郭亞茹 何詩雯 童敏 陳偶英

腫瘤已成為危害人類生命的常見病,而年齡是腫瘤發(fā)病的最大危險因素[1]。近年來,我國老齡化程度不斷加深,截至2015年底,國際統(tǒng)計局《2015年國民經濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》公布,我國60周歲及以上人口已達2.22億,占總人口比重16.1%;65歲及以上人口1.44億,占總人口比重10.5%[2]。與此同時,老年腫瘤患者人數也不斷攀升,與之對應的就醫(yī)問題逐漸顯現,如看病難、掛號難等。本文以長沙市某醫(yī)院腫瘤科老年患者作為調查對象,了解老年腫瘤患者醫(yī)療機構選擇情況及其影響因素,幫助患者合理利用醫(yī)療資源,減少就醫(yī)等待時間,減輕不必要的經濟負擔,并為就醫(yī)分流相關政策的制定提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法抽取2016年6—10月在長沙市某三甲醫(yī)院腫瘤科的老年住院患者作為調查對象,由調查員對患者進行講解后發(fā)放調查問卷進行調查。納入標準:①年齡≥60歲,現在或曾經患過腫瘤;②具有較好的遵醫(yī)依從性,且自愿接受問卷調查;③意識清楚,能理解問卷中的內容;④無精神病史。

1.2 研究方法

在經專家探討并查閱相關大量文獻的基礎上自行設計問卷,問卷共分為三大部分內容,所有內容均為客觀題,患者自己或患者選擇后由家屬采取打“√”的方式進行問卷填寫。第一部分為調查對象一般資料,包括調查對象的年齡、性別、居住地、學歷、職業(yè)、醫(yī)療保險類型及家庭平均月收入情況;第二部分為患者患病后的衛(wèi)生服務醫(yī)療機構利用情況,包括選擇醫(yī)院的主要考慮因素(多選),首選醫(yī)院類型、醫(yī)院級別(單選);第三部分為老年腫瘤患者對市縣級醫(yī)院進行救治的態(tài)度(單選)。問卷的信度較好,Cronbach,sα為0.76。

對調查員進行統(tǒng)一培訓后,在住院部腫瘤科發(fā)放調查問卷,調查對象以自愿原則進行填寫,30分鐘后收回問卷。共發(fā)放問卷270份,回收問卷244份,剔除無效問卷4份,有效回收問卷240份,有效回收率88.9%。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析,計數資料以百分比描述,不同特征腫瘤患者對在市縣級治療態(tài)度差異分析采用χ2檢驗,對影響老年腫瘤患者選擇縣市級醫(yī)療機構的因素進行二分類Logistic回歸分析,以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

調查對象中男性139人(57.9%),女性101人(42.1%);年齡60～69歲114人(47.5%),70～79歲79人(32.9%),80歲及以上47人(19.6%);學歷小學及以下26人(10.8%),初中或高中187人(77.9%),高中以上27人(11.3%);職業(yè)為公務員干部或企事業(yè)單位人員的有40人(16.7%),為公司職員或工人的有55人(22.9%),為農民的有96人(40.0%),離退休人員有49人(20.4%);家庭平均月收入＜2 000元39人(16.3%),2 001～5 000元155人(64.6%),5 001～8 000元31人(12.9%),＞8 000元15人(6.3%);醫(yī)保類型中,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保43人(17.9%),城鎮(zhèn)居民醫(yī)保/新農合184人(76.7%),無醫(yī)保(全自費)13人(5.4%);城市居住地82人(34.2%),縣城61人(25.4%),農村97人(40.4%)。

2.2 調查人群首選醫(yī)院類型及選擇醫(yī)院的主要因素

本研究結果表明,老年腫瘤患者多愿意到省級三甲醫(yī)院就診(70.8%),尤其是三甲專科醫(yī)院(66.2%),其醫(yī)院選擇主要考慮因素包括醫(yī)院技術水平(63.8%)、醫(yī)院規(guī)模等級(42.5%)、醫(yī)保是否報銷(32.9%)等。見表1。

表1 老年腫瘤患者首選醫(yī)院類型及醫(yī)院選擇主要因素 n,%

2.3 老年腫瘤患者對在市縣級醫(yī)院治療的態(tài)度

調查結果顯示,當患者病情好轉,醫(yī)生建議轉診到市級或縣級醫(yī)院維持治療時,有130人(54.2%)會欣然接受醫(yī)院建議,75人(31.2%)不愿意但接受建議,35人(14.6%)不愿意且不接受建議。而患者不愿意到市縣級醫(yī)院治療位居前三的主要因素是市縣級醫(yī)院醫(yī)療技術水平、醫(yī)療設備、藥物等較缺乏(54.2%)、醫(yī)院環(huán)境不夠好(30.0%)及醫(yī)生護士服務態(tài)度沒大醫(yī)院好(15.8%)。不同性別、年齡、學歷、職業(yè)、收入及居住地的老年腫瘤患者對在市縣級醫(yī)院治療的態(tài)度差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.4 老年腫瘤患者選擇縣市級醫(yī)療機構治療的影響因素的二分類Logistic回歸分析

以老年腫瘤患者是否選擇在縣市級醫(yī)院治療為應變量(1=是,0=否),以不同特征腫瘤患者對在市縣級治療態(tài)度差異具有統(tǒng)計學意義的項目為自變量,進行Logistic回歸分析。年齡為60～69歲,家住縣城的老年腫瘤患者選擇到縣市級醫(yī)療機構的可能性要高于參照組的10倍以上;月收入＜8 000元的老年腫瘤患者選擇到縣市級醫(yī)療機構的可能性明顯高于月收入≥8 000元,且隨著收入的減少選擇縣市級醫(yī)療機構的概率增加;而與參照組相比,男性,家住城市,職業(yè)為農民的老年腫瘤患者選擇縣市級醫(yī)療機構的傾向性更低,同時職業(yè)為公務員干部或在企事業(yè)單位工作的選擇在縣市級醫(yī)療機構的概率也明顯低于參照組。見表3。

表2 不同特征腫瘤患者對在市縣級醫(yī)院治療的態(tài)度 n(%)

表3 老年腫瘤患者選擇縣市級醫(yī)療機構治療的影響因素的二分類Logistic回歸分析

3 討論

3.1 老年腫瘤患者就診機構選擇現狀

本次調查結果顯示,老年腫瘤患者集中于省級醫(yī)院(尤其是腫瘤?？漆t(yī)院)就診,而對基層醫(yī)療機構利用不足。李亞運等[3]認為,當前腫瘤患者就醫(yī)流向趨于大醫(yī)院,一方面與基層醫(yī)療機構的腫瘤疾病的診療水平欠佳,患者信任度低有關;另一方面與基層醫(yī)療機構缺乏有效宣傳有關,如多數患者并不了解腫瘤疾病門診復查在基層醫(yī)院即可完成。也有調查發(fā)現,學歷低者多對大醫(yī)院的權威盲目迷信,看病忠于到大醫(yī)院就診[4]。腫瘤患者治療集中于大醫(yī)院不僅會增加患者原本就沉重的經濟壓力(腫瘤疾病經濟負擔位于慢性疾病的經濟負擔第一位),還會使看病難、就醫(yī)難的形勢更為嚴峻。

醫(yī)療水平和效果是醫(yī)院選擇的主要考慮因素。本次調查顯示,老年腫瘤患者選擇醫(yī)療機構主要考慮的三大因素為:醫(yī)院技術水平(63.8%)、醫(yī)院規(guī)模等級(42.5%)和醫(yī)院是否報銷(32.9%)。邱勝等[5]對325名腫瘤患者進行問卷調查,認為醫(yī)療技術水平、醫(yī)保政策、看病成本等是影響其就醫(yī)選擇的重要因素,而有異地就醫(yī)經歷的患者對醫(yī)療技術水平和醫(yī)務人員服務態(tài)度更為重視。而張嵐等[6]對居民進行調查發(fā)現,選擇醫(yī)院時前三位關注因素是:診療質量、規(guī)模設備和就醫(yī)環(huán)境?？梢娽t(yī)療水平和技術是影響患者就醫(yī)選擇的重要因素。

3.2 老年腫瘤患者就診機構選擇態(tài)度及影響因素分析

老年腫瘤患者不排斥到市縣級醫(yī)院進行救治,尤其是當“病情好轉,醫(yī)生建議轉診到市級或縣級醫(yī)院維持治療”時。年齡、職業(yè)、收入及居住地等不同,對到市縣級醫(yī)院就診的態(tài)度也不同。研究發(fā)現,與≥80歲老年人相比,60～69歲的老年患者更愿意到市縣級醫(yī)院就診,其原因可能與該年齡段老年患者對各級醫(yī)院治療腫瘤的相關信息了解較多,更清楚市縣級醫(yī)院進行治療的優(yōu)勢有關。同時,收入越低愿意到市縣級醫(yī)院救治的占比越高,這可能與老年腫瘤患者的經濟負擔大相關,患者盲目選擇大醫(yī)院會增加就醫(yī)成本負擔。而與離退休人員相比,農民、公務員干部或企事業(yè)單位的老年腫瘤患者在市縣級醫(yī)院治療的意愿較弱,可能原因為農民接觸外界最新信息較少,盲目認為大醫(yī)院治療效果更好;而公務員干部或企事業(yè)單位通常收入較好,家住城市,選擇在大醫(yī)院就診相對更方便。此外,居住地在縣城或農村的到市縣級醫(yī)院救治的意愿高(縣城＞農村),而居住地為城市的意愿性相對較弱。一方面,農村腫瘤患者就醫(yī)成本更高(主要原因為農村患者的自付費用高)[3];另一方面,老年腫瘤患者更看重就醫(yī)方便程度,老年患者多選擇合作醫(yī)療或醫(yī)保定點醫(yī)院就診[6]。

不同保險類型的老年腫瘤患者對在市縣級醫(yī)院救治的態(tài)度區(qū)別不大,選擇愿意的占比均≥50%。其原因可能是隨著近年來國家養(yǎng)老及醫(yī)保政策的調整,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保/新農合報銷范圍及基本醫(yī)療保險用藥保障范圍明顯擴大(如2017年版藥品目錄對重大疾病治療用藥予以重點考慮與支持,其中包含多項腫瘤用藥[7]),不同保險類型的差別逐漸縮小。而本次調查中,自費的病人僅有10人(4.2%),也可能是其影響因素。

3.3 建議

應合理就醫(yī)分流,提高老年腫瘤患者對市縣級醫(yī)院及基層醫(yī)療機構的利用。為促進醫(yī)療資源的合理利用,2010年9月衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布《衛(wèi)生部辦公廳關于開展市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療試點工作的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2010〕153號),并制定市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療試點工作方案,內容包括制定相關指南,建立腫瘤規(guī)范化診療網絡等[8]。丁罡等[9]對農村以醫(yī)院為中心的腫瘤防治體系進行探索,將多級醫(yī)療服務機構聯(lián)動,建立腫瘤中心。一方面,腫瘤中心可將患者分流至二級醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心;另一方面,基層醫(yī)療機構可將病情危重的患者向三級醫(yī)院進行轉診。也有研究表明,應積極發(fā)揮社區(qū)腫瘤防治的作用,確立社區(qū)醫(yī)生首診制度,可有效分流大醫(yī)院病人并降低患者費用[10]。有學者認為,目前開展的以雙向轉診、分級診療制度為重點的腫瘤醫(yī)聯(lián)體建設有利于合理分配醫(yī)療資源,但在建設中面臨一些難題包括:①優(yōu)質醫(yī)療資源分配不均;②社區(qū)首診制剛性不足;③體制機制的約束(如不同級別醫(yī)院就診報銷不同);④機構功能定位不清[11]。因此積極引導并提高老年腫瘤患者對衛(wèi)生服務醫(yī)療機構的合理使用意義重大,不僅可減輕患者經濟負擔,還可改善大醫(yī)院的“戰(zhàn)時狀態(tài)”。