瘤厚度、腫瘤基底直徑較治療前減少>30%；無變化：超聲下測量腫瘤厚度、腫瘤基底直徑較治療前減少≤30%，或較治療前增加≤25%；進展：超聲下測量腫瘤厚度、腫瘤基底直徑較治療前增加超過>25%。

2結(jié)果

2.1療效比較兩組患兒均完成治療?！?歲組緩解率為75.0%，>1歲組緩解率為92.4%，兩組緩解率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2腫瘤厚度與基底直徑變化≤1歲組進展5眼，>1歲組進展1眼均行眼球摘除，其余患眼治療后腫瘤厚度與基底直徑均明顯小于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組治療前腫瘤厚度與基底直徑差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。>1歲組治療后腫瘤厚度與基底直徑均小于≤1歲組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表2。

表1 兩組患兒療效比較眼(%)

2.3安全性觀察兩組患兒化療后毒副反應(yīng)比較無差異，見表3。

3討論

RB是惡性程度較高的眼內(nèi)腫瘤，如無有效的治療措施，死亡率高達100%，但RB同時又是可治愈腫瘤之一，只要診斷及時，治療措施得當，患兒存活率近100%，甚至可保留部分視力。全球每年RB的發(fā)病率約為1/20000～1/16000[7]，其中約1/10的患兒在我國，而且多為3歲以下嬰幼兒[8]。我院2016-01/2018-03收治的63例患兒中3歲以下52例(82.5%)。目前RB的發(fā)病機制仍未完全闡明，有研究認為可能是由于孕婦妊娠期飲食結(jié)構(gòu)中水果、蔬菜缺乏有關(guān)。在歐美等發(fā)達國家，RB已是一種可治愈的腫瘤，患兒5a治療的生存率可達95%以上，明顯高于我國相關(guān)文獻報道的患兒70%左右[9]，可能與我國腫瘤診斷較晚有關(guān)，對RB的診治國內(nèi)至今仍無長期的大樣本、多中心研究資料，因此經(jīng)驗相對不足。

目前，RB的治療手段包括局部化療、全身化療、球內(nèi)注藥眼內(nèi)化療、局部敷貼、激光光凝、放療、冷凍、眼球摘除術(shù)等[10]。從近年來國內(nèi)外文獻的治療方式來看，化療結(jié)合局部治療已占據(jù)主導地位[11]，多數(shù)學者認為全身化療必須結(jié)合激光、冷凍等局部治療才能控制腫瘤[12]。因為盡管全身化療可縮小腫瘤，但單用化療治愈的RB病例未見報道。Wilson等[13]研究顯示，在全身化療后未行激光或冷凍治療，患兒在完成6個周期化療后RB進展率達92%。孫紅等[14]采用化學減容術(shù)聯(lián)合局部加強治療9例RB眼內(nèi)期，治療后腫瘤基底最大直徑平均縮小37.2%，厚度平均縮小46.7%，患者均未發(fā)生肝腎功能、白血病及聽力損害。但Wilson、孫紅等未對不同年齡患兒的治療情況進行觀察。本研究采用長春新堿、依托泊苷靜滴和卡鉑的VEC全身化療方案，在第5、6個周期化療結(jié)束后聯(lián)合激光局部治療，總體緩解率86.3%，其中>1歲組患兒緩解率達92.4%，明顯高于≤1歲組的75.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。低齡組患兒緩解率較低的原因可能與腫瘤的位置、瘤體細胞分化程度有關(guān)。腫瘤位置越靠后，治療難度越大。由于RB的惡性程度較高，為提高患兒生存率，本研究中≤1歲組進展5眼，>1歲組進展1眼均行眼球摘除，其余患眼治療后腫瘤厚度與基底直徑均明顯小于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。>1歲組治療后腫瘤厚度與基底直徑均小于≤1歲組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

VEC方案的主要毒副作用是卡鉑的耳腎毒性[15-16]。Smits等[17]對接受卡鉑化療后的25例RB患兒進行了定期聽力檢查，在25mo的隨訪中無1例聽力異常。本組63例VEC方案治療的RB患兒中≤1歲組各有1例輕度骨髓抑制和肝功能損害，>1歲組有2例輕度骨髓抑制，1例輕度肝功能損害，且都有輕度消化道癥狀和脫發(fā)，但所有患兒均能耐受治療，無1例聽力損害和腎功能損害病例，與Smits等報道基本相符?？傮w來講，VEC方案治療眼內(nèi)期RB是安全的。

表2 兩組患兒治療前后腫瘤厚度與基底直徑比較

注：aP<0.05vs同組治療前。

表3 兩組患兒化療毒副反應(yīng)比較例

5卜戰(zhàn)云, 鄭嵩山, 柳曉輝, 等. 眼眶海綿狀血管瘤診斷和治療的臨床分析. 中華實驗眼科雜志2015；33(9)：829-833