楊 樂,張 泓,鄒志清,秦 黎,宋 舸,林 虹,朱夢捷,李春華

(1. 常州第二人民醫(yī)院感染管理科,江蘇 常州 213003； 2. 常州第二人民醫(yī)院總務科,江蘇 常州 213003； 3. 常州第二人民醫(yī)院麻醉科,江蘇 常州 213003； 4. 常州第二人民醫(yī)院無痛內(nèi)鏡中心, 江蘇 常州 213003; 5. 常州市兒童醫(yī)院感染管理科, 江蘇 常州 213003)

內(nèi)鏡檢查和治療在臨床應用廣泛，作為一種侵入性檢查，患者往往感到焦慮和緊張，影響其術中與醫(yī)生的配合，既增加了患者的痛苦，又增加了醫(yī)生的操作難度，嚴重的情況下甚至會給患者造成傷害[1]。因此，開展無痛內(nèi)鏡診療技術，不僅符合目前國際上倡導的舒適化醫(yī)療的服務理念，而且充分體現(xiàn)醫(yī)療機構“以患者為中心”的核心管理思想。然而，各?？茊为氶_展無痛內(nèi)鏡診療，需麻醉科醫(yī)生到相關科室病房、門診實施麻醉和鎮(zhèn)靜，分散了麻醉科的人力，同時單人進行操作，對保障麻醉的安全和質(zhì)量有一定難度[2]。為有效整合與優(yōu)化醫(yī)療資源，將麻醉科人員以最小單位發(fā)揮最大作用，保證麻醉的安全性和舒適性，提高患者對內(nèi)鏡診療的滿意度，本院于2016年4月啟動城中院區(qū)無痛內(nèi)鏡中心的規(guī)劃、設計和論證，2017年3月開始改造施工，經(jīng)過半年的施工建設10月竣工，第三方檢測室內(nèi)空氣質(zhì)量以及細菌菌落數(shù)合格后正式投入使用。醫(yī)院感染管理科作為建設團隊中的一員，全程參與建筑布局的審核和指導，較好地履行了《江蘇省醫(yī)院感染管理專職人員管理辦法(試行)》[3]中規(guī)定的“根據(jù)衛(wèi)生學要求，對醫(yī)院的建筑設計、重點部門的分區(qū)布局、工作流程等工作提供指導”的職責，確保了無痛內(nèi)鏡中心設計嚴謹、布局合理、空氣流通、裝飾材料適宜、內(nèi)鏡器械統(tǒng)籌管理等。今將相關經(jīng)驗分享如下。

1 資料與方法

1.1 整體情況 本院城中院區(qū)無痛內(nèi)鏡中心是集麻醉科、消化科、呼吸科、泌尿外科和二期規(guī)劃的計劃生育科等于一體的綜合性內(nèi)鏡中心。原址位于外科樓的一樓，總建筑面積900 m2，包括消毒供應中心(2012年1月另一院區(qū)開張運行后消毒供應中心整體搬遷，之后只保留了工作人員更衣室、緩沖室、無菌物品存放區(qū)、發(fā)放區(qū)和污物收集區(qū)等功能區(qū)域)、病案庫、信息科辦公室和消控總機四個功能區(qū)域，見圖1。一期規(guī)劃建筑面積為600 m2(不含候診大廳95 m2和熱泵、水泵區(qū)25 m2)，整體分為總服務臺、分診臺、麻醉準備室、蘇醒室、內(nèi)鏡清洗消毒間及8間內(nèi)鏡診療、手術室。

圖1 無痛內(nèi)鏡中心原址建筑平面圖

1.2 參加建筑布局審核與指導，充分了解各科診療項目

1.2.1 參加建筑布局審核與指導 醫(yī)院建筑的規(guī)劃、設計是所有民用建筑中最復雜的一種，是醫(yī)學、建筑學、醫(yī)療設備工程學、預防醫(yī)學、環(huán)境保護學、建筑規(guī)劃學、信息科學、醫(yī)院管理學為一體的多學科、多領域應用成果的集合[4]。為了避免無痛內(nèi)鏡中心建設的盲目性、隨意性和非專業(yè)性問題，2016年10月醫(yī)務科牽頭組建了“無痛中心籌建方案討論組”及微信群，成員包括總務科(基建辦)、醫(yī)院感染管理科、護理部、麻醉科、呼吸科、消化科、胃腸鏡室、泌尿外科等臨床和職能科室負責人，以及建筑設計人員。醫(yī)院感染管理科在團隊中的職責是對建筑布局、空氣凈化方案、裝飾材料的選擇、內(nèi)鏡器械的統(tǒng)一管理模式等進行審核與指導，并且將發(fā)現(xiàn)的問題與隱患反饋給相關科室負責人和建筑設計人員，既保證無痛內(nèi)鏡中心的功能分區(qū)明確，醫(yī)務人員、患者以及醫(yī)療廢物動線清晰，感控相關配套設施完備，也要確保無痛內(nèi)鏡中心工作的醫(yī)護人員在有毒氣體下的暴露最小化，即室內(nèi)通風良好，并且采用環(huán)保、易于清潔消毒、耐腐蝕的裝飾材料。

1.2.2 關注各?？崎_展的診療項目及其對診療環(huán)境的要求 麻醉科團隊，在內(nèi)鏡中心內(nèi)常規(guī)開展非插管全麻、喉罩全麻、氣管插管全麻及清醒麻醉等技術；消化內(nèi)科團隊，除常規(guī)開展無痛胃腸鏡檢查外，還進行內(nèi)鏡下黏膜切除術(EMR)、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(ESD)等微創(chuàng)治療；呼吸科團隊，開展軟、硬質(zhì)胸腔鏡下診療技術的同時還依托超聲支氣管鏡技術開展外周小病灶和淋巴結活檢等內(nèi)鏡操作；泌尿外科團隊，常規(guī)開展無痛膀胱鏡技術。當確認入駐科室開展的診療項目后，醫(yī)院感染管理需重點關注這些科室在哪個區(qū)域或房間內(nèi)開展相關診療項目，如麻醉科在預麻室就可以完成相關麻醉技術，EMR、ESD、胸腔鏡和膀胱鏡下的診療技術在普通手術室內(nèi)就可以完成，但前提是該區(qū)域或房間內(nèi)的空氣中細菌數(shù)、裝飾裝修材料等符合感染防控的要求。

1.3 調(diào)研建筑與醫(yī)院感染控制規(guī)范，結合實際統(tǒng)籌兼顧

1.3.1 調(diào)研最新建筑設計規(guī)范 在對建筑布局進行審核前，醫(yī)院感染管理科專職人員需充分進行相關學科知識的調(diào)研，特別是對我國醫(yī)院建筑設計、法律、法規(guī)，以及醫(yī)院感染管理規(guī)范、標準、操作流程等

的調(diào)研。針對此次無痛內(nèi)鏡中心一期建筑規(guī)劃，醫(yī)院感染管理科主要參考了以下幾個規(guī)范性文件。

(1)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會于2017年6月1日開始實施的《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術規(guī)范》[5]中“5 布局及設施、設備要求”。如5.2內(nèi)鏡診療室中5.2.1診療室內(nèi)的每個診療單位應包括診查床1張、主機(含顯示器)、吸引器、治療車等；5.2.3滅菌內(nèi)鏡的診療環(huán)境至少應達到非潔凈手術室的要求；5.2.4應配備手衛(wèi)生裝置，采用非手觸式水龍頭。(2)國家住建部于2015年8月1日起實施的《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》[6]中“5.7手術部用房”、“5.12介入治療用房”、“5.16內(nèi)窺鏡科用房”的要求。(3) 國家住建部于2014年6月1日起實施的《醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范(GB50333-2013)》[7]中“3 潔凈手術部用房分級，7 建筑，8 空氣調(diào)節(jié)與空氣凈化，13 施工驗收”的要求。

1.3.2 結合本院無痛內(nèi)鏡中心實際，統(tǒng)籌兼顧做好建筑設計規(guī)劃 各部門對項目的建設進行相關評估，評估的方式要公開、公正、科學、民主，闡述設計如何滿足衛(wèi)生服務管理以及衛(wèi)生學的要求，醫(yī)療與輔助、后勤等功能區(qū)域應相對獨立，但是這些功能的有機結合也是非常必要的[8]。審核中發(fā)現(xiàn)原胃腸鏡室是一個建筑面積約374 m2的獨立單元，原纖維支氣管鏡室在呼吸科病房中是一個面積約48 m2相對獨立單元，而改造的無痛內(nèi)鏡中心面積相對有限之類的問題。因此，必須將兩室相同功能區(qū)域進行整合和優(yōu)化，醫(yī)院感染管理科給出的審核意見如下。(1)內(nèi)鏡診療室在場地南側(cè)布局，東西向縱列設計，從東往西依次為纖維支氣管鏡診療室、麻醉準備室、胃鏡診療1～3室、腸鏡診療室，如圖2。(2)清洗消毒間靠場地南側(cè)外窗東西向設計，與內(nèi)鏡診療室平行，既方便內(nèi)鏡的轉(zhuǎn)運，又利于清洗消毒間的通風，如圖2。(3) 纖維支氣管鏡的洗消間與胃腸鏡的洗消間要有物理隔斷，防止氣溶膠播散，避免交叉污染，如圖2。(4)原先無痛胸腔鏡和膀胱鏡檢查、診療均在手術部III級潔凈手術間內(nèi)完成，改造后的無痛內(nèi)鏡中心為此建造至少一間層流手術室代價太高，因此，基建辦決定按照層流手術室III級凈化輔助用房的標準建設兩間手術間(備用1間)。針對此設計規(guī)劃醫(yī)院感染管理科給出的指導性意見如下：按照層流手術室III級凈化輔助用房的標準建造手術間可以用于開展無痛胸腔鏡和膀胱鏡診療技術，

根據(jù)GB 50333-2013標準此類手術不一定要在潔凈手術間做。凈化區(qū)域設置潔凈走廊，同時在潔凈走廊設置外科洗手池，如圖3。手術開始前需啟動凈化系統(tǒng)30 min，手術結束后立刻進行平面清掃、消毒，靜置30 min后備用。

圖2 無痛內(nèi)鏡中心平面設計圖(初稿)

圖3 無痛內(nèi)鏡中心示意圖(終稿)

1.4 反復論證博取眾長，設施齊全裝飾適宜 (1)請專家審核論證設計圖紙，外出參觀學習博取眾長。為了確保無痛內(nèi)鏡中心的建設科學、合理，建設團隊不僅邀請省級醫(yī)院感染管理專家對設計圖紙進行審核、論證，還外出參觀學習汲取他院內(nèi)鏡中心建設中的成功經(jīng)驗和失敗教訓。(2)建設團隊根據(jù)進駐科室診療項目的變化，如消化科不僅要開展EMR和ESD手術，還計劃開展經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)，呼吸科除了開展軟、硬質(zhì)胸腔鏡下診療技術外，還計劃開展介入治療。團隊很快做出決策，將原來擬開展膠囊內(nèi)鏡的診療室改為帶操作間和鉛墻防護的ERCP診療室，將原來的纖維支氣管鏡診療室進行擴增，同樣增加操作間和鉛墻防護，縮減麻醉準備室的面積，但整體功能不受影響。(3)在設計初稿中內(nèi)鏡清洗消毒間設置在場地南邊靠窗東西向一字排開，后考慮到無痛內(nèi)鏡中心的實際面積，以及未來要為全自動清洗消毒機的大量使用預留位置，所以將西南角上原來的示教室改為胃腸鏡清洗消毒間(要求完全遵守2016版軟式內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范，機械排風裝置和純化水處理設備都進行了預先設計)，原來設計的清洗消毒間除了纖維支氣管鏡不做改動，其余暫時用于放置若干內(nèi)鏡儲存柜。(4)根據(jù)規(guī)范要求配備完整的設施設備，并且按照有利于感染防控的原則選擇裝飾材料。①在每個診療室中心吸引器、中心吸氧、手衛(wèi)生裝置均配備齊全，手衛(wèi)生裝置為非手觸式水龍頭。診療室內(nèi)包括診查床1張、主機(含顯示屏)、治療車等，見圖4、5。②無痛內(nèi)鏡中心裝飾材料均為易于清潔、消毒，耐腐蝕的建筑材料。見表1。

圖4 無痛內(nèi)鏡中心診療室實景圖

Figure4Real picture of treatment room of painless endoscopy center

圖5 無痛內(nèi)鏡中心非手觸式手衛(wèi)生設施實景圖

Figure5Real picture of non-hand touched hand hygiene facility

表1無痛內(nèi)鏡中心各場所裝飾材料

Table1Decorative material at each location of painless endoscopy center

場所部位使用材料等候大廳墻面大理石、木紋鋁板、烤漆玻璃天花板石膏板、軟膜天花板地面大理石、聚氯乙烯中心走道墻面白色鋁板、木紋鋁板天花板鋁板地面聚氯乙烯診斷檢查室墻面白色鋁板、木紋鋁板、烤漆玻璃天花板石膏板、軟膜天花板地面聚氯乙烯

2 結果

2.1 竣工前驗收結果 無痛內(nèi)鏡中心竣工前驗收，經(jīng)第三方檢測室內(nèi)空氣質(zhì)量全部合格。醫(yī)院感染管理科對各診室、手術室、清洗消毒間進行空氣菌落數(shù)監(jiān)測，均符合國家標準。

2.2 功能優(yōu)勢及不足 無痛內(nèi)鏡中心各診療系統(tǒng)分室進行，布局合理；環(huán)境通風良好，新風系統(tǒng)的使用使工作人員在有毒氣體下的暴露最小化；可以開展各類插管無痛麻醉，避免醫(yī)護人員到手術室進行EMR、ESD等微創(chuàng)手術，合理利用資源；所有內(nèi)鏡器械統(tǒng)一管理，人員統(tǒng)籌兼顧，設備資源共享，達到了醫(yī)療護理質(zhì)量優(yōu)良，增值減耗的目的；醫(yī)護人員在使用后主觀感受優(yōu)良。因環(huán)境場地限制，胃腸鏡清洗消毒間較小，不能做到潔污分流。

3 討論

醫(yī)院感染管理科提前介入無痛內(nèi)鏡中心建筑布局的審核和指導對合理布局功能區(qū)域，提高室內(nèi)空氣質(zhì)量，選擇適宜的裝飾材料，統(tǒng)一管理內(nèi)鏡器械等具有重要的價值，與國外的研究結果[9-11]一致。目前，江蘇省醫(yī)院協(xié)會已在國內(nèi)率先成立“江蘇省醫(yī)院建筑與感控流程專家咨詢委員會”[12]，為全省二級及以上醫(yī)院新建、改建、擴建的醫(yī)院感染重點部門建筑布局及醫(yī)院感染控制流程提供咨詢服務，相信不久的將來，醫(yī)院感染管理部門會更早、更多、更主動的介入到醫(yī)院重點部門和科室的建筑布局的審核與指導中。