楊家祥 許克寒 劉鐵龍 肖建如

原發(fā)性脊柱血管母細胞瘤是起源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的高度血管化良性腫瘤，發(fā)病率占脊髓腫瘤的1.5%～2.5%［1］?；颊弑憩F(xiàn)為散發(fā)性病變（75%）和希佩爾·林道綜合征（VHL綜合征）的一部分（25%）［2-3］，20%～38%伴有脊髓空洞癥［4］。文獻中鮮見原發(fā)性脊柱血管母細胞瘤的報道，只有少數(shù)散發(fā)病例的報道［5-7］。

由于該腫瘤發(fā)病率低，其臨床表現(xiàn)、影像學檢查、病理特征和預后均存在爭議［8-10］。本研究通過回顧性分析10例患者的病例資料，為該類患者的治療提供臨床經(jīng)驗。

1 資料與方法

選取2006年12月至2015年2月上海長征醫(yī)院骨腫瘤科10例原發(fā)性脊柱血管母細胞瘤患者的臨床資料進行回顧性分析?；颊叩囊话阈畔?、主要癥狀、腫瘤位置和大小、并發(fā)癥情況、術前和術后情況、手術治療情況均自上海長征醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)庫中獲取。隨訪結果取自醫(yī)院的醫(yī)學數(shù)據(jù)庫，并在研究結束時通過電話訪問確認結果的可靠性。

本研究得到上海長征醫(yī)院倫理委員會批準，患者對研究知情同意并簽署知情同意書。

2 結果

患者均行至少1次手術治療，術后病理檢查證實為脊柱血管母細胞瘤。腫瘤部位分別為頸椎（2例）、胸椎（6例）、腰椎（1例）和骶骨（1例）。腫瘤侵犯椎體情況為單椎體4例，2椎體4例，3椎體2例。多數(shù)患者有肢體麻木無力、脊柱持續(xù)性疼痛及癱瘓等癥狀。手術前癥狀持續(xù)時間為（17.8±6.2）個月（1～24個月）。伴隨癥狀包括脊髓空洞癥（3例）和腰椎壓縮性骨折（1例）。見表1。

2.1 影像學檢查及特點

所有患者術前均行脊柱X線平片、MRI和CT檢查。腫瘤的MRI檢查是重要的影像學資料，可為診斷及制定手術治療策略提供重要信息［11］。原發(fā)性脊柱血管母細胞瘤在X線平片上表現(xiàn)為骨質破壞、脊髓壓迫和狹窄的過渡區(qū)。病灶處的MRI圖像顯示：T1加權像呈等信號，T2加權像呈高信號。當腫瘤位于髓內(nèi)時其邊緣清晰，但位于髓內(nèi)-髓外及髓外硬膜下時則邊緣不清晰。腫瘤CT圖像示脊髓壓迫和可擴張的溶解性病變伴有硬化反應。根據(jù)影像學資料對腫瘤進行Weinstein-Boriani-Biagini（WBB）分期：3例累及椎旁組織，1例出現(xiàn)腫瘤侵蝕脊柱前柱的4～9區(qū)，6例表現(xiàn)為腫瘤侵蝕脊柱后柱，其中3例患者同時出現(xiàn)腫瘤侵蝕脊柱前柱及后柱。位于脊髓內(nèi)的脊柱血管母細胞瘤僅累及硬膜內(nèi)，未侵犯脊柱椎體及附件結構。見表1。

表1 患者手術前情況

2.2 手術方式

9例患者入院前未接受過手術治療、化療和放療，1例患者入院前曾在外院行腫瘤不完全切除術，未行輔助治療。所有患者均經(jīng)后路行完全切除腫瘤。根據(jù)腫瘤的位置、累及范圍及WBB評分制定手術方案。1例患者因腫瘤直徑大于6.0 cm且侵犯大部分腰椎行累及節(jié)段的全椎體置換術，其余9例患者行次全脊椎切除術。3例腫瘤位于髓外或髓內(nèi)-髓外的患者接受了術前栓塞（PEA）治療以減少術中出血。3例患者因腫瘤具有侵襲性術中予順鉑加滅菌注射用水傷口沖洗進行化療。所有患者均使用脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)與自體或異體骨進行重建，以維持脊柱穩(wěn)定性。1例患者由于行腰椎置換術，術中使用鈦網(wǎng)替代椎體，重建脊柱穩(wěn)定性。所有患者術中病灶及病灶周圍組織（如大體正常的周圍組織）均送病理檢查，術后病理檢查證實所有患者腫瘤均為原發(fā)性血管母細胞瘤。所有患者術后均未進行輔助性治療。見下頁表2。

患者術中出血量為100～2 500 m L。值得注意的是，5例髓內(nèi)病變患者術中出血量較少，為300～900 m L；5例髓外及髓內(nèi)-髓外腫瘤患者中，術前經(jīng)PEA治療者術中出血量為100～400 m L，明顯低于術前未予PEA治療者（2 400～2 500 m L）（病例3、病例5）。見下頁表2。術后隨訪顯示患者術中植骨融合較好，術后未出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)情況；所有患者術后均無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

7例術前表現(xiàn)為脊髓壓迫癥狀的患者術后肢體麻木、無力和腰背痛癥狀明顯緩解。與術前Frankel評分相比，患者術后Frankel評分上升1級或至少維持術前水平。見下頁表2。

典型病例見圖1。

圖1 典型病例（病例5）影像學及病理檢查圖像 a、b.術前X線正側位片顯示L1壓縮性骨折，周圍軟組織腫脹 c～e.術前CT檢查顯示L1壓縮性骨折，骨質破壞和骨質密度不均勻 f～h.術前腰椎MRI檢查顯示L1壓縮性骨折，周圍軟組織增厚，增強掃描影像中組織不均勻強化 i、j.術后腰椎正側位X線片顯示T11～L3內(nèi)固定和鈦網(wǎng)重建 k.術后病理檢查蘇木精-伊紅染色石蠟切片見空細胞質的基質細胞和血管細胞（×40） l.術后免疫組化結果顯示腫瘤細胞彌漫性表達CD34分子

2.3 隨訪情況

10例患者均予門診定期隨訪：每3個月1次隨訪至術后6個月，隨后每半年1次隨訪共2年，隨后每年1次，隨訪持續(xù)至患者腫瘤復發(fā)診斷日期或至2015年11月，隨訪時間為（55.8±22.2）個月。1例胸椎血管母細胞瘤患者入院前于外院行腫瘤不完全切除術，術后84個月診斷為腫瘤復發(fā)，入院后予PEA，接受完整腫瘤切除術，并行術中化療，重建脊柱穩(wěn)定性，然后行次全椎體切除術。1例骶骨血管母細胞瘤患者于術后28個月通過MRI檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)，同時伴有腰痛、左腿麻木和無力的癥狀，入院行次全骶骨切除術并予術中化療。研究結束時，所有患者均存活，無疾病復發(fā)跡象。見表2。

表2 患者手術情況及術后隨訪情況

3 討論

原發(fā)性脊柱血管母細胞瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的高度血管化的良性腫瘤，占血管母細胞瘤的13%～26%［12］。脊柱血管母細胞瘤通常起源于髓質，在脊髓內(nèi)生長，髓內(nèi)-髓外或髓外的血管母細胞瘤文獻報道很少。該腫瘤多發(fā)生于男性，男女比例為1.6∶1～5.5∶1，發(fā)病平均年齡約為40歲［13-15］。本次研究納入患者中男女比例為1.5∶1，平均年齡為50.4歲。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血管母細胞瘤一般位于小腦（44%～72%）、脊髓（13%～50%）、腦干（10%～20%）、幕上區(qū)（＜1%）和腰骶神經(jīng)根（＜1%）［6］。脊柱血管母細胞瘤多表現(xiàn)為髓內(nèi)病變，通常位于頸椎和胸椎［16］。本研究納入病例中發(fā)現(xiàn)，腫瘤生長于脊髓背側或背外側時，因術者視野較清楚，術中操作對脊髓及神經(jīng)影響較??；位于脊髓腹側的病變，如果術中損傷脊髓前動脈，會導致嚴重的神經(jīng)功能損傷甚至功能喪失。通常若該疾病發(fā)展40年，20%～38%的患者可伴有脊髓空洞癥［17-18］，本研究中3例患者伴有脊髓空洞癥。

3.1 臨床癥狀

原發(fā)性脊柱血管母細胞瘤患者的臨床癥狀與腫瘤的位置和大小以及是否存在脊髓水腫、囊腫和（或）瘺管有關［19-20］，主要癥狀包括感覺或運動功能障礙、疼痛、感覺遲鈍、腸道功能和泌尿功能障礙，程度從中度到重度。研究表明，感覺缺陷和疼痛是常見的首發(fā)癥狀，這是由于腫瘤生長在脊髓背側形成脊髓壓迫所致［21］。本研究中，患者常見的臨床表現(xiàn)是疼痛、感覺缺陷和運動障礙，僅發(fā)現(xiàn)1例原發(fā)性脊柱血管母細胞瘤合并腰椎壓縮性骨折的患者出現(xiàn)下肢癱瘓。

3.2 影像學檢查

MRI是重要診斷工具，可為確定治療方案和鑒別診斷提供指導意見［22］。脊柱血管母細胞瘤在T1加權像上表現(xiàn)為等信號，在T2加權像上表現(xiàn)為高信號，造影劑增強掃描表現(xiàn)為均勻增強。

一些學者推薦術前行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查［23］，但是可能導致一些嚴重并發(fā)癥，如腦缺血、癱瘓或截癱［24-25］。Deng等［26］建議，對于椎管內(nèi)血管母細胞瘤應用三維CT血管造影（3D-CTA）檢查手術前后的供血動脈。本研究中，考慮DSA和3D-CTA檢查的術后并發(fā)癥，患者均未做這些檢查。3例脊柱血管母細胞瘤伴脊髓空洞癥患者在腫瘤完全切除后，脊髓空洞會停止生長，甚至會縮小。

3.3 PEA治療

PEA治療可以減少術中出血，提高手術切除率和手術安全性，改善患者預后［27-29］。本研究中，3例髓內(nèi)-髓外及髓外的脊柱血管母細胞瘤患者術前行PEA，術中出血量在100～400 m L，明顯低于未做PEA的病例，表明PEA在原發(fā)性脊柱血管母細胞瘤手術治療中具有重要意義。但對于PEA治療仍存爭議，因這種手術需要復雜的超選擇性插管，可能導致硬膜內(nèi)出血、腦積水惡化和神經(jīng)功能惡化等并發(fā)癥發(fā)生［30］。當腫瘤位于髓內(nèi)時，易實現(xiàn)完全切除且術中出血較少；而當腫瘤位于髓內(nèi)-髓外和髓外時，腫瘤常與硬腦膜、神經(jīng)根或周圍軟組織粘連緊密，很難實現(xiàn)完全切除，且行腫瘤次全切除時會導致術中大出血，因此對于髓內(nèi)-髓外和髓外的脊髓血管母細胞瘤行PEA是有必要的。

3.4 手術治療

手術切除是原發(fā)性脊柱血管母細胞瘤的標準治療方案。一些研究證實，脊柱血管母細胞瘤完整切除術比次全切除術具有更好的預后，應盡量實現(xiàn)腫瘤徹底切除［24］。手術時術者應遵守一些基本原則，以防術中嚴重出血［12］。首先，應采用雙極凝固或絲線結扎供養(yǎng)腫瘤的動脈，防止其閉塞。其次，整個手術過程中應保證主要引流靜脈的完整性，避免靜脈破裂出血。最后，凝固所有的傳入動脈，仔細分離腫瘤與周圍軟組織，將主要靜脈凝固并切除腫瘤。值得注意的是，應將靜脈凝固并在靠近腫瘤表面處切斷，以避免正常脊髓的靜脈發(fā)生阻塞。本研究中，由于術前癥狀較重，所有患者均行次全脊椎切除術或全脊椎切除術。1例患者因腫瘤較大且位于髓外，行全脊椎切除術，出血量約為2 500 m L。對于腫瘤位于髓內(nèi)的患者，行次全椎體切除術，術中出血量較少。由于3例患者腫瘤侵襲周圍組織，術中采用順鉑加滅菌注射用水沖洗行化療，沖洗和浸泡手術區(qū)來減少腫瘤殘留和防止腫瘤局部復發(fā)。所有患者均使用脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)與自體或異體骨進行重建，以維持脊柱穩(wěn)定性。1例患者由于行全椎體切除術，使用鈦網(wǎng)保護脊髓，重建脊柱穩(wěn)定性。本研究結束時，所有患者仍然存活，沒有疾病復發(fā)跡象，并且神經(jīng)功能上升1級或維持于術前水平。

3.5 建議

對于原發(fā)性脊柱血管母細胞瘤，為使患者獲得更好的預后，建議最大限度地進行腫瘤完整切除，并重建脊柱穩(wěn)定性。對于髓內(nèi)-髓外及髓外的脊柱血管母細胞瘤，行PEA可減少術中出血。

本研究為回顧性研究，且為單中心的少數(shù)病例臨床經(jīng)驗，存在一定的局限性，仍需要大量患者資料進一步了解原發(fā)性脊柱血管母細胞瘤的臨床表現(xiàn)、治療和診斷。