董 曉

0引言

增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)是以血管新生為主體的增殖性眼底病變，也是糖尿病患者的主要并發(fā)癥之一[1-2]。25G玻璃體切割術(shù)是目前臨床治療嚴(yán)重PDR的常用手段之一，其手術(shù)操作切口小，且能很好地維持眼內(nèi)壓穩(wěn)定，但易發(fā)生術(shù)中、術(shù)后出血，影響手術(shù)進(jìn)度和手術(shù)效果[3-5]。本研究對(duì)我院60例60眼PDR患者行雷珠單抗輔助25G玻璃體切割術(shù)治療，并取得一定療效，現(xiàn)將研究報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取我院2014-10/2017-11就診的PDR患者120例120眼作為研究對(duì)象。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均經(jīng)血糖檢查、腎功能檢查、膽固醇血脂檢查、眼底熒光血管造影等確診，且符合《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南》[6]中PDR診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者糖尿病視網(wǎng)膜病變分期均為Ⅳ～Ⅵ期；(3)患者均需存在手術(shù)指征；(4)患者均清楚本次研究目的和過(guò)程，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在意識(shí)、語(yǔ)言障礙或精神疾病者，無(wú)法正常溝通交流；(2)血壓、血糖無(wú)法穩(wěn)定者；(3)存在嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟等全身疾病者。將PDR患者120例120眼隨機(jī)分為兩組，常規(guī)組患者60例60眼，其中男33例33眼，女27例27眼，年齡20～82(平均56.61±5.32)歲，糖尿病病程2～20(平均11.21±3.31)a；研究組患者60例60眼，其中男35例35眼，女25例25眼，年齡21～84(平均57.31±5.62)歲，糖尿病病程2～22(平均11.62±3.14)a。兩組患者年齡、病程等各項(xiàng)臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后情況比較眼(%)

注：常規(guī)組：行25G玻璃體切割術(shù)治療；研究組：給予雷珠單抗輔助25G玻璃體切割術(shù)治療；-：表示采用Fisher確切概率法。

表2 兩組患者手術(shù)前后眼壓和BCVA情況比較

注：常規(guī)組：行25G玻璃體切割術(shù)治療；研究組：給予雷珠單抗輔助25G玻璃體切割術(shù)治療。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備完善所有患者術(shù)前常規(guī)檢查，如最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、B超、黃斑OCT、眼壓和裂隙燈顯微鏡等，術(shù)前3h經(jīng)充分散瞳，患者空腹血糖均控制在8.0mmol/L以下。手術(shù)室內(nèi)按內(nèi)眼手術(shù)要求進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾。

1.2.2常規(guī)組常規(guī)組行25G玻璃體切割術(shù)治療：20g/L利多卡因+7.5g/L布比卡因混合(2mL)球后麻醉，從角膜緣后4.0cm處穿刺，經(jīng)睫狀體平坦部切除中央?yún)^(qū)、周邊部、基底部積血和病變玻璃體。電凝止血，眼底填充。術(shù)后常規(guī)氧氟沙星滴眼液滴眼，視網(wǎng)膜復(fù)位良好患者可在術(shù)后1～3mo行硅油取出。

1.2.3研究組研究組給予雷珠單抗輔助25G玻璃體切割術(shù)治療。表面麻醉，沖洗結(jié)膜囊，距離眼角鞏膜緣4mm垂直進(jìn)針，0.5mL專用注射器向玻璃體腔內(nèi)注射0.5mg雷珠單抗，壓迫注射點(diǎn)出針，注射后3～5d行25G玻璃切割術(shù)。兩組患者手術(shù)操作均由同一術(shù)者完成。

1.2.4觀察指標(biāo)術(shù)后隨訪6mo，對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中與術(shù)后情況、術(shù)后并發(fā)癥，以及手術(shù)前后BCVA、眼壓(正常值為10～20mmHg)和黃斑中心區(qū)厚度。術(shù)中與術(shù)后情況包括術(shù)后高眼壓、術(shù)中電凝使用眼數(shù)、醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔眼數(shù)、術(shù)后虹膜新生血管形成(iris neovascularization，INV)共4項(xiàng)。術(shù)后并發(fā)癥包括視網(wǎng)膜再出血和再增生等。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間比較常規(guī)組患者手術(shù)平均時(shí)長(zhǎng)為80.11±18.22min，研究組患者手術(shù)平均時(shí)長(zhǎng)為61.22±17.91min，常規(guī)組患者手術(shù)平均時(shí)長(zhǎng)高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.727，P<0.05)。

2.2兩組患者術(shù)中和術(shù)后情況比較常規(guī)組出現(xiàn)術(shù)后眼高壓、術(shù)中出血明顯使用電凝、醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔、術(shù)后INV等發(fā)生率均明顯高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較常規(guī)組術(shù)后6mo時(shí)共10例10眼(16.7%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中3例3眼出現(xiàn)再出血，7例7眼出現(xiàn)再增生；研究組術(shù)后6mo時(shí)未見(jiàn)再出血，3例3眼出現(xiàn)再增生，并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%。常規(guī)組并發(fā)癥總發(fā)生率高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.227，P<0.05)。

2.4兩組患者手術(shù)前后眼壓和BCVA情況比較兩組患者手術(shù)前眼壓和BCVA情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后兩組患者眼壓和BCVA均有一定改善，研究組眼壓低于常規(guī)組，且BCVA優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.5兩組患者手術(shù)前后黃斑中心區(qū)厚度比較術(shù)前兩組患者黃斑中心區(qū)厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6mo研究組黃斑中心區(qū)厚度得到明顯改善，常規(guī)組改善情況不顯著，且常規(guī)組黃斑中心厚度高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組患者手術(shù)前后黃斑中心區(qū)厚度情況

注：常規(guī)組：行25G玻璃體切割術(shù)治療；研究組：給予雷珠單抗輔助25G玻璃體切割術(shù)治療。

3討論

玻璃體手術(shù)是目前治療PDR患者唯一可行的方法，通過(guò)清除玻璃體中積血，使玻璃體及其增殖部位對(duì)視網(wǎng)膜的張力減輕，從而減輕視網(wǎng)膜的偏移[7-9]。由于視網(wǎng)膜解剖位置特殊，玻璃體和纖維血管膜與視網(wǎng)膜的緊密粘連在進(jìn)行剝離時(shí)易引起出血，故減少術(shù)中和術(shù)后出血是PDR患者手術(shù)成功的關(guān)鍵[10-13]。雷珠單抗是專為眼科設(shè)計(jì)的第2代人源化的VEGF抑制劑，能完全滲透視網(wǎng)膜全層，可抑制新生血管形成，從而降低剔除增殖膜的難度，可降低并發(fā)癥發(fā)生率[14-15]。

本研究對(duì)我院120眼PDR患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，入選者術(shù)前眼壓高于正常值，其原因是部分患者合并新生血管性青光眼所致。PDR患者視網(wǎng)膜血流狀況的改變會(huì)引起視網(wǎng)膜缺血，導(dǎo)致視網(wǎng)膜新生血管形成，VEGF表達(dá)上調(diào)并直接作用于虹膜睫狀體，引發(fā)INV形成。當(dāng)病變進(jìn)展到房角時(shí)，小梁網(wǎng)間隙新生血管的形成會(huì)導(dǎo)致房水受阻，最終使得眼壓升高，新生血管性青光眼發(fā)生[16-17]。術(shù)后統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，研究組患者手術(shù)時(shí)間明顯縮短；術(shù)后6mo眼高壓、術(shù)中出血明顯使用電凝、醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔、術(shù)后INV等發(fā)生率均降低，再出血、再增生發(fā)生率降低，眼壓低于常規(guī)組，視力優(yōu)于常規(guī)組。表明雷珠單抗的使用可有效縮短手術(shù)時(shí)間，降低圍手術(shù)期不良事件發(fā)生率，緩解眼壓，改善患眼視力。分析其原因，25G玻璃體切割操作過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性出血現(xiàn)象，術(shù)中需多次進(jìn)行電凝止血；玻璃體切割術(shù)實(shí)施前注射雷珠單抗可促進(jìn)部分新生血管閉合，加速新生血管膜萎縮，從而降低術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)中眼內(nèi)電凝止血次數(shù)，降低對(duì)操作視野的影響，減少手術(shù)器械的更換、拿取次數(shù)，因此手術(shù)時(shí)間短；同時(shí)，雷珠單抗對(duì)手術(shù)視野的改善，不僅有助于增殖膜和混濁屈光間質(zhì)的徹底清除，還可降低術(shù)中操作對(duì)視網(wǎng)膜的損傷，使得患者術(shù)后眼壓和視力得到更好恢復(fù)，術(shù)后再出血率和再增殖率明顯降低[18]。醫(yī)源性裂孔是增殖膜剝離和血凝塊切除過(guò)程中易出現(xiàn)的并發(fā)癥[19]。雷珠單抗作為VEGF抑制劑可通過(guò)抑制新生血管形成，促進(jìn)出血的吸收清除，避免凝血塊與殘留玻璃體、增生黏膜等粘連，從而降低醫(yī)源性裂孔發(fā)生。眼高壓和INV是玻璃體切割術(shù)后易誘發(fā)的常見(jiàn)并發(fā)癥。硅油是玻璃體切割后主要填充性替代物，可為患者提供一個(gè)透明清晰的眼內(nèi)介質(zhì)，但該填充介質(zhì)的使用會(huì)增加高眼壓發(fā)生率[20]。而有報(bào)道顯示，術(shù)前注射雷珠單抗可有效減少眼內(nèi)填充物使用率[21]。同時(shí)，雷珠單抗可抑制視網(wǎng)膜新生血管，延緩病情進(jìn)展，從而降低術(shù)后INV發(fā)病率。此外研究組術(shù)后6mo黃斑中心區(qū)厚度低于常規(guī)組，表明雷珠單抗輔助25G玻璃體切割術(shù)治療患者可有效改善PDR患者黃斑水腫情況，使患者術(shù)后舒適度提高。

綜上所述，雷珠單抗輔助25G玻璃體切割術(shù)用于治療PDR患者可有效縮短手術(shù)時(shí)間，提高臨床療效，降低術(shù)后高眼壓、醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔、術(shù)后INV等并發(fā)癥，安全有效。但受條件限制，研究中納入樣本量少，研究過(guò)程中未對(duì)該治療方案在PDR合并新生血管性青光眼患者治療中的效果進(jìn)行單獨(dú)對(duì)比分析，需在以后研究中進(jìn)一步探討。