努爾亞·熱加甫 楊蛟 劉永巧

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院新生兒科，新疆 烏魯木齊 830000)

近年來，新生兒Rh血型不合溶血病的患病率逐漸升高，該病發(fā)病早且快，具有較高的溶血程度，患兒常誘發(fā)膽紅素腦病或者高膽紅素血癥，臨床上常采用換血治療[1]。本文對178例新生兒Rh血型不合溶血病患兒不同治療方法的臨床特點等進行了分析，旨在提高對新生兒Rh血型不合溶血病的了解度，加強臨床診治效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2010年3月至2016年3月我院收治符合新生兒Rh溶血病診斷標準的178例患兒。Rh血型不合溶血病診斷標準：(1)母子Rh血型不合；(2)臨床具有黃疸的癥狀；(3)患兒直接抗人球蛋白(Coombs’)試驗陽性，患兒或母親血中檢測到Rh血型系統(tǒng)抗體[2]。排除標準：(1)患兒合并ABO血型不合，紅細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷癥或者其他原因引發(fā)新生兒溶血癥；(2)患兒合并有新生兒窒息、代謝性疾病等[3]?；純耗?18例，女60例，足月兒158例[平均胎齡(39.3±1.4)周]，早產(chǎn)兒20例[平均胎齡(34.5±1.1)周]。胎次第1胎12例，第2胎85例，第3胎及以上者81例，母親有不良孕產(chǎn)史的有52例，其中有一家族內患Rh血型不合溶血病患兒3例。按照患兒入院時總膽紅素水平是否達到換血水平，將其分為換血組(n=119)和非換血組(n=59)。兩組患兒的一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性?；純杭覍倬敢鈪⑴c本研究，且本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2方法 對于有母嬰Rh血型不合高危因素患兒，生后黃疸出現(xiàn)早，進展快，臨床懷疑溶血性黃疸患兒入院后在我院血庫行直接及間接Coombs’試驗，如為陽性檢查患兒及母親的Rh血型分型[4]。按照患兒臨床體征、病情的具體情況給予丙種球蛋白或者白蛋白、藍光進行輸注，對達到換血指針的患兒征得家長同意后換血[5]。換血后繼續(xù)光療，貧血患兒給予輸血。針對不同年齡段的患兒采取不同的智力評估方法，≥5歲的患兒采用韋氏兒童智力測定表，<5歲的患兒采用Gesell進行測定[6]。

1.3觀察標準 對比兩組患兒性別、胎次、胎齡、入院日齡及抗Rh抗體類型、黃疸出現(xiàn)時間、黃疸持續(xù)時間和血膽紅素峰值、血總膽紅素/白蛋白值、出院時直接膽紅素值，血紅蛋白，換血前后血膽紅素及血紅蛋白比值。

2 結 果

2.1兩組臨床資料的對比 兩組患兒的入院日齡差異無明顯區(qū)別(P<0.05)，換血組患兒出生后黃疸出現(xiàn)時間、黃疸持續(xù)時間以及血膽紅素峰值、血總膽紅素/白蛋白值和出院時直接膽紅素比例均高于非換血組(P<0.05)，但換血組患兒入院時血紅蛋白較的含量明顯低于非換血組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料的對比

2.2兩組急性膽紅素腦病情況的對比 換血組患急性膽紅素腦病80例，患非急性膽紅素腦病39例；非換血組患急性膽紅素腦病22例，患非急性膽紅素腦病37例。兩組患兒患急性膽紅素腦病的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，患非急性膽紅素腦病的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3兩組性別、胎次、胎齡和抗Rh抗體類型的比較 兩組患兒的性別、胎齡和抗Rh抗體類型的比較差異無明顯區(qū)別(P<0.05)，換血組的胎次程度顯著高于非換血組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒性別、胎次、胎齡和抗Rh抗體類型的比較

2.4換血組患兒換血前后總膽紅素和血紅蛋白的情況對比 換血組總膽紅素峰值換血前(466.2±160.1) μmol/L，換血后(245.5±105.6) μmol/L；血紅蛋白換血前(92.4±26.8) g/L，換血后(116.0±21.3) g/L。換血組患兒換血后血總膽紅素明顯下降，血紅蛋白明顯上升(P<0.05)。

2.5患兒治療情況 患兒均采用了藍光光療，168例患兒輸注丙種球蛋白，144例患兒輸注白蛋白，119例進行了換血治療，臨床診斷膽紅素腦病有102例，因經(jīng)濟及預后原因住院治療1～4 d放棄治療28例，因合并敗血癥、溶血危像、休克死亡5例。90例完善頭顱核磁檢查，61例有基底節(jié)區(qū)異常信號等影像學改變，29例未見異常。74例完善腦干聽覺誘發(fā)反應測定聽力檢查，聽力異常(聽力閾值>30 dB)23例，聽力正常51例。

2.6患兒隨訪情況 僅32例患兒隨訪4～6個月(包括膽紅素腦病18例)2～3個月后復查頭顱核磁示T2WI蒼白球高信號15例，其中膽紅素腦病13例，早產(chǎn)兒2例。5例有腦性聽覺誘發(fā)電位異常。隨訪6個月時有14例診斷為核黃疸表現(xiàn)為運動、姿勢、行為異常(其中12例早期診斷急性膽紅素腦病)。

3 討 論

新生兒Rh血型不合溶血病是指母嬰間輸血錯誤，胎兒體內的Rh陽性紅細胞在通過胎盤使發(fā)生失血而進入Rh陰性母體，導致母體產(chǎn)生了Rh陰性血型的抗體，再通過胎盤時破壞胎兒的循環(huán)系統(tǒng)，從而導致紅細胞遭受破壞[7]。該病在首次妊娠中發(fā)病率較低，因首次妊娠孕婦體內抗原暴露較少，IgM抗體性也較弱并且分子量較大，無法通過胎盤，所以相對比再次妊娠孕婦發(fā)病率較低[8]。在本次研究中，胎次為3胎以上的換血組人數(shù)顯著多于非換血組(P<0.05)。

新生兒Rh血型不合溶血病發(fā)生黃疸的時間較早，大多數(shù)發(fā)生于出生后24 h內，并且患兒黃疸的程度嚴重，極容易發(fā)展成為重癥高膽紅素血癥以及貧血癥。有研究[9]顯示，膽紅素腦病發(fā)生率與總膽紅素存在一定的相關性，換血治療是最佳的治療方法。在本次研究中，換血患兒換血前后總膽紅素峰值下降明顯，貧血好轉，黃疸消退時間較非換血組縮短，這說明換血治療可有效改善患兒的貧血癥狀，縮短治療的病程，降低體內的膽紅素量，但是換血治療也存在一定的風險性，其可導致患兒發(fā)生血栓或者感染，所以，在進行換血治療時應進行嚴格掌握指征[10]。在對患兒進行隨訪時發(fā)現(xiàn)有14例患兒存在核黃疸現(xiàn)象，并且神經(jīng)系統(tǒng)存在顯著的異常，這可能與患兒胎次的次數(shù)有關，胎次越多的話，患兒發(fā)生溶血的可能性越大，且黃疸的發(fā)展速度也較快。 新生兒Rh血型不合溶血病會對患兒的組織細胞產(chǎn)生不同程度的損傷，少部分患兒在恢復期時血清中的直接膽紅素會明顯升高，并且還會伴隨有膽汁淤積[11]。在本次研究中，換血組患兒出院時直接膽紅素顯著高于非換血組患兒(P<0.05)，這可能是由于機體內間膽產(chǎn)量較多，導致肝酶供給不足，且間膽在轉換為直膽的過程中大多數(shù)會轉變?yōu)閱纹咸烟侨┧崮懠t素，使雙葡萄糖醛酸膽紅素不能形成，單葡萄糖醛酸膽紅素因其溶解度較低，會阻礙膽汁的排泄，從而直接膽紅素含量為升高[12]。

綜上，新生兒Rh血型不合溶血病患兒出現(xiàn)胎次越多，患兒的癥狀越重，黃疸出現(xiàn)的早且程度重、持續(xù)時間長，血清中血膽紅素峰值及血總膽紅素/白蛋白值變高，患兒容易出現(xiàn)貧血、膽汁淤積癥狀，采用換血治療是治療重癥患兒的有效方法。