丁一卓 田京悅 張文艾

摘 要：家庭醫(yī)生作為醫(yī)療聯(lián)合體的重要一環(huán)，是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的守門員，關系著基層醫(yī)療服務的順利實施，自家庭醫(yī)生簽約服務推行以來，制度難以真正落實，家庭醫(yī)生權責關系不明，醫(yī)療機構調控能力差等問題層出不窮，這些問題導致了家庭醫(yī)生“簽而不約”的普遍現(xiàn)象。基于以上背景，文章從契約關系視角出發(fā)，試圖厘清家庭醫(yī)生和患者之間委托代理關系，基于這種非對稱信息下的最優(yōu)交易契約關系，分析家庭醫(yī)生“簽而不約”存在的問題并設計良好的激勵約束機制，提出相關對策建議，最終實現(xiàn)以患者為中心，醫(yī)患雙方效用最優(yōu)的目標。

關鍵詞：家庭醫(yī)生；契約關系；簽而不約

家庭醫(yī)生作為醫(yī)療合體中的重要一環(huán)，是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的守門員，關系著基層醫(yī)療服務的順利實施。目前我國有序、有效的醫(yī)療服務體系尚未建立。為解決該問題，國家提出“家庭醫(yī)生簽約服務”制度，制度推行以來，一直是雷聲大雨點小，制度一直并未真正落實到基層，出現(xiàn)了患者對家庭醫(yī)生不信任、關鍵時刻找不到家庭醫(yī)生、家庭醫(yī)生責權關系不明，醫(yī)療機構調控能力差等等問題，這些問題都導致了家庭醫(yī)生“簽而不約”的普遍現(xiàn)象。

一、家庭醫(yī)生簽約服務概述

家庭醫(yī)生是家庭醫(yī)生簽約服務中最重要的主題，因此，在破解家庭醫(yī)生“簽而不約”困境的研究中，對家庭醫(yī)生和執(zhí)行過程中的契約關系進行概念界定是必要的。

（一）家庭醫(yī)生概念

一般來說，基層的家庭醫(yī)生等同于全科醫(yī)生，是指具有全面的醫(yī)學知識的醫(yī)生。目前，我國的家庭醫(yī)生主要承擔著基層首診的任務，采取簽約的方式，為居民提供基本的醫(yī)療服務。基于此，我們將家庭醫(yī)生定義為能夠提供提供全面性、個性化的醫(yī)療服務，并具有全科醫(yī)學知識的醫(yī)生。

（二）家庭醫(yī)生簽約服務中的契約關系

委托代理理論發(fā)展了以合作和分擔風險為中心的信息激勵機制理論，證明了非對稱信息條件下的市場更多的時候難以產生帕累托最優(yōu)解。委托代理模型是為分析非對稱信息情況下的最優(yōu)契約合同而建立的。

二、契約關系視角下簽約服務運行機制

（一）基于“委托代理理論”的對稱信息的環(huán)境下的醫(yī)患契約形式的研究

醫(yī)療服務的供給是具有公共物品的性質的，而由于公共物品所具有的非排他性和非競用性，依靠私人或盈利性機構提供，其供給數(shù)量是低于最佳數(shù)量的。同時由于醫(yī)療服務缺乏替代品，醫(yī)療服務的需求曲線是缺乏彈性的。

假設發(fā)生道德風險的只有醫(yī)生，沒有患者。醫(yī)療服務是一種可明顯區(qū)分出質量效果的“產品”，用“Y”表示（0≤Y≤1），當“Y=1”表示治療效果最好，患者疾病得到根本的治療，或疾病得到根本的遏制，并且治愈的疾病不會是患者后來身體狀況的隱患。當“Y=0”表示沒有任何好轉的跡象，入院時身體處于什么狀態(tài)，現(xiàn)在身體依然如此?；颊叩牟∏闆]有發(fā)生任何好轉。

用“P”表示每一單位“質量”的價格，則當治療效果 “Y”為時，其價值為“PY”。并且假設家庭醫(yī)生使用的設備都是醫(yī)療機構提供的，家庭醫(yī)生只用支付自己的知識和專業(yè)技能。

現(xiàn)有患者一名患有某種常見病疾病，聯(lián)系家庭醫(yī)生進行診治，把醫(yī)生的努力工作分成兩個部分，第一部分是醫(yī)生運用其本身具有的醫(yī)學治療知識和自身對于各種疾病判定與治療的經驗、在現(xiàn)有醫(yī)學器材的幫助下最大程度的判定患者所患疾病、敲定治療方案，為患者提供有利于治愈疾病的最好的服務所耗費的努力用A1來表示；其二醫(yī)生在保持治療效果不變的情況下，傾向于選擇替代性的各種儀器治療，而減弱為降低處方費用所做的各種努力，用A2來表示。則醫(yī)生的努力程度為A=[A1，A2]。假定醫(yī)生的行為是可觀測的，此時委托人患者可以根據(jù)觀測到的A對家庭醫(yī)生進行評價與獎懲，就是說激勵契約合同可以建立在行為上，從而激勵相容約束是不需要的，因為委托人可以設計任意的“強制合同”

也就是說，如果家庭醫(yī)生愿意原則A的極限A2，也就是盡自己所能履行契約，對患者進行診治，那患者就會付你PY的最大值，也就是對家庭醫(yī)生的評價提升到最高以及為該家庭醫(yī)生進行宣傳，提升知名度等行為。

（二）基于“委托代理理論”的非對稱信息環(huán)境下的醫(yī)患契約形式的研究

在現(xiàn)實的簽約服務中，由于家庭醫(yī)生歲患者的病史不清楚，患者對于家庭醫(yī)生的能力水平不清楚，導致雙方造成信息部隊稱，影響了家庭醫(yī)生簽約的順利進行和有效實施。因為Y是隨機變量，與醫(yī)生的醫(yī)德、就醫(yī)素質、精神狀況等多方面主觀的因素有關。即便是同一種疾病的治療，也因患者本身的身體條件制約和病情輕重程度不同，所服用的藥品數(shù)量、種類也可能不同，接受的手術治療方案也可能不同。由于受不同的大夫治療、或者治療時醫(yī)學儀器的狀態(tài)影響而不同，這也導致了可能導致患者的恢復狀況大大不同。從而影響對簽約醫(yī)生的評價和信任度。通過建立雙向委托代理機制，這樣由醫(yī)院、醫(yī)生、患者三者的一個三方的單向委托關系，另加入了監(jiān)督平臺機構成為了一個四方的雙向委托代理關系。

三、家庭醫(yī)生簽約服務面臨的困境

（一）家庭醫(yī)生綜合素質不高

我國目前醫(yī)務工作者十分短缺，尤其是服務于基層的全科醫(yī)生，全科醫(yī)生對醫(yī)生的要求非常高，由于缺乏激勵機制，一般基層家庭醫(yī)生的能力、素質很普遍不高。同時人員流動的不穩(wěn)定，難以保障家庭醫(yī)生服務團隊提供全面及時的服務，造成，家庭醫(yī)生的簽約服務流于表面，形成“簽而不約”的困境。

（二）居民對家庭醫(yī)生接受度不高

一方面，由于政策宣傳力度不夠，家庭醫(yī)生目前在仍舊被居民懷疑其能力問題，并常常將家庭醫(yī)生誤以為是詐騙手段，導致家庭醫(yī)生服務的阻力不斷增大；另一方面，人們多年來的思維習慣和健康理念，對于這種個性化的醫(yī)療服務仍然是觀望態(tài)度。

（三）基層醫(yī)療服務體系不健全

我國醫(yī)療服務體系龐大而復雜，各個組織分散，相互分散，導致系統(tǒng)性和協(xié)調性都較差，疾病的看診、轉診、康復等各個階段分割，未建立統(tǒng)一的醫(yī)療服務平臺和信息共享機制。

四、家庭醫(yī)生“簽而不約”困境的化解措施

（一）通過權益交換的方式建立有序、有效的家庭醫(yī)生簽約體系

由于當前有序、有效的家庭醫(yī)生服務體系沒有建立起來，無序就醫(yī)、低效服務、醫(yī)療資源利用的低效率和浪費的問題日益凸顯，導致“看病難、看病貴”問題日益嚴重。因此，建立 一個有序、有效的醫(yī)療服務體系是當務之急。

（二）增強各個主體之間的協(xié)調關系

家庭醫(yī)生簽約服務是一項預防性、群體性、社會性的系統(tǒng)工程，在居民建立合理家庭醫(yī)生式服務理念的過程中，需要建立政府、媒體機構、街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村居、志愿者和社區(qū)衛(wèi)生服務機構共同參與機制，政府和媒體機構 加強宣傳引導，共同營造家庭醫(yī)生式服務的良好社會氛圍。

（三）通過多方協(xié)同服務為家庭醫(yī)生簽約服務提供支撐和有價值的醫(yī)療服務

家庭責任醫(yī)生的職責主要在于為社區(qū)居民提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生以及與健康相關的預防保健、慢病管理和康復護理等健康管理服務，社區(qū)衛(wèi)生服務的功能和家庭醫(yī)生有價值服務的內容得到了確認和明晰。

五、討論和建議

本文通過分析對稱情況下的家庭醫(yī)生簽約服務中的醫(yī)患的最優(yōu)契約形式，先構建理想化的家庭醫(yī)生簽約服務模式，進而逐步引入影響因子以及多方主體等各個影響因素，接下來研究非對稱的情況下的醫(yī)患契約模式，對此進行研究并提出對策建議和改進措施。將會具有非?？傄难芯恳饬x。