徐軍，胡忠波，高陽，陳正，李澤福，李勐，李建民

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濱州256603)

面肌痙攣是指一側(cè)面部肌肉反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性、節(jié)律性抽搐痙攣，其發(fā)病率為11/100萬[1]。目前面肌痙攣病因不明，但多數(shù)學(xué)者認為面神經(jīng)根部受到微血管壓迫是面肌痙攣的主要原因[2]。微血管減壓(MVD)術(shù)具有治愈率高、安全性好的特點，現(xiàn)已成為治療面肌痙攣的首選方法[3～6]。但是，由于面肌痙攣責(zé)任血管的種類、數(shù)量及其所壓迫神經(jīng)部位的不同，神經(jīng)外科醫(yī)師尋找責(zé)任血管難度增大。3D打印技術(shù)可根據(jù)患者疾病的自身特點和臨床醫(yī)師的要求，精準并快速地打印出面肌痙攣的局部病灶模型，術(shù)前明確解剖關(guān)系，真正實現(xiàn)個體化的精準治療。目前國內(nèi)外尚無利用3D打印技術(shù)指導(dǎo)MVD術(shù)的相關(guān)報道，我們運用Mimics17.0 軟件將患者影像資料重建出三維影像，然后設(shè)計并制作帶有病灶位置標記的個體化3D打印導(dǎo)板，用于指導(dǎo)MVD術(shù)，取得較好效果，術(shù)后并發(fā)癥減少?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2015年1月～2017年1月收治的面肌痙攣患者32例，男12例、女20例，年齡39～74歲、平均年齡52歲，病程5個月～20年，左側(cè)18例、右側(cè)14例。納入標準:臨床診斷為特發(fā)性偏側(cè)面肌痙攣，患者自愿參與調(diào)查并簽署知情同意書。 排除標準:①繼發(fā)性偏側(cè)面肌痙攣；腦橋小腦腳腫瘤或手術(shù)、面神經(jīng)炎、面神經(jīng)損傷等；②其他原因的面部不自主運動，各種原因的面癱后聯(lián)合運動、抽動癥、面部纖維顫搐及癲癇局灶性運動發(fā)作；③認知障礙、 精神疾病無法配合者。將患者隨機分為對照組和3D打印組，各16例?；颊呔鶠榈湫桶l(fā)作患者(眼輪匝肌→口輪匝肌、面部表情肌)，術(shù)前均有口服卡馬西平等藥物、局部封閉、局部理療等治療史，均療效不佳或無效。

1.2 MVD過程中3D打印技術(shù)的應(yīng)用 患者術(shù)前均通過三維時間飛躍(3D-TOF)序列技術(shù)經(jīng)磁共振成像(MRI)對腦血管情況進行檢查。3D打印組先進行面肌痙攣責(zé)任血管與面神經(jīng)的病變區(qū)域3D打印(圖1),然后接受MVD術(shù)。術(shù)中患者均全麻,并氣管插管，采用乙狀竇后入路，頭部前屈下垂15°，向健側(cè)旋轉(zhuǎn)10°，切口長約5 cm，做一直徑約2.5 cm的骨孔，外側(cè)平行乙狀竇，“ ⊥ ”形打開硬膜，充分釋放腦脊液至小腦自然塌陷，辨認后組顱神經(jīng)，向上顯露第四腦室側(cè)隱窩脈絡(luò)叢，抬起小腦絨球，可見面聽神經(jīng)及腦干，按照術(shù)前3D打印模型于面神經(jīng)REZ區(qū)尋找和辨識責(zé)任血管，銳性分離責(zé)任血管蛛網(wǎng)膜，使其完全游離，并用Teflon墊開以達到減壓的目的，嚴密縫合硬膜，關(guān)閉切口。對照組術(shù)前及術(shù)中只參考影像學(xué)檢查接受MVD術(shù)，其余步驟同3D打印組。

1.3 術(shù)后療效評估及隨訪 療效判斷參照文獻[7]:Ⅰ型:即刻治愈，術(shù)后痙攣癥狀立即消失；Ⅱ型:延遲治愈，痙攣大部分緩解，殘余不同程度抽搐癥狀在3個月后完全消失，或者術(shù)后痙攣立即停止，但3 d后復(fù)發(fā)，3個月后癥狀消失；Ⅲ型:手術(shù)失敗，癥狀持續(xù)半年不緩解。以上Ⅰ、Ⅱ型被認為治療有效。術(shù)后對兩組進行跟蹤隨訪6個月～2年，觀察術(shù)后療效及有無并發(fā)癥(包括面癱、聽力障礙、腦脊液漏等[8])出現(xiàn)。

注：A:面肌痙攣患者責(zé)任血管的MR圖像;B:責(zé)任血管的三維重建模型;C:責(zé)任血管的3D打印實體模型 ;D:責(zé)任血管的術(shù)中所見。

圖1 計算機輔助3D打印責(zé)任血管及其術(shù)中形態(tài)

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后療效 3D打印組術(shù)后Ⅰ型11例、Ⅱ型4例、Ⅲ型1例、總治愈15例(94%)，對照組術(shù)后Ⅰ型10例、Ⅱ型4例、Ⅲ型4例、總治愈14例(88%)，兩組總治愈率比較，P>0.05。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 3D打印組術(shù)后出現(xiàn)面癱1例，并發(fā)癥發(fā)生率6%；對照組術(shù)后出現(xiàn)面癱7例，并發(fā)癥發(fā)生率43.8%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，P<0.05。

3 討論

面肌痙攣是主要以第七對顱神經(jīng)受到某些因素影響后其支配的肌肉出現(xiàn)非自主的節(jié)律性抽搐為特點的一種常見顱神經(jīng)疾病。雖然面肌痙攣不會影響患者的壽命，但是其病程通常較長，并且難以治愈，長期反復(fù)發(fā)作的面肌痙攣不僅對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響，也會導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列的心理問題[9]。

面肌痙攣的病因復(fù)雜。目前研究[10,11]發(fā)現(xiàn)，面神經(jīng)周圍責(zé)任血管壓迫是導(dǎo)致面肌痙攣最重要的原因。MVD的作用機制即建立在神經(jīng)血管壓迫學(xué)說基礎(chǔ)上，通過消除顱內(nèi)動脈對面神經(jīng)的壓迫，達到治療效果。但是,由于后顱窩血管行程變異度高，責(zé)任血管差異很大,導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥比較多。

3D打印技術(shù)是當今最熱門的生物醫(yī)學(xué)研究方向之一，它通過3D打印機按照事先設(shè)計好的3D數(shù)字模型，利用某些可粘合材料，例如金屬粉末、塑料等等，打印出人們所需要的實物。與傳統(tǒng)制造業(yè)相比，3D打印技術(shù)具有“精準、快捷、個性”等優(yōu)點，其逐漸被廣泛應(yīng)用于醫(yī)用模型教學(xué)、手術(shù)輔助器械、人工骨骼和支架等醫(yī)學(xué)領(lǐng)域方面。Xie等[12]基于Navarro眼球模型的光學(xué)參數(shù)，應(yīng)用3D技術(shù)制造出眼球模型，經(jīng)測試，它可以實現(xiàn)在不同觀察條件下對眼底可視區(qū)廣度的測量，滿足眼底的觀察與研究的需要。黃敏強等[13]利用3D打印技術(shù)打印出的外固定架用于嚴重脛腓骨折的患者，術(shù)后骨折端對位對線良好、下肢恢復(fù)等長，而且該外固定架固定牢靠、安裝簡便。相建等[14]研究發(fā)現(xiàn)，成功構(gòu)建符合患者個體特征的三維圖像、通過3D打印機將模型打印出來用于手術(shù)，可提高外傷性腦內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺準確性，降低手術(shù)難度。徐超等[15]采用3D打印輔助精準塑形微導(dǎo)管，可在顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)中順利到達擬栓塞動脈瘤責(zé)任血管處，且保持穩(wěn)定，有利于手術(shù)順利進行，減少微導(dǎo)管操作相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，3D打印組治愈率與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但其并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。說明利用數(shù)字化設(shè)計和3D打印技術(shù)研制個體化模型，可在術(shù)前進一步明確導(dǎo)致面肌痙攣病灶的局部解剖關(guān)系，實現(xiàn)個體術(shù)前疾病的準確評估。此可指導(dǎo)術(shù)者在術(shù)中快速準確地找到責(zé)任血管，既減少了術(shù)中尋找責(zé)任血管造成的不必要損傷，又縮短了術(shù)中尋找壓迫神經(jīng)的責(zé)任血管時間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及縮短手術(shù)時間，從而達到提高手術(shù)效率、降低手術(shù)難度的目的。

綜上所述，MVD術(shù)中3D打印技術(shù)可有效進行病變血管定位，提高手術(shù)準確性，減少毗鄰組織損傷。3D打印技術(shù)可常規(guī)應(yīng)用于MVD術(shù)中治療面肌痙攣以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。