桂金杰　劉麗麗　李慧敏　賴麗娟　鐘立芳

【摘要】 目的：探討心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)儀（iHolter）監(jiān)測指標(biāo)與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）嚴(yán)重程度的關(guān)系。方法：選取2019年5月-2021年10月在贛州市人民醫(yī)院125例OSAHS患者作為研究組，所有患者根據(jù)睡眠呼吸監(jiān)測結(jié)果分為輕度組（n=42）、中度組（n=47）和重度組（n=36），另選取同期非OSAHS患者45例作為對照組。所有患者均隨身佩戴心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)儀iHolter，記錄并比較各組患者體重指數(shù)（BMI）、Epworth嗜睡量表（ESS）、呼吸紊亂指數(shù)（AHI）、睡眠紊亂指數(shù)（RDI）、最低血氧飽和度（LSaO2）和心電異常情況發(fā)生率。結(jié)果：重度組OSAHS患者的BMI均高于對照組、輕度組和中度組（P<0.05）。重度組OSAHS患者的ESS評分、AHI、RDI均高于對照組、中度組和輕度組，且中度組均高于輕度組和對照組，輕度組均高于對照組，重度組OSAHS患者的LSaO2均低于對照組、中度組和輕度組，且中度組均低于輕度組和對照組，輕度組均低于對照組（P<0.05）。研究組患者中共計(jì)92例（73.6%）發(fā)現(xiàn)心電異常，對照組11例（24.4%）。兩組心電異常比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=33.482，P=0.000）。研究組中、重度組室性早搏、房性心律失常、ST-T段改變、房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率均較輕度組升高（P<0.05）。結(jié)論：iHolter監(jiān)測指標(biāo)異常情況與OSAHS患者病情有關(guān)，能幫助早期識(shí)別中重度患者，可為臨床早期干預(yù)提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 心律失常 心率變異性

The Relationship between Monitoring Indexes of Cardiac Remote Monitor and the Severity of Obstructive Sleep Apnea-hypopnea Syndrome/GUI Jinjie， LIU Lili， LI Huimin， LAI Lijuan， ZHONG Lifang. //Medical Innovation of China， 2023， 20（12）： 0-034

[Abstract] Objective： To explore the relationship between monitoring indexes of the cardiac remote monitor （iHolter） and the severity of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome （OSAHS）. Method： A total of 125 patients with OSAHS in Ganzhou People's Hospital from May 2019 to October 2021 were selected as the study group， according to sleep breathing monitoring results， all patients were divided into mild group （n=42）， moderate group （n=47） and severe group （n=36）， another 45 patients without OSAHS during the same period were selected as control group. All patients wore remote cardiac monitor iHolter， body mass index （BMI）， Epworth sleepiness scale （ESS）， apnea hypopnea index （AHI）， respiratory disturbance index （RDI）， lowest arterial oxygen saturation（LSaO2） and the incidence of ECG abnormalities were recorded and compared in each group. Result： The BMI of severe group OSAHS patients was higher than that of control group， mild group and moderate group （P<0.05）. ESS scores， AHI and RDI of OSAHS patients in severe group were higher than those of control group， moderate group and mild group， those of moderate group were higher than those of mild group and control group， and those of mild group were higher than those of control group， the LSaO2 of OSAHS patients in severe group was lower than that of control group， moderate group and mild group， and that of moderate group was lower than that of mild group and control group， that of mild group was lower than that of the control group （P<0.05）. A total of 92 patients （73.6%） in the study group and 11 patients （24.4%） in the control group were found to have ECG abnormalities. The proportion of ECG abnormalities between the two groups was statistically significant （字2=33.482， P=0.000）. The incidences of ventricular premature beats， atrial arrhythmias， ST-T segment changes and atrioventricular block in the moderate group and severe group were higher than those in the mild group （P<0.05）. Conclusion： The abnormality of iHolter monitoring indicators is related to the condition of OSAHS patients， which can help early identify moderate and severe patients and provide basis for early clinical intervention.

[Key words] Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome Arrhythmia Heart rate variability

First-author's address： Ganzhou People's Hospital， Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.12.008

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome， OSAHS）是臨床常見的慢性睡眠呼吸系統(tǒng)疾病，其臨床特征是睡眠時(shí)出現(xiàn)頻繁多次的呼吸暫停、打鼾等癥狀，鼻、口氣流停止超過10 s，伴有反復(fù)出現(xiàn)的睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、低氧血癥和高碳酸血癥等[1-2]。OSAHS被指出與多種心血管系統(tǒng)疾病發(fā)生有關(guān)，會(huì)引起心肌缺血、心律失常等心血管事件，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致死亡。據(jù)報(bào)道，中重度OSAHS患者8年病死率高達(dá)35%以上[3-4]。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀（polysomnography， PSG）是目前診斷和評估OSAHS病情的主要工具，但其技術(shù)復(fù)雜、耗時(shí)且費(fèi)用高，因此臨床使用受到較大限制[5]。動(dòng)態(tài)心電圖（DGG）與PSG、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測等聯(lián)合應(yīng)用，能通過心率變異性（heart rate variability， HRV）、心率變化和心律失常及心肌缺血監(jiān)測等為臨床提供更全面且客觀的心電資料[6]。iHolter具有用戶能隨身佩戴和24 h連續(xù)實(shí)時(shí)記錄、監(jiān)測、發(fā)送、接收心電圖等功能，不受地域和時(shí)間限制，患者出現(xiàn)心電異常或有不適感時(shí)，其可通過GPRS移動(dòng)通訊網(wǎng)絡(luò)將心電圖傳送至醫(yī)院的心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)中心，醫(yī)生進(jìn)行診斷和分析后再將結(jié)果反饋至iHolter中，或直接通過電話通知用戶本人或家屬[7-8]。本研究將iHolter應(yīng)用于OSAHS患者，探討呼吸暫停和心率、心律等變化之間的關(guān)系，旨在為疾病的診斷和中、重度OSAHS患者的篩選提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月-2021年10月在贛州市人民醫(yī)院就診的125例OSAHS患者作為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明顯的胸悶和胸痛癥狀；（2）典型日間嗜睡、夜間打鼾伴呼吸暫停。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患慢性肺疾病、鼻部疾病；（2）患有感染性疾病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、風(fēng)濕性免疫性疾病、嚴(yán)重心律失常等疾?。唬?）患有惡性腫瘤、慢性消耗性疾病或嚴(yán)重肝腎功能障礙疾病。所有患者均經(jīng)PSG檢測確診。另選取同期主訴打鼾但未診斷為OSAHS的45例患者作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有慢性阻塞性肺疾病、慢性腎功能不全、糖尿病、入院測量血壓收縮壓/舒張壓≥180/120 mmHg、紐約心臟學(xué)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級≥Ⅲ級、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、安裝心臟起搏器、房室傳導(dǎo)阻滯、頻發(fā)早搏等。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，入組人員均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 PSG檢測 應(yīng)用冰島Rembrandt公司的多導(dǎo)睡眠儀進(jìn)行整晚PSG監(jiān)測，記錄呼吸暫停持續(xù)時(shí)間、呼吸紊亂指數(shù)（apnea hypopnea index， AHI）、睡眠紊亂指數(shù)（respiratory disturbance index， RDI）、最低血氧飽和度（lowest arterial oxygen saturation， LSaO2）、心電圖、腦電圖、下頜肌動(dòng)圖、眼動(dòng)圖等。根據(jù)文獻(xiàn)[9]《成人阻塞性睡眠呼吸暫停基層診療指南（實(shí)踐版·2018）》中的標(biāo)準(zhǔn)將研究組患者分為輕度（AHI超過5次/h但不超過20次/h）、中度（AHI超過20次/h但不超過40次/h）和重度（AHI超過40次/h）。

1.2.2 iHolter監(jiān)測 應(yīng)用由山東大學(xué)齊魯醫(yī)院和山東優(yōu)加利信息科技有限公司聯(lián)合研發(fā)的心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，組成包括數(shù)據(jù)庫服務(wù)器、網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器、應(yīng)用服務(wù)器、工作站等，患者佩戴的iHolter組成包括專用手機(jī)、預(yù)警器、導(dǎo)聯(lián)線、數(shù)據(jù)線等。所有患者先進(jìn)行常規(guī)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，然后佩戴iHolter，應(yīng)用雙通道CM1、CM5記錄，雙通道的粘貼位置和常規(guī)心電圖V1、V5導(dǎo)聯(lián)一致（CM1貼在胸骨右緣第四肋骨間，CM5貼在左腋前線第5肋骨間，公用負(fù)極貼在左鎖骨外1/3處下方，無關(guān)電極貼在右胸部位），監(jiān)測心率、QRS波振幅、QRS波寬度、R-（Q+S）、T波寬度、T波振幅、P波寬度、P波振幅、Q-T間期、P-R間期、Q-Tc等指標(biāo)，囑咐患者出現(xiàn)憋氣、胸悶、頭暈、心慌、背痛、胸痛等不適癥狀時(shí)隨時(shí)發(fā)送心電圖。醫(yī)生對每條傳遞至監(jiān)護(hù)中心的心電圖進(jìn)行診斷、分析和回復(fù)，對出現(xiàn)明顯ST-T段改變、惡性心律失常等心電異常者通過電話通知其本人或家屬。患者摘機(jī)后將預(yù)警器進(jìn)行USB回放，獲得最近24 h的動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告。

1.2.3 瞌睡程度評估 應(yīng)用Epworth嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）對所有患者瞌睡程度進(jìn)行評估，該量表分別在看電視、飯后休息、坐著閱讀等8種不同場景下對患者的瞌睡情況進(jìn)行4級評分（0為不會(huì)瞌睡、1分和2分別為瞌睡可能性很小和中等、3分為很可能出現(xiàn)瞌睡），計(jì)算總分，評分越高表示瞌睡程度越高[10]。

1.3 觀察指標(biāo) 測量身高和體重，計(jì)算并比較各組患者的體重指數(shù)（body mass index， BMI）；記錄并比較各組患者的AHI、RDI、LSaO2；觀察各組患者心率變化、心律失常發(fā)生情況等，記錄并比較各組心電異常事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究記錄所得數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)和分析均應(yīng)用SPSS 21.0軟件，用（x±s）描述正態(tài)分布的計(jì)量資料，比較采用方差分析；心電異常事件發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料用率（%）描述，比較采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男76例，女

49例；年齡32～64歲，平均（46.2±13.9）歲；BMI為18.0～32.5 kg/m2，平均（26.3±2.1）kg/m2。對照組男25例，女20例；年齡30～65歲，平均（47.1±11.6）歲；BMI為18.0～33.0 kg/m2，平均（25.8±2.4）kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 各組患者BMI、ESS評分和PSG指標(biāo)比較 各組BMI、ESS評分、AHI、RDI和LSaO2比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。重度組OSAHS患者的BMI均高于對照組、輕度組和中度組（P<0.05）。重度組OSAHS患者的ESS評分、AHI、RDI均高于對照組、中度組和輕度組，且中度組均高于輕度組和對照組，輕度組均高于對照組，重度組OSAHS患者的LSaO2均低于對照組、中度組和輕度組，且中度組均低于輕度組和對照組，輕度組均低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 各組患者iHolter監(jiān)測心電異常情況比較 研究組125例患者進(jìn)行心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)心電異常共計(jì)92例（73.6%），包括室性早搏23例（18.4%）、交界性早搏11例（8.8%）、房性心律失常21例（16.8%）、ST-T段改變17例（13.6%）、房室傳導(dǎo)阻滯13例（10.4%）、束支阻滯7例（5.6%），平均心率（79.1±13.6）次/min；對照組心電異常共計(jì)11例（24.4%），平均心率（78.3±11.9）次/min。兩組心電異常比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=33.482，P=0.000）。兩組心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.426，P=0.671）。研究組中、重度組室性早搏、房性心律失常、ST-T段改變、房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率均較輕度組升高（P<0.05），見表2。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，重度組OSAHS患者的BMI均高于對照組、輕度組和中度組（P<0.05）。各組BMI、ESS評分、AHI、RDI和LSaO2比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），病情越嚴(yán)重，患者的ESS評分、AHI、RDI越高，LSaO2越低，提示隨著OSAHS患者病情的加重，其AHI、RDI、ESS評分均增高，LSaO2降低，而且患者BMI與病情有關(guān)，這與以往文獻(xiàn)[11]研究結(jié)論一致。BMI被認(rèn)為是OSAHS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，被認(rèn)為是導(dǎo)致OSAHS發(fā)生最重要的原因之一[12]。據(jù)報(bào)道，有超過一半以上的病理性肥胖患者伴有OSAHS[13]。肥胖導(dǎo)致OSAHS的原因可能與患者上氣道周圍脂肪沉積增加有關(guān)，相比非肥胖者，其咽喉部位軟組織褶皺更多，不僅對上呼吸道會(huì)產(chǎn)生更大的壓迫，也會(huì)導(dǎo)致上氣道內(nèi)徑縮小。此外，BMI還與心血管疾病的發(fā)生和死亡率有關(guān)[14-15]。

OSAHS目前被普遍認(rèn)為與某些心血管疾病的發(fā)生有關(guān)，其會(huì)導(dǎo)致心肌缺血及多種心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，增加不良心血管事件的發(fā)生率和患者死亡率，病情越嚴(yán)重者風(fēng)險(xiǎn)越高[16-18]。OSAHS對心血管系統(tǒng)的影響可表現(xiàn)在心律失常、血流動(dòng)力學(xué)改變、心臟結(jié)構(gòu)和功能改變、冠狀動(dòng)脈病變等[19]。研究顯示，由于反復(fù)氣道阻塞而引發(fā)的低氧血癥、高碳酸血癥等化學(xué)因素刺激和機(jī)械因素刺激都會(huì)影響植物神經(jīng)系統(tǒng)功能[20]。使交感神經(jīng)興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)功能失調(diào)，兒茶酚胺、心鈉素、內(nèi)皮素、腺苷和腎上腺髓質(zhì)激素等釋放增加，加之肺內(nèi)壓升高、冠狀動(dòng)脈病變、高血壓等因素，均有可能參與心血管事件的發(fā)生[21]。本研究中筆者首次將心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)系統(tǒng)應(yīng)用到OSAHS患者中，患者佩戴iHolter，觀察其心電異常情況，結(jié)果顯示兩組心電異常比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），兩組心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.671）。研究組中、重度組室性早搏、房性心律失常、ST-T段改變、房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率均較輕度組升高（P<0.05），提示OSAHS患者心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)儀顯示心電異常率明顯升高，而且與患者病情嚴(yán)重程度有關(guān)。OSAHS患者普遍存在的夜間低氧血癥會(huì)直接損害心臟結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致心肌缺血、心律失常等的發(fā)生；夜間睡眠時(shí)自主神經(jīng)功能不平衡會(huì)導(dǎo)致快速性心律失常和房室傳導(dǎo)阻滯的增加，加之肺心病、冠心病、高血壓等的繼發(fā)性損害也組成了心電異常的病理基礎(chǔ)，促進(jìn)了心血管事件的發(fā)生[22]。心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的應(yīng)用能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心電異常，尤其對院外發(fā)生惡性心律失常、明顯ST-T段改變等患者，可通過電話通知本人或家屬的方式來幫助其及時(shí)得到救治，從而明顯降低患者因不良心血管事件發(fā)生而導(dǎo)致的殘疾或死亡[23]。相比較動(dòng)態(tài)心電圖和床旁監(jiān)測心電圖，iHolter監(jiān)護(hù)儀克服了時(shí)間和地域的限制及記錄時(shí)間短、無法反映實(shí)時(shí)情況、無法在發(fā)病時(shí)進(jìn)行及時(shí)的診斷和救治等不足，具有操作簡單、診斷實(shí)時(shí)快速、傳輸距離遠(yuǎn)、可長期監(jiān)測等優(yōu)勢，為早期發(fā)現(xiàn)某些心血管事件和盡早治療爭取了更多的時(shí)間[24-25]。

綜上所述，iHolter監(jiān)測指標(biāo)異常情況與OSAHS患者病情有關(guān)，能幫助早期識(shí)別中重度患者，可為臨床早期干預(yù)提供依據(jù)。

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（收稿日期：2022-11-08） （本文編輯：張明瀾）