馬飛 遼寧省朝陽(yáng)市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 （遼寧 朝陽(yáng) 122000）

內(nèi)容提要： 目的：探討宮腔鏡結(jié)合腹腔鏡應(yīng)用于輸卵管性不孕的治療，對(duì)患者生殖道炎癥因子及療效影響。方法：選取醫(yī)院確診的輸卵管性不孕患者126例，均行輸卵管通液術(shù)，依據(jù)手術(shù)輔助治療的器械不同而分組，宮腔鏡組以宮腔鏡介入治療（n=41），腹腔鏡組以腹腔鏡介入治療（n=40），聯(lián)合治療組以宮腔鏡結(jié)合腹腔鏡治療（n=45），比較各組炎性因子變化情況，及對(duì)比不同組別的療效。結(jié)果：聯(lián)合治療組在術(shù)后生殖道IL-2（7.33±2.36）pg/mL、IFN-γ（44.39±2.19）pg/mL、IL-6（14.21±3.26）pg/mL、TNF-α（16.74±2.09）pg/mL、IL-8（20.63±2.19）pg/mL表達(dá)濃度顯著低于腹腔鏡組、宮腔鏡組（P＜0.05）；聯(lián)合治療組輸卵管再通率（84.44%）顯著高于宮腔鏡組（60.96%）、腹腔鏡組（67.50%），P＜0.05。結(jié)論：針對(duì)輸卵管性不孕的手術(shù)治療，可進(jìn)行宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合輸卵管通液治療，對(duì)改善患者炎性指標(biāo)，促進(jìn)治療效果有積極作用。

手術(shù)進(jìn)行輸卵管通液是治療輸卵管性不孕的常用術(shù)式，傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療由于準(zhǔn)確率較低，對(duì)術(shù)后妊娠影響較大，已逐漸被腹腔鏡、宮腔鏡手術(shù)取代[1]。但受到輸卵管梗阻部位等影響，單獨(dú)采取腹腔鏡或?qū)m腔鏡治療仍有一定局限性。故本研究分析了二者聯(lián)合對(duì)輸卵管性不孕炎性因子的影響及療效觀察，旨在為本病治療做參考。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性選擇2016年2月～2017年2月于本院入院治療的輸卵管性不孕患者。入選標(biāo)準(zhǔn)[2]：①經(jīng)輸卵管造影、腹部B超診斷證實(shí)有輸卵管性不孕；②符合手術(shù)適應(yīng)證；③簽署知情同意書；④不孕癥病史1～3年，年齡20～49周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①女性子宮、宮頸原因造成的不孕；②男性不孕原因；③生殖系統(tǒng)器質(zhì)性病變。對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的126例患者分組。腹腔鏡組40例，平均不孕時(shí)間（1.49±0.31）年，平均年齡（23.47±2.12）歲，梗阻部位峽部13例、間質(zhì)16例、遠(yuǎn)端11例；宮腔鏡組41例，平均不孕時(shí)間（1.33±0.34）年，平均年齡（22.95±1.87）歲，梗阻部位峽部12例、間質(zhì)17例、遠(yuǎn)端12例；聯(lián)合治療組45例，不孕時(shí)間平均（1.56±0.37）年，平均年齡（24.19±1.52）歲，梗阻部位峽部14例、間質(zhì)20例、遠(yuǎn)端11例。三組不孕時(shí)間、年齡、梗阻部位無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

宮腔鏡組給予宮腔鏡輸卵管通液術(shù)治療，在截石位下操作，以5.0%葡萄糖溶液為膨?qū)m介質(zhì)，充盈膀胱后，對(duì)宮頸實(shí)施局麻，在B超引導(dǎo)下，緩緩放入宮腔鏡（由奧林巴斯株式會(huì)社提供），觀察宮腔前后壁及輸卵管開口情況，將美藍(lán)液（由江蘇科瑪嘉生物公司提供）注入輸卵管間質(zhì)，檢測(cè)輸卵管通暢度。若美藍(lán)液進(jìn)入輸卵管后有阻力，染液存在返流，則為輸卵管梗阻或不暢；若美藍(lán)液無(wú)返流，染液充盈，傘部溢出，則為輸卵管通暢。腹腔鏡組實(shí)施腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)，體位與宮腔鏡組一致，臍孔穿刺，充入適量二氧化碳，人工氣腹建立完畢后，置入腹腔鏡，觀察子宮、輸卵管狀態(tài)，對(duì)輸卵管梗阻程度加以判斷，實(shí)施粘連松解術(shù)，之后輸卵管通液。聯(lián)合治療組先以宮腔鏡組的干預(yù)方式進(jìn)行輸卵管疏通，對(duì)于合并子宮息肉等合并癥者，進(jìn)行腹腔鏡治療，確認(rèn)輸卵管通液效果。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)前、術(shù)后3d受試者生殖道炎性因子表達(dá)水平。在截石位姿勢(shì)下，操作者對(duì)患者外陰進(jìn)行消毒，在陰道深部擦拭無(wú)菌棉拭子，收集陰道分泌物及細(xì)胞，放入試管中。依據(jù)試劑盒說明，逐步稀釋、加樣、溫育、陪液等，分析樣本中γ-干擾素（IFN-γ）、白介素IL-6、IL-2、IL-8，以及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）濃度。觀察三組術(shù)后1年內(nèi)的輸卵管再通率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

在統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件CHISS中建立研究資料的數(shù)據(jù)庫(kù)，t檢驗(yàn)處理計(jì)量資料，表達(dá)式±s；χ2檢驗(yàn)處理計(jì)數(shù)資料，表達(dá)式率（%）。P＜0.05記為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.結(jié)果

2.1 三組生殖道炎性因子檢測(cè)結(jié)果

術(shù)前，各組IL-6、TNF-α、IL-2、IFN-γ、IL-8濃度無(wú)明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后各組明顯降低，聯(lián)合治療組明顯低于宮腔鏡組、腹腔鏡組（P＜0.05），宮腔鏡組、腹腔鏡組組間無(wú)顯著差異（P＞0.05），見表1。

2.2 三組輸卵管再通率的比較

聯(lián)合治療組輸卵管再通率38例（84.44%），腹腔鏡組27例（67.50%）、宮腔鏡組25例（60.96%），聯(lián)合治療組明顯比腹腔鏡組及宮腔鏡組高（P＜0.05）。

3.討論

輸卵管性不孕多發(fā)于育齡期女性，其病因和子宮內(nèi)膜異位、宮內(nèi)感染等有一定關(guān)聯(lián)，是一種輸卵管管不通，形成輸卵管功能障礙的疾病，易造成卵子拾取功能，精子運(yùn)送功能，以及受精卵輸送功能受到阻礙的疾病，從而導(dǎo)致不孕。形成本病的主要因素有輸卵管炎、輸卵管積液、以及輸卵管梗阻等。輸卵管通液則是治療本病的主要術(shù)式。隨著宮腔鏡、腹腔鏡等微創(chuàng)醫(yī)學(xué)高速發(fā)展，二者聯(lián)合治療對(duì)本病療效發(fā)揮良好價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組在降低生殖道炎性因子，促進(jìn)手術(shù)1年內(nèi)的輸卵管再通率方面效果明顯，顯著優(yōu)于單純使用宮腔鏡或腹腔鏡治療。這可能是二者聯(lián)合，具備更廣闊的手術(shù)視野，觀察的清晰度更高，對(duì)宮腔開口，輸卵管阻塞情況掌握的更為全面，同時(shí)便于及時(shí)處理子宮息肉，緩解宮腔粘連。加壓通液時(shí)，方便置管，也更有助于對(duì)輸卵管的通暢，手術(shù)創(chuàng)傷性相對(duì)較低，有助于降低炎癥反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)良好的治療目的[3]。但本實(shí)驗(yàn)樣本數(shù)量較少，同時(shí)未對(duì)患者妊娠情況進(jìn)行跟蹤隨訪，因此有一定局限性，有待進(jìn)一步完善。

綜上所述，對(duì)于輸卵管性不孕的治療，可采取宮腔鏡、腹腔鏡結(jié)合治療，在調(diào)節(jié)患者炎癥反應(yīng)，提高輸卵管再通率上有重要的使用價(jià)值。

表1. 各組生殖道炎性因子變化結(jié)果(±s,pg/mL)

表1. 各組生殖道炎性因子變化結(jié)果(±s,pg/mL)

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與宮腔鏡組比較，bP＜0.05；與腹腔鏡組比較，cP＜0.05

組別 觀察時(shí)間 INF-γ TNF-α IL-2 IL-6 IL-8宮腔鏡組(n=41) 術(shù)前 58.24±3.26 42.85±2.84 21.73±2.51 42.16±4.22 60.52±5.13術(shù)后 51.06±2.18a 26.03±2.11a 13.28±2.44a 24.55±2.86a 41.85±2.06a腹腔鏡組(n=40) 術(shù)前 59.88±4.25 38.77±2.87 21.29±3.58 41.42±5.37 62.39±6.27術(shù)后 52.43±2.74a 25.28±2.11a 14.35±2.64a 25.13±4.05a 43.05±4.20a聯(lián)合治療組(n=45) 術(shù)前 62.17±3.36 40.92±3.29 23.41±2.17 43.27±4.28 64.19±4.65術(shù)后 44.39±2.19abc 16.74±2.09abc 7.33±2.36abc 14.21±3.26abc 20.63±2.19abc