詹美俊， 余焱， 王琦， 尚躍， 丁登峰

深圳市人民醫(yī)院、暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科(廣東深圳 518020)

困難氣道是造成氣管插管失敗的主要原因，據(jù)報(bào)道，30%的麻醉死亡病例與困難氣道有關(guān)[1]。Glidescope視頻喉鏡(Glidescope video laryngoscope，GVL)是一種帶60°成角鏡片的間接視頻喉鏡，與普通Macintosh喉鏡相比，它可以減少氣管插管失敗的次數(shù)，改善聲門暴露程度，并減少咽喉部組織損傷，已被廣泛用于困難氣道的氣管插管[2]，但使用GVL插管時(shí)，有時(shí)因角度問(wèn)題，可能出現(xiàn)聲門暴露清晰但氣管導(dǎo)管難以置入聲門的情況，導(dǎo)致插管失敗[3]。因此，如何優(yōu)化GVL的使用是研究困難氣道的一個(gè)方向[4]，目前，研究大多集中在GVL的臨床應(yīng)用和設(shè)備的改進(jìn)方面，但與其他插管方式聯(lián)合的研究少見(jiàn)。本研究擬觀察明視插管軟鏡(video intubation scope，VIS)聯(lián)合GVL用于困難氣道患者氣管插管的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月至2018年5月期間預(yù)期困難氣道的擇期手術(shù)患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，符合一個(gè)或多個(gè)預(yù)期困難氣道的標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)Mallampti分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；(2)張口度<3 cm；(3)甲頦間距<6 cm；(4)頭頸活動(dòng)受限；(5)上門齒明顯前突；(6)頸短粗。排除口咽部有腫物、高血壓、孕婦、年齡<18歲或>65歲的患者，隨機(jī)分為GVL組(G組)和VIS聯(lián)合GVL組(V組)，每組30例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者知情同意。兩組患者性別、年齡、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、ASA分級(jí)、Mallampti分級(jí)、張口度、甲頦間距、頭頸活動(dòng)受限、上門齒明顯前突和頸短粗的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

指標(biāo)G組(n=30)V組(n=30)2/t/Z值P值性別(例)0.7390.390 男2320 女710年齡(歲)48.0±11.651.5±11.2-1.175 0.245身高(cm)165.2±8.1165.0±7.00.1020.919體重(kg)69.5±7.567.2±6.41.2630.212BMI(kg/m2)25.5±2.424.7±2.11.3490.183ASA分級(jí)(例)0.5770.448 Ⅰ級(jí)2725 Ⅱ級(jí)35Mallampti分級(jí)(例)-0.5420.588 Ⅰ級(jí)54 Ⅱ級(jí)98 Ⅲ級(jí)1112 Ⅳ級(jí)56張口度(cm)3.3±0.53.4±0.4-0.721 0.474甲頦間距(cm)6.0±0.76.1±0.5-0.8590.394頭頸活動(dòng)受限[例(%)]1(3.3)0(0.0)1.0170.313上門齒明顯前突[例(%)]2(6.7)3(10.0)0.2180.640頸短粗[例(%)] 6(20.0)8(26.7)0.3730.542

1.2 方法 患者入室后接多功能監(jiān)護(hù)儀，連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、血壓(BP)、心率(HR)和血氧飽和度(SpO2)。誘導(dǎo)前5 min面罩吸氧(氧流量5 L/min)，靜脈依次注射芬太尼3 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，患者意識(shí)消失后面罩輔助通氣，3 min后進(jìn)行氣管插管，男性和女性患者氣管導(dǎo)管內(nèi)徑分別為7.5 mm和7.0 mm。插管前，使用石蠟油對(duì)氣管導(dǎo)管下段進(jìn)行潤(rùn)滑。插管時(shí)，患者去枕平臥，G組使用GVL顯露會(huì)厭和聲門，插入氣管導(dǎo)管。V組將氣管導(dǎo)管套于下段潤(rùn)滑的VIS外，使用GVL顯露會(huì)厭和聲門，在GVL視野上確認(rèn)VIS進(jìn)入聲門附近，然后利用VIS的視野尋找聲門并將VIS置入氣管，最后將氣管導(dǎo)管沿VIS送入氣管，所有操作均由相同的兩名麻醉醫(yī)生合作完成。G組一次插管不成功者改用V組插管方法，V組插管失敗者，改用喉罩輔助通氣，所有患者插管期間備好環(huán)甲膜穿刺套件和氣管切開(kāi)器械。插管期間SpO2低于90%視為低氧血癥，停止插管操作，面罩加壓輔助通氣。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄麻醉前(T0)、插管即刻(T1)、插管后5 min(T2)的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)和HR；(2)記錄喉鏡顯露Cormack-Lehane(C-L)分級(jí)情況[6](Ⅰ級(jí)可見(jiàn)聲門的大部分，Ⅱ級(jí)僅見(jiàn)聲門的后聯(lián)合，Ⅲ級(jí)僅見(jiàn)會(huì)厭，看不見(jiàn)聲門，Ⅳ級(jí)看不見(jiàn)聲門和會(huì)厭)、插管時(shí)間(開(kāi)始插管至插管成功)和一次插管成功率；(3)記錄按壓喉外部、咽喉部出血、低氧血癥的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 插管期間MAP和HR比較 兩組T1時(shí)點(diǎn)MAP和HR高于T0和T2時(shí)點(diǎn)(P<0.05)，T0～T2時(shí)點(diǎn)兩組MAP和HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 插管期間操作情況比較 V組一次插管成功高于G組，按壓喉外部的發(fā)生率低于G組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組C-L分級(jí)、插管時(shí)間、咽喉部出血發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者插管期間均未出現(xiàn)低氧血癥。見(jiàn)表3。

指標(biāo)項(xiàng)目T0T1T2F值P值MAP(mmHg)G組86.3±6.2?98.5±6.985.7±6.3?36.7340.000V組85.4±8.4?100.6±6.184.8±7.4?44.1750.000t值0.488-1.2440.506P值0.6280.2180.615HR(次/min)G組72.7±7.2?91.9±6.972.8±7.3?71.2940.000V組73.5±9.4?93.1±9.571.4±6.4?58.6890.000t值-0.385-0.5920.786P值0.7020.5560.435

*與同組T1比較P<0.05

表3 兩組一般資料比較 例(%)

3 討論

氣管插管是保持患者呼吸道通暢和通氣最有效的方法，而困難氣道的患者氣管插管難度增大，插管時(shí)間延長(zhǎng)甚至插管失敗，導(dǎo)致患者缺氧，插管失敗后反復(fù)多次氣管插管又使口咽部組織和聲門水腫，增加面罩通氣難度，進(jìn)一步加重缺氧，嚴(yán)重者可致患者死亡或永久性腦損傷[7]。因此，對(duì)需要?dú)夤懿骞艿睦щy氣道患者，如何提高插管成功率，減少組織損傷，是臨床麻醉醫(yī)生急需解決的難題。

一直以來(lái)，Macintosh喉鏡直視下氣管插管是氣管插管的主要方法，但Macintosh喉鏡鏡片較厚，角度小，且需直視下尋找聲門，對(duì)MallamptiⅢ～Ⅳ級(jí)、張口度小、頭頸活動(dòng)受限等具有困難氣道危險(xiǎn)因素的患者，Macintosh喉鏡直視下氣管插管操作難度大且失敗率高[8]。隨著科技的進(jìn)步，可視化技術(shù)在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，GVL就是一種新型的視頻喉鏡。與Macintosh喉鏡不同，GVL鏡片前端安裝攝像頭，不用直視下尋找聲門，同時(shí)其鏡片彎曲角度大，更易顯露喉部結(jié)構(gòu)[9]，初學(xué)者在面臨困難氣道時(shí)，使用GVL插管成功率更高[10]。本研究入選的患者具有至少一項(xiàng)困難氣道的危險(xiǎn)因素，但所有患者使用GVL顯露聲門，C-L分級(jí)均在Ⅰ或Ⅱ級(jí)，提示GVL可充分顯露困難氣道患者的聲門，研究顯示，視頻喉鏡可使99%的患者聲門顯露達(dá)到Ⅰ～Ⅱ級(jí)[11]。雖然GVL可有效顯露聲門，提高氣管插管成功率，但其鏡片角度大，氣管插管時(shí)需管芯輔助，而GVL顯露聲門后，氣管導(dǎo)管不能像Macintosh喉鏡一樣直視下置入口咽，需盲探置入，因此可能出現(xiàn)軟腭穿孔、咽部軟組織和扁桃體損傷等管芯所致的并發(fā)癥[12-13]。此外，聲門顯露良好并不能保證氣道插管的成功，氣管導(dǎo)管的彎曲度與喉鏡鏡片角度之間不匹配，可能出現(xiàn)“看得見(jiàn)，插不進(jìn)”的情況，雖然使用一定硬度的管芯彎曲成合適角度可幫助完成氣管插管，但管芯角度較大時(shí)，仍會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管推送受阻的情況[14]。

VIS是一種便攜式電子軟鏡，結(jié)構(gòu)和使用方法與纖維支氣管鏡相似，其操作端連接獨(dú)立的液晶顯示器，操作者和助手可同時(shí)看到插管視野，與纖維支氣管鏡相比，VIS可縮短插管時(shí)間，提高插管成功率[15]。研究發(fā)現(xiàn)，與Macintosh直接喉鏡相比，VIS用于頸椎制動(dòng)患者可更好地顯露聲門，提高插管成功率，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小[16]。本研究氣管插管時(shí)，兩組MAP和HR在插管即刻明顯升高，但兩組間比較無(wú)明顯差別，提示VIS聯(lián)合GVL用于困難氣道的氣管插管，與GVL一樣，僅在插管時(shí)對(duì)MAP和HR產(chǎn)生影響，不會(huì)減輕插管期間的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。此外，本研究?jī)山M插管時(shí)間也無(wú)明顯差別，這可能與研究對(duì)象的選擇和插管方式的不同有關(guān)。本研究插管前所有患者均吸氧去氮5 min，無(wú)通氣期安全時(shí)限明顯延長(zhǎng)，短時(shí)間的缺氧并不會(huì)引起低氧血癥[17]，因而插管時(shí)間的縮短并不具有實(shí)際臨床意義，臨床麻醉醫(yī)生更關(guān)注一次插管成功率，因?yàn)榉磸?fù)多次的插管可能增加插管難度，甚至出現(xiàn)面罩通氣困難，增加低氧血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，G組有5例患者出現(xiàn)導(dǎo)管置入困難，改用VIS聯(lián)合GVL后順利完成氣管插管，所有患者均未出現(xiàn)低氧血癥。VIS聯(lián)合GVL的方法用于困難氣道患者氣管插管，VIS可以迅速找到并進(jìn)入聲門，所有患者均一次性插管成功，一次插管成功率高于GVL組，而且插管時(shí)GVL按壓喉外部的發(fā)生率高于VIS聯(lián)合GVL組，提示VIS聯(lián)合GVL可有效彌補(bǔ)單獨(dú)使用GVL時(shí)氣管導(dǎo)管難以置入聲門的缺點(diǎn)，提高一次插管成功率。究其原因，是因?yàn)樵诓骞苓^(guò)程中，VIS可起到引導(dǎo)探條的作用，研究顯示，使用GVL氣管插管，輔助引導(dǎo)探條比普通的管芯更能有效地引導(dǎo)氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管[3]?？梢暬夹g(shù)使VIS可以避開(kāi)口咽部組織的遮擋，順利到達(dá)聲門，理論上減少盲探所致的損傷，但本研究結(jié)果顯示，VIS聯(lián)合GVL咽喉部出血發(fā)生率雖低于GVL組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，一方面可能與樣本量過(guò)少有關(guān)，另一方面，負(fù)責(zé)插管操作的麻醉醫(yī)生工作多年，也降低了GVL插管所致的咽喉部損傷，因此VIS聯(lián)合GVL是否能減少咽喉部的損傷，尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，VIS聯(lián)合GVL用于困難氣道患者經(jīng)口氣管插管，可提高一次插管成功率，不增加插管并發(fā)癥。