翟阿萍，田 瑾

0引言

激光周邊虹膜切除術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼操作簡單、安全性高、患者易接受，很大程度上已經(jīng)替代了周邊虹膜切除術(shù)[1]。但臨床實際工作中，部分患者單純行Nd:YAG激光周邊虹膜切除術(shù)一次激光不能切穿，術(shù)后炎癥反應(yīng)重，眼壓波動明顯，使得單純Nd:YAG激光周邊虹膜切除術(shù)療效不盡如人意。為此，我們于2015-08/2017-10隨機選取原發(fā)性閉角型青光眼患者82例82眼，使用532半導(dǎo)體激光聯(lián)合Nd:YAG激光行周邊虹膜切除術(shù)，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1對象和方法

1.1 對象前瞻性研究。收集2015-08/2017-10在我院就診的原發(fā)性閉角型青光眼患者82例82眼，其中男13例13眼，女69例69眼；平均年齡61.2±2.64歲；其中原發(fā)性急性閉角型青光眼臨床前期患者67例67眼，緩解期患者9例9眼，原發(fā)性慢性閉角型青光眼早期患者6例6眼。隨機分為單純激光組(33例33眼)和聯(lián)合激光組(49例49眼)，其中單純激光組男5例，女28例，平均年齡61.55±3.25歲，術(shù)前平均眼壓15.48±1.79mmHg；聯(lián)合激光組男8例，女41例，平均年齡60.94±2.14歲，術(shù)前平均眼壓15.62±1.67mmHg。納入標(biāo)準(zhǔn)：急性閉角型青光眼臨床前期、緩解期，房角粘連范圍<180°，僅用縮瞳劑眼壓<21mmHg，眼底杯盤比<0.6，視野無損害者；慢性閉角型青光眼早期，視功能未受到明顯損害者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有損害視功能的其它眼部疾??；(2)眼前節(jié)有活動性炎癥；(3)周邊前房極淺或消失。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者手術(shù)前后眼壓情況

注：單純激光組：采用Nd:YAG激光行激光周邊虹膜切除術(shù)；聯(lián)合激光組：采用532半導(dǎo)體激光聯(lián)合Nd:YAG激光行激光周邊虹膜切除術(shù)。

1.2方法

1.2.2觀察指標(biāo)分別于術(shù)前、術(shù)后1h，1d，1wk，1mo采用非接觸式眼壓計檢測眼壓3次，取平均值。觀察并記錄兩組患者虹膜穿透情況、Nd:YAG激光能量使用情況、虹膜出血情況及角膜、前房、虹膜、激光孔、晶狀體等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后眼壓情況手術(shù)前后，兩組患者眼壓差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=39.023，P組間<0.01；F時間=77.66，P時間<0.01；F組間×?xí)r間=7.689，P組間×?xí)r間<0.01)。術(shù)前，兩組患者眼壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1h，1d，1wk，兩組患者的眼壓均有小幅度升高，且單純激光組患者眼壓高于聯(lián)合激光組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后1h，1d兩組患者眼壓均高于同組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1wk，1mo兩組患者眼壓與同組術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1h，單純激光組患者2眼眼壓>30mmHg；術(shù)后1d后，所有患者眼壓<30mmHg；術(shù)后1mo，兩組患者眼壓基本恢復(fù)術(shù)前水平。

2.2兩組患者虹膜穿透率情況單純激光組患者1次透切成功24眼(73%)，2次透切成功9眼(27%)。聯(lián)合激光組患者1次透切成功49眼(100%)。聯(lián)合激光組1次透切成功率明顯高于單純激光組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.3兩組患者Nd:YAG激光能量使用情況單純激光組患者Nd:YAG激光總能量為40.16±13.43mJ，聯(lián)合激光組為23.23±6.70mJ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.553，P<0.01)。聯(lián)合激光組第1次擊射能量明顯低于單純激光組。

2.4兩組患者虹膜出血情況單純激光組患者虹膜出血11眼，聯(lián)合激光組13眼，多為溪流樣，自激光孔處流下，聯(lián)合激光組患者相對出血量較少，壓迫后出血即止。兩組患者虹膜出血率(33%vs26%)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.441，P=0.507)。

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2.5兩組患者并發(fā)癥情況兩組患者均出現(xiàn)一過性虹膜炎性反應(yīng)，術(shù)后1wk前房炎性反應(yīng)均消退。所有患者均無晶狀體及角膜損傷。

3討論

激光周邊虹膜切除術(shù)可溝通前后房，解除瞳孔阻滯，防止周邊虹膜前移，加深周邊前房，促進房水排出，從而控制眼壓。張英等[2]認為對未發(fā)生房角粘連的原發(fā)性房角關(guān)閉患者行激光周邊虹膜切除術(shù)，能使房角增寬，瞳孔阻滯力下降，阻止部分原發(fā)性房角關(guān)閉向原發(fā)性閉角型青光眼進展，降低原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)生率。郭黎霞等[3]認為激光周邊虹膜切除術(shù)能加深中央前房深度，延緩中央前房變淺，具有較好的遠期療效。目前用于激光周邊虹膜切除術(shù)的激光較多，本研究使用532半導(dǎo)體激光及Nd:YAG激光。趙永旺等[4]認為532nm激光聯(lián)合Nd:YAG激光周邊虹膜切除術(shù)，并發(fā)癥少，療效顯著。Nd:YAG激光作用于靶組織，產(chǎn)生等離子區(qū)，等離子區(qū)迅速膨脹產(chǎn)生沖擊波，使靶組織受到機械性震蕩導(dǎo)致物理性損傷，從而產(chǎn)生微爆破作用而破碎[5]。532半導(dǎo)體激光繃緊預(yù)激光處虹膜，加深周邊前房，使Nd:YAG激光更加安全有效。

研究表明，使用Nd:YAG激光行周邊虹膜切除術(shù)，療效確切，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床[6]。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)單純Nd:YAG激光對于有虹膜隱窩的患者1次激光成功率高，效果好。但同時，我們也觀察到單純Nd:YAG激光對于絨毛狀無隱窩虹膜的患者效果較差。這種絨毛狀無隱窩虹膜比較厚，表面呈絨毛狀，結(jié)構(gòu)致密，無明顯虹膜隱窩，激光不易全層穿透組織，激光打在虹膜上，虹膜前后晃動，似乎無著力點，一般1次擊射只能使表面色素層炸開，露出其下虹膜組織條索或使部分條索斷開，而第1次的擊射使虹膜色素彌散于角膜后壁，再次聚焦比較困難。部分患者休息10～15min后可以清晰聚焦穿透虹膜，但因虹膜較厚，常需增加單次激光能量及激光點數(shù)，才能達到預(yù)期效果；術(shù)后周切口邊緣條索較多，有的甚至與角膜后壁相接觸。本研究中單純激光組13例患者為無虹膜隱窩的絨樣虹膜，術(shù)后眼壓升高較明顯，炎癥反應(yīng)較重，可能與激光總能量較大或部分患者1次激光未能溝通前后房有關(guān)。

本研究中，我們發(fā)現(xiàn)很多患者Nd:YAG激光1次擊射即能穿透虹膜，但部分患者1次擊射孔徑較小，需要再擴口，以達到有效溝通前后房的目的，再次擴口須準(zhǔn)確對焦，而第1次擊射引起的角膜后壁色素沉積或者患者配合差，均使再擴口難度增加。對于這類患者，我們可再用532半導(dǎo)體激光聚焦于周切口的邊緣(輸出功率300mW、曝光時間為0.2s，光斑直徑300μm)，利用虹膜收縮，將周切口“拉大”，如果有必要，在周切口的另一側(cè)重復(fù)光凝。在后續(xù)的隨訪中，我們發(fā)現(xiàn)周切口兩側(cè)532半導(dǎo)體激光光斑處虹膜局部變薄，周邊前房相對較寬，這使得周切口處房角不易關(guān)閉，在解除瞳孔阻滯因素的同時，可部分解除虹膜高褶患者的周邊前房擁擠。

目前已有較多報道認為激光治療對角膜內(nèi)皮有一定的損害[9]。吳越等[10]認為角膜內(nèi)皮距離激光焦點的位置越遠越安全。聯(lián)合激光充分應(yīng)用532半導(dǎo)體激光的光凝效果及Nd:YAG激光的光切開作用，使虹膜收縮，局部凹陷，虹膜角膜間隙變寬，周邊前房明顯加深，減少了Nd:YAG激光對臨近角膜內(nèi)皮的損傷。此外，聯(lián)合激光所需能量小，擊射次數(shù)少，因而釋放到前房的組織碎片及虹膜色素也少，小梁網(wǎng)負擔(dān)輕，則術(shù)后眼壓就不易升高；同時激光能量小，損傷小，術(shù)后前房炎癥反應(yīng)明顯較輕。

綜上所述，532半導(dǎo)體激光聯(lián)合Nd:YAG激光行周邊虹膜切除術(shù)1次透切率高，尤其對于無虹膜隱窩的患者，可明顯降低激光操作難度，減少激光能量，減輕前房炎癥反應(yīng)，是治療原發(fā)性閉角型青光眼的有效方法。

2張英，田祥，潘樂.原發(fā)性前房角關(guān)閉激光周邊虹膜切除術(shù)后前房角的改變.中國實用眼科雜志 2012；30(4)：386-390

3郭黎霞，梁遠波，牟大鵬，等.可疑原發(fā)性房角關(guān)閉激光干預(yù)后眼生物測量參數(shù)變化：5年隨訪研究.中國實用眼科雜志 2017；35(6)：572-575