張伽雨，彭 娜，李 磊

0引言

原發(fā)性閉角型青光眼(PACG)、白內(nèi)障均為常見眼科疾病，前者發(fā)生與瞳孔阻滯密切相關(guān)，后者典型特征為晶狀體混濁，年齡、遺傳等多種因素均可致病[1-2]。PACG與白內(nèi)障可相互影響，且可同時發(fā)生，增加治療難度[3]。既往針對PACG合并白內(nèi)障，多采?、衿诳骨喙庋蹫V過手術(shù)、Ⅱ期白內(nèi)障手術(shù)治療，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，患者痛苦大。

表1 兩組患者手術(shù)前后OA血流動力學(xué)指標(biāo)比較

注：觀察組：超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合房角分離術(shù)；對照組：超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合小梁切除術(shù)。aP<0.05vs同組術(shù)前；cP<0.05vs對照組。

近年來隨著眼科手術(shù)的進(jìn)步，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合術(shù)式成為PACG合并白內(nèi)障治療的重要手段[4-6]。其中白內(nèi)障超聲乳化能有效解除瞳孔阻滯，改善因晶狀體膨脹引發(fā)的眼前段擁擠[7]。但關(guān)于白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合何種術(shù)式治療PACG合并白內(nèi)障仍存在一定的爭議。本研究主要比較分析超聲乳化白內(nèi)障吸除分別聯(lián)合房角分離術(shù)與小梁切除術(shù)治療PACG合并白內(nèi)障的效果，現(xiàn)報道如下。

1對象和方法

1.1對象選擇巴中市中心醫(yī)院2015-01/2017-06收治的PACG合并白內(nèi)障患者94例94眼。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合PACG相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，房角鏡檢查顯示房角狹窄或關(guān)閉，前房角粘連閉合≤270°；(2)裂隙燈檢查顯示晶狀體混濁，晶狀體核硬度Ⅱ～Ⅲ級；(3)均首次發(fā)病，術(shù)前最佳矯正視力(BCVA)≤0.5；(4)術(shù)前均獲知手術(shù)相關(guān)情況，知情并簽訂手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性青光眼、創(chuàng)傷性白內(nèi)障；(2)合并剝脫綜合征等其他眼部疾??；(3)合并高血壓病等全身系統(tǒng)性疾??；(4)手術(shù)禁忌證、手術(shù)不耐受者；(5)相關(guān)資料不全者。隨機(jī)數(shù)字表格法將患者分為超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合房角分離術(shù)(觀察組)與超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合小梁切除術(shù)(對照組)，各47例。觀察組中男19例，女28例；年齡52～80(平均60.82±6.31)歲；粘連性房角閉合180°～270° 24例，90°～<180° 23例。對照組中男21例，女26例；年齡50～81(平均61.05±6.28)歲；粘連性房角閉合180°～270° 22例，90°～<180° 25例。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備所有患者術(shù)前均接受視力、裂隙燈、前房角鏡、眼壓等檢查，且術(shù)前均接受降眼壓藥物干預(yù)，控制眼壓<25mmHg。

1.2.2手術(shù)操作(1)白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合前房分離術(shù)：手術(shù)操作前充分散瞳，選擇仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，開瞼，鹽酸丙美卡因表面麻醉；在3∶00方向行透明角膜緣輔助切口，對顳上象限行透明角膜切口，大小2.8mm左右，黏彈劑注入前房，連續(xù)環(huán)形撕囊，對晶狀體皮質(zhì)和核水分離，超聲乳化將晶狀體核吸除，皮質(zhì)徹底抽吸后將黏彈劑360°注入虹膜根部，房角撐開，一邊推注一邊往下對虹膜根部壓迫，完全分離房角粘連處，隨后將人工晶狀體植入囊袋；I/A頭進(jìn)入前房，慢慢靠近周圍房角，灌注液對房角進(jìn)一步?jīng)_刷，術(shù)前粘連嚴(yán)重者可對周邊虹膜吸引牽拉，以較好地分離房角；最后對殘留黏彈劑清理；手術(shù)結(jié)束時妥布霉素地塞米松眼膏涂患眼，無菌包扎。(2)白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合小梁切除術(shù)：表面麻醉及之前操作同觀察組；于11∶00～1∶00方向制作結(jié)膜瓣(基底為穹窿部)，鞏膜面制作1/2虹膜厚度的鞏膜瓣，大小3mm×3mm，分離到透明角膜內(nèi)約1mm，于角膜緣3∶00方向行透明角膜緣輔助切口，黏彈劑注入前房，連續(xù)環(huán)形撕囊，超聲乳化操作同觀察組；人工晶狀體植入后對殘留黏彈劑清理，之后經(jīng)由側(cè)切口對前房深度調(diào)整，卡巴膽堿注入以縮瞳，將2mm×1mm小梁組織及虹膜周邊切除，鞏膜瓣與結(jié)膜縫合；前房恢復(fù)，手術(shù)結(jié)束時妥布霉素地塞米松眼膏涂患眼，無菌包扎。

2結(jié)果

2.1視網(wǎng)膜中央動脈血流動力學(xué)變化兩組PSV、EDV組間、不同時間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(PSV：F組間=17.483，P組間<0.01；F時間=18.087，P時間<0.01；EDV：F組間=8.433，P組間=0.006；F時間=19.357，P時間<0.01)。兩組RI組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=0.510，P組間=0.479)，RI不同時間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=6.462,P時間=0.014)；PSV、EDV、RI組間與時間交互均無統(tǒng)計學(xué)意義(F交互=3.498、1.092、0.025，P交互=0.068、0.302、0.875)。觀察組術(shù)后1、3mo PSV、EDV均明顯大于對照組，術(shù)后3mo RI明顯小于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2 BCVA變化術(shù)前，兩組BCVA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.980，P=0.322)；術(shù)后3mo，觀察組和對照組BCVA比術(shù)前均明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=7.712、7.480，均P<0.001)；兩組術(shù)后BCVA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.280，P=0.597)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后BCVA比較眼(%)

注：觀察組：超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合房角分離術(shù)；對照組：超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合小梁切除術(shù)。

表3 兩組患者手術(shù)前后眼壓比較

注：觀察組：超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合房角分離術(shù)；對照組：超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合小梁切除術(shù)。

表4 兩組患者手術(shù)前后前房深度比較

注：觀察組：超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合房角分離術(shù)；對照組：超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合小梁切除術(shù)。

表5 兩組患者術(shù)后3mo房角情況比較眼

注：觀察組：超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合房角分離術(shù)；對照組：超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合小梁切除術(shù)。

2.3手術(shù)前后眼壓變化術(shù)前，兩組眼壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3mo，兩組眼壓比術(shù)前均明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；兩組術(shù)后眼壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4手術(shù)前后前房深度變化術(shù)前，兩組前房深度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3mo，兩組前房深度比術(shù)前均明顯增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；觀察組術(shù)后前房深度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.5術(shù)后3mo房角情況觀察組術(shù)后3mo房角開放程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=8.693，P=0.003)，見表5。

2.6并發(fā)癥情況觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率6%，較對照組的30%差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.689，P=0.03)，見表6。

3討論

本研究結(jié)果顯示白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合房角分離術(shù)或小梁切除術(shù)均能明顯改善PACG合并白內(nèi)障患者視力，有效控制眼壓，與茍文軍等[16]研究結(jié)果相符，這可能與白內(nèi)障超聲乳化可從發(fā)病機(jī)制上阻斷閉角型青光眼發(fā)生有關(guān)。而前房深度方面，超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合房角分離術(shù)相比小梁切除術(shù)有優(yōu)勢，與李自圓[17]研究結(jié)果一致，這可能與房角分離相對開放粘連房角成功率高有關(guān)，本研究觀察組術(shù)后3mo房角開放程度比對照組優(yōu)證實這一點(diǎn)。另外本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合房角分離術(shù)相比小梁切除術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低，特別是低眼壓，這可能與小梁切除術(shù)濾過過強(qiáng)、刺激房水生成減少有關(guān)。

眼壓上升被認(rèn)為是青光眼患者視力損傷的根本因素，但其并非唯一要素，血流動力學(xué)變化等均可單獨(dú)導(dǎo)致視力損傷，也能和眼壓共同致病。臨床關(guān)于青光眼血流動力學(xué)研究較多，但關(guān)于不同術(shù)式對閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者血流動力學(xué)的影響研究較少。彩色多普勒超聲成像對血流參數(shù)能定量測定，且具有無損傷性、可重復(fù)操作等特點(diǎn)。前段視神經(jīng)動脈血液供應(yīng)均源自O(shè)A分支，為此本研究選擇OA血流動力學(xué)指標(biāo)觀察。本研究結(jié)果顯示超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合房角分離術(shù)相比小梁切除術(shù)能更好地改善患者OA血管血流動力學(xué)指標(biāo)，眼動脈血管血流速度加快，阻力指數(shù)明顯下降，有利于患者視力恢復(fù)。分析其原因：球動脈血液灌注與眼壓、前房深度等相關(guān)因素有關(guān)，PACG發(fā)病與瞳孔阻滯、晶狀體等密切相關(guān)[18]。白內(nèi)障發(fā)生過程中表現(xiàn)出晶狀體膨脹、晶狀體虹膜隔前移現(xiàn)象，會加快瞳孔阻滯速度，增加房角閉合風(fēng)險[19]，即白內(nèi)障進(jìn)展會加劇閉角型青光眼發(fā)生，對此白內(nèi)障摘除理論上能從發(fā)病機(jī)制上對閉角型青光眼發(fā)生阻斷[20]。同時PACG大部分患者小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)還比較健全，通過房角分離術(shù)分開房角，可保持小梁濾過功能。受研究時間限制，本研究未對兩種聯(lián)合術(shù)式遠(yuǎn)期療效進(jìn)行分析為本研究不足，有待日后通過延長觀察時間進(jìn)一步分析。

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較眼(%)

注：觀察組：超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合房角分離術(shù)；對照組：超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合小梁切除術(shù)。

綜上，超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合房角分離術(shù)或小梁切除術(shù)均能有效控制PACG合并白內(nèi)障患者眼壓，促進(jìn)視力恢復(fù)；其中聯(lián)合房角分離術(shù)相對在增強(qiáng)患者視神經(jīng)血液供應(yīng)、增加前房深度上有明顯優(yōu)勢，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低。

4裴錦云, 林羽, 楊海燕, 等. 超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障的臨床效果分析. 天津醫(yī)藥2016；44(7)：906-909

6吳怡, 秦常軍. 超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障療效分析. 中國實用眼科雜志2016；34(5)：433-435