萬宏蕾

日前，國家藥品“4+7”帶量采購試點落地，試點地區(qū)為北京、天津、上海、重慶、沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安等11個城市，中選藥品大幅度降價，引發(fā)市場廣泛關(guān)注。

帶量采購是指由政府主導(dǎo)、以全國或部分地區(qū)為單位進(jìn)行藥品的集中招標(biāo)，由藥企報價，選價低者中標(biāo)，并進(jìn)行統(tǒng)一采購。這一新舉措被許多人認(rèn)為對于醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展具有里程碑意義。

帶量采購是什么

傅鴻鵬（國家衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員）

從2001年公立醫(yī)院實施藥品集中招標(biāo)采購到現(xiàn)在，這項制度實行了近18年。

2018年5月，國家醫(yī)療保障局正式成立后，密集調(diào)研了多地醫(yī)改政策。其中，上海市的藥品招標(biāo)采購政策一直走在全國前列，具有重要的風(fēng)向標(biāo)意義。最近的國家的帶量采購就在很大程度上借鑒了上海做法。

帶量采購主要體現(xiàn)為三個方面：明確用量、及時付款、確保品質(zhì)。

首先，本次集中采購的31種藥品全部明確具體采購數(shù)量。每個品規(guī)的具體采購數(shù)量，由11個試點城市根據(jù)往年使用量的一定比例上報。明確用量可以給藥品企業(yè)明確的銷售承諾和預(yù)期，方便企業(yè)安排生產(chǎn)和銷售，控制成本，同時保障采購結(jié)果落實。

從上海已經(jīng)實施的三批帶量采購的效果看，降價幅度明顯，說明帶量采購有解決藥品價格虛高的潛力。

其次，帶量采購明確要求采購方根據(jù)合同的約定及時回款，不得拖欠。上海更在補充文件中明確，簽訂購銷協(xié)議后5個工作日內(nèi)，先支付全部貨款的50%。

作為基金管理者的醫(yī)保部門，以支付者身份作為市場談判主體，在發(fā)揮決定性作用的市場機(jī)制下，通過買賣雙方博弈來確定支付價格，這是理念上的一個重大轉(zhuǎn)變。其實質(zhì)是重塑市場機(jī)制下的藥價形成機(jī)制，及時付款有利于打消藥企在錢款上的后顧之憂，促使其專注于藥品質(zhì)量。

最后，帶量采購試點藥品排除了沒有通過質(zhì)量和療效一致性評價的藥品，也就是仿制藥需在質(zhì)量與藥效上達(dá)到與原研藥一致的水平，確保藥品安全性和有效性。

從上海經(jīng)驗看，地方自建的評價系統(tǒng)兼顧生產(chǎn)、檢驗、流通、環(huán)保各環(huán)節(jié)，藥品不是簡單的合格與不合格，而是有不同程度的打分。質(zhì)量一樣的情況下，選擇價格便宜的。

減輕患者用藥負(fù)擔(dān)

丁錦希（中國藥科大學(xué)教授）

降低藥費支出，讓百姓用上高質(zhì)量、低價格藥品是本次帶量采購的基本指導(dǎo)思想之一。

此前，藥品從生產(chǎn)到患者中間經(jīng)過很多環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)都進(jìn)行加價，導(dǎo)致患者拿到的藥價遠(yuǎn)超過出廠價的幾倍甚至十幾倍，藥品在醫(yī)療整體費用中占比一度超過60%。

近幾年通過“兩票制”、藥品零加成政策、對“藥占比”的控制等措施，藥品費用占據(jù)比重有所減少。不過，由于醫(yī)院作為采購主體，藥企的銷售費用主要花在對醫(yī)院的推廣活動中，不排除一些灰色、不合規(guī)的支出。這導(dǎo)致低價藥品無人問津或無貨供應(yīng)，甚至出現(xiàn)藥品“低價中標(biāo)死、降價死”等現(xiàn)象，廣大患者得到的依然是“價格堅挺”的藥品。

現(xiàn)在，實行帶量采購，將加大議價能力，封堵藥品流通灰色空間，有助于藥價回到合理區(qū)間。

從降價幅度來看，在過去的政府采購環(huán)節(jié)中，實際上已經(jīng)出現(xiàn)過企業(yè)大幅降價、以價換量的市場行為。上海在前期已經(jīng)做了三批帶量采購試點工作，藥價平均降幅在50%至60%之間。

根據(jù)測算，部分仿制藥品的生產(chǎn)成本大概占銷售價格的5%，這樣的降價幅度我們認(rèn)為企業(yè)是可以接受的。以正大天晴公司為例，該公司乙肝藥恩替卡韋降價超90%，由于改換大包裝，削減了傳統(tǒng)營銷投入，雖然中標(biāo)價低，但企業(yè)仍有利潤空間。

另外，患者在用藥選擇方面，以前不是國產(chǎn)普通仿制藥就是進(jìn)口原研藥，隨著帶量采購以及國家藥品一致性評價制度的推行，國產(chǎn)藥質(zhì)量會逐步提高，甚至有一些能替代進(jìn)口藥品。從長遠(yuǎn)來看，帶量采購能幫助患者“吃該吃的藥，吃更便宜的藥”。

“兩票制”是指藥品從藥廠賣到一級經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票，以“兩票”替代以前的七票、八票，減少流通環(huán)節(jié)，并且每個品種的一級經(jīng)銷商不得超過2個。

“藥占比”：即患者在看病過程中，買藥的花費占總花費的比例。

醫(yī)院對藥品的收入依賴逐步降低

趙衡（新浪醫(yī)藥專欄作者）

自2015年以來，我們已經(jīng)在藥品采購領(lǐng)域探索“以量換價”模式。但是，在醫(yī)院具體落實中遇到不少問題：比如，采購的藥品到了各醫(yī)院后，受制于“藥占比”和醫(yī)院的自身利益，醫(yī)院在實際使用中常規(guī)避低價藥;藥品的招采和支付方分離，醫(yī)保被動支付，對藥品價格和藥品是否使用合理缺乏干預(yù)能力。

帶量采購并非簡單延續(xù)之前的以量換價模式，而是拿出11個重要城市的藥品市場聯(lián)合采購來和藥企談判，決策權(quán)的上移倒逼醫(yī)院對藥品的收入依賴將不得不逐步降低。

一些新的情況值得注意：

對于醫(yī)生來說，醫(yī)生處方權(quán)勢必受限明顯。無論是國內(nèi)藥企的“帶金”銷售還是外資藥企的學(xué)術(shù)推廣，本質(zhì)都是將醫(yī)生的利益捆綁在藥品上。帶量采購實施后，醫(yī)院和醫(yī)生從藥品流通過程中獲得利益的機(jī)會下降。

后續(xù)還需要政策能夠持續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)收入并引導(dǎo)醫(yī)生的陽光收入，通過更多更細(xì)致的具體措施，解決醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)動力問題。按照帶量采購文件要求，通過降價節(jié)省的醫(yī)保費用，也將用于“探索合理的醫(yī)生和護(hù)士激勵機(jī)制”。

對于醫(yī)院來說，醫(yī)改已經(jīng)強制要求公立醫(yī)院取消藥品加成，藥品部門成為醫(yī)院的成本中心而非利潤中心;降低“藥占比”，降低醫(yī)生對病人開藥的沖動;減少不必要的藥品開支，降低藥品耗材比則有助于提升醫(yī)院運營的效率，從而降低醫(yī)療資源的浪費。

但是，公立醫(yī)院的服務(wù)性收入長期以來維持低價，快速降低成本的難度較大。這涉及醫(yī)藥企業(yè)、患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生等各方利益的深刻調(diào)整，還需要在醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動”方面出臺更多更完善的配套措施。

倒逼藥企盡快轉(zhuǎn)型

田加強（醫(yī)藥行業(yè)分析師）

從短期來看，帶量采購改變了多年以來醫(yī)藥企業(yè)習(xí)慣的商業(yè)模式，中標(biāo)企業(yè)面臨的降價壓力較大，這將促使藥企不得不盡快轉(zhuǎn)型，降低成本，保證利潤。

具體來說，對于依靠代理商的生產(chǎn)企業(yè)而言，以往藥品出廠價往往是終端價的30%～40%，帶量采購之后，無需通過代理商，因此只要降價幅度不超過60%～70%，一般不影響這些企業(yè)的凈利潤。

對于自己組建銷售團(tuán)隊的藥企，帶量采購下，中標(biāo)藥品不需再去攻關(guān)醫(yī)院，銷售團(tuán)隊也不需要養(yǎng)很多人。這一部分節(jié)省的費用至少占藥品價格的30%左右。也就是說，如果降價不超過30%，企業(yè)凈利潤甚至有可能上升。

此外，中標(biāo)企業(yè)大部分是“原料藥+制劑一體化”企業(yè)，藥企可以提前布局，以較低價格采購大量原料，提前鎖定成本，這些因素都可以對沖藥品降價的影響。

我們不光要看到中標(biāo)價下降，還要看出廠價。在上海試點過程中，有些企業(yè)出廠價甚至是上漲的。當(dāng)時，試點中也有企業(yè)因為中標(biāo)價格低而寧愿放棄上海市場。但此次11個城市的藥品采購預(yù)計影響全國30%的藥品市場，藥企愿“以價保量”是大概率事件。

從長期看，帶量采購對提高行業(yè)集中度、優(yōu)化藥品流通秩序具有重要意義。

目前，我國5000多家醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)中，幾乎90%為中小型企業(yè)，這些企業(yè)普遍存在品種雷同、創(chuàng)新研制能力及制劑水平低下的問題。新政下，技術(shù)、質(zhì)量管理較弱的中小藥企可能會受到很大沖擊。能夠從長期降價壓力中走出來的藥企，需要有更豐富的產(chǎn)品線布局，且集中于原料藥和工藝能力維度。

我建議，藥企應(yīng)盡快轉(zhuǎn)型，避開扎堆仿制藥，走創(chuàng)新藥物和仿制藥品牌化的道路，只有具有持續(xù)研發(fā)創(chuàng)新能力的公司才能搶占到更為豐厚的利潤。

總之，通過帶量采購整體上對促進(jìn)醫(yī)藥生產(chǎn)行業(yè)回歸產(chǎn)品的質(zhì)量、技術(shù)等良性發(fā)展軌道有積極作用。