戎志鑾，陸守權，唐小娣，雷 鵬，鄒紅蕾

0引言

白內障為嚴重致盲性疾病，且隨著全球老齡化現(xiàn)象加劇，白內障發(fā)病率也呈逐年升高趨勢[1]。而我國白內障患者中硬核白內障占比較大，硬核白內障患者中央核心致密且龐大，性質硬而不易破碎，使其在傳統(tǒng)超聲乳化治療中難以處理[2]。因此，探尋合適的手術方式，以保證完全去除白內障非常重要。既往飛秒激光常用于角膜屈光手術，可在極小的空間內產生極高的能量密度，使組織破碎乳化，具有精準聚焦、不損傷周圍組織等優(yōu)點[3]。然后有學者嘗試使用飛秒激光輔助白內障手術(femtosecond laser assisted cataract surgery，F(xiàn)LACS)治療硬核白內障，取得較好效果[4]。但國內有學者認為，F(xiàn)LACS在白內障治療中并不能產生顯著優(yōu)勢，且治療價格較高，其應用受到一定限制[5]?；诖?，本研究回顧性分析我院接受FLACS治療和接受傳統(tǒng)超聲乳化治療的硬核白內障患者各42例42眼的臨床資料，以評估FLACS治療效果，現(xiàn)報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2017-01/12于我院接受FLACS治療(觀察組)和接受傳統(tǒng)超聲乳化治療(對照組)的硬核白內障患者各42例42眼的臨床資料。納入標準：符合中華醫(yī)學會眼科學分會白內障與人工晶狀體學組制定的白內障診斷標準[6]者；核硬度分級(Emery核硬度分級法)為Ⅳ～Ⅵ級者；角膜內皮細胞密度≥1 600個/mm2且角膜內皮細胞變異率<35%者；單眼患病者；簽署知情同意書者；臨床資料完整者。排除標準：合并眼瞼變形、瞼裂狹小等眼瞼、眼球或眼眶解剖結構異常者；伴眼球震顫、術中不能固視配合或不能主動配合手術者；低眼壓或角膜存在置入物者；晶狀體明顯脫位者；伴未控制的青光眼或薄壁濾過泡；眼部外傷或眼部手術史者。觀察組男26例，女16例；年齡60～80(平均71.14±9.15)歲；Ⅳ級核29眼，Ⅵ級核13眼；角膜內皮細胞密度2 200～3 100(平均2 669.45±241.26)個/mm2。對照組男24例，女18例；年齡60～80(平均70.23±9.89)歲；Ⅳ級核31眼，Ⅵ級核11眼；角膜內皮細胞密度2 200～3 100(平均2 679.35±232.49)個/mm2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究均經我院醫(yī)學倫理委員會審批。

表1 兩組患者術中超聲乳化情況

注：觀察組：接受FLACS治療；對照組：接受傳統(tǒng)超聲乳化治療。

1.2方法

1.2.1觀察組觀察組給予FLACS并人工晶狀體植入術治療：(1)選用飛秒激光儀，于術前設定參數(shù)，撕囊口直徑5.0mm，劈核模式Chop6激光預劈核、交叉六塊形，主切口3.0mm，側切口0.8mm。(2)術前30min予以復方托吡卡胺滴眼液滴眼以充分散瞳，每15min 1次，連續(xù)滴3次，若散瞳效果不佳則追加滴眼1次。(3)指導患者平臥，固定頭位，于術前10min使用鹽酸丙美卡因(規(guī)格：15mL/75mg)表面麻醉3次，并采用聚維酮碘溶液(規(guī)格：100mL/5g)沖洗結膜囊。(4)利用開瞼器開瞼，將一次性接觸式壓平鏡患者接口一端連至激光探頭，另一端嵌入一次性角膜接觸軟鏡，囑患者注視指示燈，調整患者接口端位置以保證其位于患眼角膜緣正中，且與結膜接觸良好，固定位置并錨定；當患者接口端接觸眼球后繼續(xù)微調位置，啟動負壓抽吸固定眼球，完成負壓吸引操作；術中負壓吸引困難、固定后脫位、患者接口端結膜固定區(qū)域出現(xiàn)褶皺或氣泡傾向時，立即停止操作，待患者休息后重新操作。(5)負壓吸引完成后，微調顯示屏中顯示的角鞏膜緣定位、主切口位置、前囊膜切開位置和直徑；啟動激光儀前節(jié)光學相干層析成像(optical coherence tomography，OCT)捕獲清晰的前節(jié)圖像，微調并標記前囊膜最高點和最低點、晶狀體囊膜的前后位置，以對前囊膜切開厚度、劈核厚度、切口長度和深度等進行微調；微調完成并保證患眼穩(wěn)定后，啟動激光，激光結束后立即松開踏板，解除負壓。(6)激光完成后立即轉移至一旁的超聲乳化手術臺；使用鹽酸丙美卡因(規(guī)格：15mL/75mg)表面麻醉1次；若患者出現(xiàn)瞳孔縮小，則局部使用復方托吡卡胺滴眼液滴眼1次。(7)使用聚維酮碘溶液行皮膚消毒和沖洗結膜囊；鋪巾，將薄膜貼紙粘貼于眼瞼，充分包裹瞼緣，使用開瞼器開瞼；使用特殊切口分離器分離角膜主、側切口，注入透明質酸鈉凝膠(規(guī)格：15mg/mL)；確保撕囊完整后，使用撕囊鑷去除囊膜，分離晶狀體皮質與核行水分離，剩余操作步驟同對照組。

1.2.2對照組對照組予以傳統(tǒng)超聲乳化并人工晶狀體植入術治療：(1)選擇超聲乳化儀器，術前設定參數(shù)，超聲能量上限50%，最大負壓320mmHg，灌注液流量35mL/min，灌注液高度110cm。(2)術前30min予以復方托吡卡胺滴眼液滴眼以充分散瞳；聚維酮碘溶液皮膚消毒并沖洗結膜囊；鋪巾，粘貼薄膜貼紙于眼瞼，充分包裹瞼緣，使用開瞼器開瞼。(3)于2∶00方向做一0.8mm側切口，前房注入透明質酸鈉凝膠；接著在患者右眼顳上方或左眼鼻上方做3.0mm透明手術切口，行連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑為5.0mm，將晶狀體皮質與核行水分離。(4)使用攔截劈核法完成對硬核的乳化，吸除晶狀體核，抽吸皮質；將透明質酸鈉凝膠注入囊袋，置入人工晶狀體；吸除前房和人工晶狀體植入后殘留的透明質酸鈉凝膠，水密角膜切口。(5)術后結膜囊內涂妥布霉素地塞米松滴眼液，包扎術眼。

1.2.3觀察指標(1)術中超聲乳化情況：平均超聲功率、實際超聲乳化時間、有效超聲乳化時間。(2)術后3d角膜水腫情況：根據(jù)Dickey等標準對角膜水腫程度進行分級，0級(角膜透明)、1級(角膜輕度霧狀、混濁)、2級(角膜混濁、前房結構清晰)、3級(角膜混濁、前房觀察困難)、4級(角膜嚴重混濁、虹膜結構不能觀察、前房不能窺見)共5個等級[7]。(3)術后3d，1wk，1mo時視力：使用國際標準視力表檢測裸眼遠視力(UCDVA)；使用矯正遠視力(CDVA)評估患者矯正視力水平，并將檢測數(shù)據(jù)轉化為最小分辨角對數(shù)視力(LogMAR)。(4)術后角膜內皮細胞情況：使用角膜內皮鏡檢測其角膜內皮細胞密度，并計算角膜內皮細胞丟失率[角膜內皮細胞丟失率=(術前角膜內皮細胞密度-術后角膜內皮細胞密度)/術前角膜內皮細胞密度×100%]。

2結果

2.1兩組患者術中超聲乳化情況比較觀察組平均超聲功率、實際超聲乳化時間、有效超聲乳化時間均低于對照組(P<0.001，表1)。

表2 兩組患者術后3d角膜水腫情況比較眼(%)

注：觀察組：接受FLACS治療；對照組：接受傳統(tǒng)超聲乳化治療。

表3 兩組患者術后CDVA和UCDVA水平比較

注：觀察組：接受FLACS治療；對照組：接受傳統(tǒng)超聲乳化治療。aP<0.05vs本組術后3d；cP<0.05vs本組術后1wk；eP<0.05vs同期對照組。

表4 兩組患者術后角膜內皮細胞密度和角膜內皮細胞丟失率比較

注：觀察組：接受FLACS治療；對照組：接受傳統(tǒng)超聲乳化治療。aP<0.05vs本組術后3d；cP<0.05vs本組術后1wk；eP<0.05vs同期對照組。

2.3兩組患者術后視力比較兩組患者術后UCDVA水平差異有統(tǒng)計學意義(F時間=17.214，P時間<0.001；F組間=6.344，P組間=0.003；F組間×時間=11.652，P組間×時間<0.001)，且術后3d>術后1wk>術后1mo(t觀察組=12.961、17.282、34.564，t對照組=4.320、7.777、12.961，均P<0.05)；而觀察組術后各時間點UCDVA水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=5.392、8.987、17.390，均P<0.05，表3)。兩組術后CDVA水平比較差異有統(tǒng)計學意義(F時間=16.596，P時間<0.001；F組間=5.421，P組間=0.005；F組間×時間=9.896，P組間×時間<0.001)，且術后3d>術后1wk>術后1mo(t觀察組=2.789、6.459、10.407，t對照組=2.789、6.398、9.896，均P<0.05)，而觀察組術后各時間點CDVA水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.898、2.898、9.165，均P<0.05，表3)。

2.4兩組患者術后角膜內皮細胞情況術后各時間點兩組患者間角膜內皮細胞密度差異有統(tǒng)計學意義(F時間=1.869，P時間=0.180；F組間=5.292，P組間=0.007；F組間×時間=2.939，P組間×時間=0.059)。觀察組術后各時間點角膜內皮細胞密度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.571、5.162、5.400，均P<0.05，表4)。

兩組患者術后各時間點角膜內皮細胞丟失率差異有統(tǒng)計學意義(F時間=11.241，F(xiàn)組間=25.964，F(xiàn)組間×時間=13.694，均P<0.001)。兩組患者術后角膜內皮細胞丟失率情況均為：術后3d>術后1wk>術后1mo(t觀察組=5.682、5.543、10.768，t對照組=3.301、3.620、6.652，均P<0.05)，而觀察組術后各時間點角膜內皮細胞丟失率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=15.194、18.910、19.521，均P<0.05，表4)。

3討論

硬核白內障中晶狀體的放射狀縫平面在后核上區(qū)具有較強的黏附性，進而形成致密的后核板，使晶狀體纖維粘連緊密，造成核分離困難[8]。且在傳統(tǒng)超聲乳化白內障手術過程中，晶狀體深層部分可將分離的核碎片持續(xù)附著粘合，引起核分離不完全，進而使核碎片交錯于中心附近，增加囊袋內超聲乳化風險[9]。另外，硬核白內障晶狀體囊膜易變薄或缺失，而缺乏具有保護作用的外核層和皮質，部分核碎塊鋒利的邊緣也能造成術區(qū)創(chuàng)傷等不良事件[10]。因此，傳統(tǒng)超聲乳化白內障手術治療硬核白內障時，不僅耗時較長，術中提高能量等操作也能增加并發(fā)癥發(fā)生風險，不利于患者預后。而飛秒激光可利用近紅外波激光以脈沖的形式工作，且脈沖持續(xù)時間短，能降低給定效應所需能量，使周圍組織損傷受到限制，F(xiàn)LACS則能充分應用飛秒激光的優(yōu)點，有效治療硬核白內障[11]。但國內對FLACS在硬核白內障中的影響研究較少。故本研究就FLACS治療硬核白內障的效果展開分析，為FLACS的臨床應用提供參考依據(jù)。

本研究結果顯示，給予FLACS治療的觀察組平均超聲功率、實際超聲乳化時間、有效超聲乳化時間均低于予以傳統(tǒng)超聲乳化白內障手術治療的對照組，與Vyazmina等[12]研究結果一致。該學者指出，F(xiàn)LACS術中利用飛秒激光預劈核，并通過設備參數(shù)調整劈核深度，使核被準確分離為6塊交叉狀，為術者超聲乳化操作提供便利。臨床研究還發(fā)現(xiàn)，隨著術中超聲乳化時間延長，超聲能量對晶狀體核作用的同時，也能損傷角膜切口、角膜內皮等眼內組織，易造成術后角膜水腫[13]。而本研究中觀察組角膜水腫程度明顯輕于對照組，與上述結論一致。這也初步證實，F(xiàn)LACS能減少術中超聲乳化時間，并降低手術造成的角膜損傷。

此外，外國學者Spalton[14]提出，角膜內皮細胞在維持角膜透明度、正常厚度和屈光指數(shù)方面均有重要作用；且其再生能力微乎其微，損傷后僅能通過周圍細胞被動擴張而增大面積，并遷徙至相鄰細胞缺陷中完成修復，損傷后修復較為困難。而本研究中，觀察組術后各時間點角膜內皮細胞密度高于對照組，且角膜內皮細胞丟失率均低于對照組。說明FLACS能有效降低手術造成的角膜內皮細胞損傷，防止術后患者角膜失代償發(fā)生，于維持患者術后正常視功能有利。推測此結果由以下3個因素共同作用引起：(1)FLACS在行預劈核處理時，利用飛秒激光短時脈沖的優(yōu)點，減少對周圍組織的刺激，而降低角膜內皮細胞丟失率[15]；(2)FLACS通過預劈核處理等方式減少超聲乳化時間，使術中角膜內皮細胞所受聲波機械損傷和熱損傷降低[16]；(3)FLACS將核預分離為6塊交叉狀，允許術者使用較低的超聲能量行灌注抽吸，避免出現(xiàn)在前房灌注液中斷時造成的角膜內皮燒傷[17]。

不僅如此，觀察組術后CDVA、UCDVA水平均優(yōu)于對照組，經FLACS治療的患者術后視力明顯優(yōu)于傳統(tǒng)超聲乳化白內障手術患者，與王靜等[18]研究結果一致。該學者還認為，F(xiàn)LACS術式能精準撕囊，避免傳統(tǒng)手術手工撕囊造成的周圍組織損傷，而利于患者術后視功能改善。但本研究也有缺陷：納入樣本量較小，檢驗效能可能不高；且隨訪時間較短，不能評估手術對患者遠期預后的影響。故還需進一步擴大樣本量并延長隨訪時間，以保證本研究結果的嚴謹性。綜上所述，F(xiàn)LACS術式可降低術中超聲乳化時間和能量，而減少手術造成的角膜損傷，于改善硬核白內障患者視力也有利。

5劉奕志.應當客觀評價飛秒激光在白內障摘除手術中的應用.中華眼科雜志 2016；52(2):81-84

7趙陽，朱思泉.反式劈核鉤預劈核技術與常規(guī)攔截劈核技術在Ⅳ級硬核白內障手術中的應用比較.中華實驗眼科雜志 2016；34(7):613-618